Kardiochirurgija: sėkmės ir rizikos sūpuoklėse

Chirurgija – „rankų darbas“. Ko dar, be šio virtuoziškumo, reikia mūsų dienų kardiochirurgams?
Buvo laikas, kai manyta, jog širdis – neliečiamas organas. Garsus vokiečių chirurgas T.Bilrotas 19-ame amžiuje sakė: „Tas, kuris palies širdį, nevertas savo kolegų pagarbos.“ Tačiau, sukūrus dirbtinės kraujotakos aparatą, gerokai stumtelta ir kardiologija, ir kardiochirurgija.
Svarbiausia, kad tapo įmanoma operuoti plakančią širdį – pradėtos atvirosios širdies operacijos. Lietuvoje pirmąją tokią prieš 51-erius metus atliko prof. J.Brėdikis. Manau, kad mes, dabartinės kartos kardiochirurgai, esame laimingi; juk gyvename tarsi milžinams ant pečių. Turiu omenyje mūsų pradininkų kardiochirurgų ir kardiologų nueitą kelią bei patirtį. Pirmąją širdies transplantaciją Keiptaune atliko K.Bernardas 1967 m. Jo pacientas buvo kilęs iš Lietuvos, kaunietis. Ligonis atbudo po operacijos, širdis dirbo, bet po kelių dienų, išsivysčius plaučių uždegimui, jis mirė. Tuo metu apie imunologiją neišmanyta, o kaip sutramdyti natūralią apsaugą arba autoimuniją, kai organizmas gamina savus baltymus tam, kad atmestų svetimus, sintetinamus svetimo organo, nemokėta. Šiuo metu yra žinomi medikamentų deriniai, kuriais šie procesai sėkmingai valdomi.
Kiekvienam operuojamam ligoniui turiu atsakyti į tą patį klausimą: „Kaip jausiuos, kaip bus po operacijos?“ Niekad nesakau, kad sėkmė lygi 100 proc., ir nesakau, jog sėkmės tikimybė maža. Tačiau neslepiu, kad ir operuojant, ir po to gali būti visko. Galima netikėta organizmo reakcija, gali būti nuo gydytojų nepriklausomų aplinkybių. Mūsų klinikoje bendro mirštamumo po kardiochirurginių operacijų per 30 dienų statistika – 4 proc. Jeigu šį skaičių pateikiu paskaitoje, peržvelgęs auditoriją pasakau, kiek klausytojų eilių būtų tuščios... Priduriu, kad bendras mirštamumas po tokių pat operacijų Europos klinikose gali siekti 11–12 proc. Po sudėtingiausių aortos operacijų išgyvena trys pacientai iš dešimties. Tačiau yra daug kasdieninių – chirurgams! – širdies operacijų ar procedūrų, tokių kaip širdies kraujagyslių šuntavimas ir kt., kurios dabar mažai rizikingos, o gyvenimo kokybę pagerina stipriai.
Kokie širdies operacijų vaikams ypatumai?
Nors širdis ta pati, vaikų ir suaugusiųjų operacijos yra skirtingos, kitokie instrumentai, priemonės. Į mažą širdelę neįdėsi, pavyzdžiui, suaugusiajam skirto vožtuvo. Kadangi vaikas auga, po kurio laiko tenka operuoti kartotinai. Visa tai chirurgai turi įvertinti. Vaikams reikalingos ir ypatingos anesteziologijos-reanimatologijos sąlygos, patyrę specialistai. Operacinės įrengimas kainuoja apie tris mln. litų. Kad vaikų kardiochirurgo praktika būtų pakankama, jis per metus turėtų atlikti apie 150 operacijų. Lietuvoje kasmet atliekama apie 100–120 širdies ydų koregavimo operacijų vaikams, iš kurių apie 80 proc. – Vilniuje, Santariškių klinikose, kur koncentruota visa reikiama pagalba mažiesiems. Mes Kaune atliekame, nors ir nedidelį skaičių, operacijas neišnešiotiems kūdikiams, sveriantiems iki vieno kilogramo (kad įsivaizduotumėte: 600 g kūdikis telpa ant suaugusio žmogaus delno).
Kada labiausiai jaučiate akistatą su medicinos etika, kada sunkiausia kaip gydytojui?
Daug sudėtingų momentų. Tai mažiau susiję su pačia operacija, nes turbūt jau nėra tokių, kurių nebūčiau įsisavinęs ar nepasiekęs reikiamo lygio. Sudėtingiausias momentas – kai ligonis prarandamas, nesvarbu, ar operacijos metu, ar vėliau. Manoma, jog per ilgametę praktiką chirurgai prie netekčių pripranta ir nebeišgyvena. Aš galiu pasakyti, kad yra priešingai: kuo toliau, tuo sunkiau. Prieš sudėtingas operacijas ateina net praradimo jausmo prognozavimas. Nerimas, slegiantis žinojimas aplanko ne operacijos dieną, ne pradėjus operuoti, o prieš dieną ar dvi. Šios neigiamos emocijos labai stiprios, o jas išgyventi yra sudėtingiausia ir sunkiausia. O operacija... Jei jos ėmeisi, turi atlikti. Žinoma, būna netikėtumų, bet juk ir esi tam, kad valdytum situaciją.
Ligoninė nėra vieta, kur visi pagydomi. Paduvos universiteto (Italija) senoje auditorijoje, kur studentai mokydavosi anatomijos ir kitų disciplinų atlikdami skrodimus, parašyta: „Mirusieji moko gyvuosius.“ Lietuvos ligoninėse dar neseniai irgi buvo praktika atlikti daug skrodimų, nes tiksli mirties priežastis yra vienas iš ligų pažinimo ir gydytojo tobulėjimo būdų. Dabar tokių galimybių beveik nėra, ir kardiochirurgas, atlikęs naują sudėtingą operaciją, iš tiesų nežino, dėl ko neteko ligonio. O juk rytoj jis vėl turi operuoti.

Kaip atrodo išvakarės dienos, kurią visuomenei pranešama žinia, kad Kauno ar Vilniaus klinikose persodinta dar viena širdis ar širdies-plaučių kompleksas?
Paprastai vyksmas prasideda naktį, jau po darbo dienos: 5-6 žmonių komanda su tiek pat instrumentų lagaminėlių vykstame į kitame Lietuvos krašte esančią ligoninę, iš kurios gauta žinia apie donorą. Apie kelią ir vairuotojų kultūrą, t.y. antikultūrą, nors klinikos autobusiukas ir su mirksinčiais švyturėliais, galima pasakoti atskiras istorijas. Po tokios kelionės – kuri yra ištisas stresas – tiesiai į operacinę. Mūsų šalies įstatymas, reglamentuojantis organų donorystę, nėra palankus ligoniams ir pristabdo organų transplantavimo operacijas. Daugumoje Europos šalių, taip pat ir, pavyzdžiui, Čekijoje, priimtas įstatymas, kurio esmė – jeigu žmogus buvo pareiškęs, jog nesutinka, kad po jo žūties organai būtų panaudoti kitam žmogui, jie ir neliečiami. Kitu atveju laikoma, kad asmuo pritaria organų donorystei. Mūsų šalyje – atvirkščiai: reikia būti raštu pareiškusiam valią, kad sutinki būti donoru, arba sprendžia artimieji. O šie dažniausiai nėra linkę „spręsti“. Buvo atvejis, kai už žuvusiojo autoįvykyje širdį artimieji paprašė iš medikų 150 tūkst. litų...
Gyvendami mes daug ką gauname iš visuomenės: žinias, švietimą, sveikatos priežiūrą ir t.t. Tad, kai konstatuota galvos smegenų žūtis, ar negalėtų sveiki organai, įstatymo nustatyta tvarka, būti skiriami visuomenei, ir taip gelbstimos gyvybės tų, kurie gyvens, dirbs, augins jaunąją kartą? Tikiu, kad ateityje pasakojimų apie žmones, laukiančius širdies, inkstų, ragenos ir t.t., baigtis bus daug optimistiškesnė nei yra šiandien.
Kokios organų transplantacijos galimybės?
Donorinių organų stinga ir kitose šalyse. Anksčiau per metus pasaulyje būdavo atliekama apie 4–5 tūkst. širdies transplantacijų, o pastaraisiais metais – 3,5 tūkst. 45 proc. jų – Šiaurės Amerikoje ir Kanadoje, 45 proc. – Europoje.
Didžiuojuosi patirtimi, įgyta Londono Karališkoje Bromptono, Harefield ligoninės Širdies chirurgijos klinikoje asistuojant pasaulinio garso serui profesoriui Magdi Jakubui (Magdi Yacoub). Būdamas egiptietis jis pelnė sero titulą už svarbius pasiekimus kardiochirurgijos ir transplantologijos srityje. Suteikti itin garbingą titulą gilias tradicijas turinčioje šalyje kitos rasės atstovui yra labai didelio įvertinimo ženklas. Per vienerius stažuotės metus man teko dalyvauti 36 transplantacijos operacijose – tai buvo dalis didžiulės kardiochirurginės programos, kurioje ir dirbtinės širdies panaudojimas, ir vadinamosios „domino“ operacijos. Viena tokių – operuojamas vaikas, o greta ant kito operacinio stalo guli tėvas. Iš jo paimamas vienas plautis, o iš kitapus gulinčios vaiko motinos – kitas. Dėl organizmo autoimuninių savybių kuo daugiau organų persodinama tam pačiam ligoniui, tuo geriau jie prigyja. Tuo remiantis atliktos ir operacijos, kai dėl sunkios plaučių ligos ligoniui persodintas ne tik šis organas, bet ir donoro širdis, t.y. kompleksas, o to ligonio sveika širdis įsodinama kitam. Dr. M.Jakubas sukūrė drąsiausias, netikėčiausiais ir įžūliausias šiuolaikines organų transplantacijos metodikas.
Kokiomis organų donorystės alternatyvomis jau naudojamasi ir kokios jos galimos ateityje?
Dirbtiniai organai, biologiniai organai, taip pat netolima medicinos praktikos ateitis – laboratorijoje išauginti audiniai. Šiuo metu širdies chirurgijoje plačiai naudojami biologiniai audiniai. Tai ir kraujagyslės, širdies vožtuvai (jie dar vadinami homograftais). Mūsų klinikoje pirmoji širdies mitralinio vožtuvo homografto implantavimo operacija atlikta 2002 m. Pacientai galbūt nė neįtaria, koks ilgas ir sudėtingas tokių vožtuvų kelias. „Biologinis“ reiškia paimtas iš kito gyvo organizmo ir, atitinkamai paruošus, pritaikytas žmogui. Širdies vožtuvai yra tiesiog pasiuvami iš jaučio ar arklio sprando kraujagyslių vožtuvų, taip pat gali būti panaudojami kiaulių širdies vožtuvai. Tokia pramonė išvystyta Brazilijoje, Korėjoje, Kanadoje, Airijoje, JAV, kur yra ir didelės šiam tikslui skirtos fermos. Gyvuliai auginami iki atitinkamo dydžio, nes ir vožtuvai reikalingi įvairių dydžių. Siuvėjos šiam darbui rengiamos net trejus metus, o jų darbas – labai kruopštus, įtemptas – netrunka nė dešimtmečio. Kiekvieną gaminį patikrina dar dvi darbuotojos. Po to dezinfekuojama antibiotikais ir kitaip paruošiama iki reikiamos kokybės. Vidutinė vieno tokio sertifikuoto vožtuvo kaina – 1100 eurų. Ar galėtume pasigaminti jų žemės ūkio krašte Lietuvoje? Nemanau.
Technologinis procesas yra sudėtingas.
Tiek biologinis vožtuvas, tiek sintetinis turi būti pritaikytas individualiai. Biologinis vožtuvas, kaip parodė praktika, netinka jauniems pacientams, tačiau 65-mečiams jis gali tarnauti iki gyvenimo pabaigos. Jaunų žmonių organizmo reakcija yra stipresnė, ir biologinis vožtuvas dėl tam tikrų kalcio apykaitos ląstelėse ypatumų apkalkėja (taip pat gali įplyšti); tai vidutiniškai įvyksta per aštuonerius metus. O, atlikus tokią operaciją vyresniame amžiuje, kalcio sankaupų susidarymo procesai daug lėtesni. Kiekvienu atveju turime įvertinti, ko daugiau tikėtis: naudos ar rizikos.
Deja, ir persodinta širdis gali toliau sirgti. Tada tenka atlikti kartotinę transplantaciją. Arba nuleisti rankas – šito labai nesinori.