Pirminės arterinės hipertenzijos profilaktika

Nepaisant mokslo pasiekimų, vis daugiau žmonių pasaulyje serga arterine hipertenzija bei kitomis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Atlikti tyrimai įrodė neginčijamą ryšį tarp padidėjusio kraujo spaudimo ir rizikos susirgti išemine širdies liga, širdies nepakankamumu, insultu, terminaliniu inkstų nepakankamumu. Įvairiose šalyse hipertenzija yra paplitusi nevienodai. Lietuvoje, palyginti su kitomis Europos šalimis, jos paplitimas yra vienas didžiausių. ¾ Lietuvos gyventojų yra padidėjęs kraujospūdis. 35-64 m. amžiaus grupėje AH serga 59,1 proc. vyrų ir 50,9 proc. moterų. Prevencinis darbas šioje srityje yra aiškiai nepakankamas. Arterinio kraujospūdžio mažinimas įvairiais vaistais yra tik viena hipertenzijos profilaktikos grandis.
Pirminės arterinės hipertenzijos etiologija nėra žinoma, tačiau manoma, kad liga pasireiškia dėl genetinių veiksnių ir daugybės nepalankių aplinkos faktorių sąveikos, pažeidžiant įvairias arterinio kraujospūdžio autoreguliacijos grandis.
Yra nustatyti genai, turintys įtakos kraujospūdžio reguliavimui. Y chromosoma taip pat yra glaudžiai susijusi su hipertenzija. Teigiama šeiminė anamnezė (kai tėvams, seserims ar broliams buvo padidėjęs kraujospūdis ar mirė 40-50 metų amžiaus nuo širdies ir kraujagyslių ligų) yra hipertenzijos rizikos faktorius. Šia liga keletą kartų dažniau serga žmonės, kurių tėvų kraujospūdis taip pat buvo padidėjęs, nei tie, kurių tėvai buvo sveiki. Manoma, kad sergantieji hipertenzija yra paveldėję tėvų kraujagyslių membranų genetinius defektus, trikdančius kraujospūdžio reguliavimą [1].
Nepalankūs veiksniai vaisiaus raidos periodu gali turėti įtakos širdies ir kraujagyslių ligų, taip pat ir hipertenzijos atsiradimui. Didelę reikšmę arterinės hipertenzijos išsivystymui turi gyvensena. Mažas fizinis krūvis ir netinkama gyvensena padidina hipertenzijos riziką 20-50 proc. Fiziniams pratimams reikėtų skirti nors 30 min. kiekvieną dieną (tai gali būti, pvz., spartus vaikščiojimas, važinėjimas dviračiu, plaukimas) [1]. Sportuojant gerėja savijauta, mažėja svoris, stiprinama širdis.
Geriant dažnai ir daug alkoholio organizme padaugėja vazopresinių aminų, slopinama bradikininų ir nitrooksido sintezė – padidėja kraujospūdis. Alkoholis yra savarankiškas hipertenzijos rizikos faktorius, nesusijęs su amžiumi, lytimi, nutukimu ar kitais veiksniais.
Amžius (vyresni žmonės arterine hipertenzija serga dažniau), lytis (dažniau serga jaunesni vyrai ir klimakterinio amžiaus moterys), rasė (juodaodžiai hipertenzija serga dažniau nei baltaodžiai) taip pat yra laikomi arterinės hipertenzijos rizikos veiksniais, kurių, deja, mes negalime koreguoti.
Antsvorio ir svorio mažinimo įtaka kraujospūdžiui buvo ištirti daugelio epidemiologinių klinikinių tyrimų metu. Įrodyta, kad per didelė kūno masė yra nepriklausomas rizikos faktorius hipertenzijai atsirasti. Žmonės, kurių kūno masė 20 proc. didesnė už normalią, 8-10 kartų dažniau serga šia liga nei tie, kurių masė normali. Kiekvienas 10 kg antsvoris 3/2 mm Hg padidina arterinį kraujo spaudimą (AKS). Įrodyta, kad netekus nereikalingų kilogramų, sumažėja ir kraujospūdis. Hipertenzijos prevencijos tyrimo (Hypertension Prevention Trial) metu pastebėta, kad 3 metų laikotarpiu sumažinus kūno masę 4 proc., sistolinis kraujo spaudimas (SKS) sumažėjo 2,4 mm Hg ir diastolinis kraujo spaudimas (DKS) – 1,8 mm Hg. TOHP-1 tyrimo (Trials of Hypertension Prevention, phase 1) duomenimis, 18 mėnesių laikotarpiu vidutiniškai netekus 3,9 kg, SKS sumažėjo 2,9 mm Hg (p<0,01) , o DKS – 2,3 mm Hg (p<0,01) 35-54 metų amžiaus vyrų ir moterų grupėje, kurių diastolinis kraujospūdis buvo aukštas normalus. Kūno masės netekimas 51 proc. sumažino hipertenzijos atsiradimo tikimybę. Sumažinus kūno masę, 21 proc. (p=0,02) sumažėjo arterinės hipertenzijos atvejų (36 mėnesių stebėjimo laikotarpiu, atliekant TOPH-2 (Trials of Hypertensio Prevention, phase 2) tyrimą). Šie duomenys leidžia teigti, kad kūno masės mažinimas yra svarbus taikant pirminę arterinės hipertenzijos profilaktiką [3]. Pacientui reikia paaiškinti, kad atsikračius papildomų kilogramų, ne tik sumažės kraujospūdis, bet ir pagerės širdies darbas, sumažės kraujagyslių rezistencija, Na+ susilaikymas organizme, cirkuliuojančio skysčio kiekis, sumažės insulino, aldosterono, katecholaminų aktyvumas [1]. Dažniausiai hipertonikų nutukimas yra alimentinis, todėl labai svarbu parinkti tinkamą dietą.

Epidemiologinių ir klinikinių tyrimų su atsitiktiniu būdu atrinktais pacientais metu pastebėta, kad yra ryšys tarp suvartojamo druskos kiekio ir AKS. INTERSALT tyrimo (tirta apie 10 000 25-55 metų vyrų ir moterų) metu nustatyta, kad sumažinus natrio suvartojimą per parą iki 100 mmol/L ir mažiau, SKS sumažėjo 7 mm Hg [1]. Druskos ribojimas daro įtaką ne tik sergančiųjų hipertenzija AKS, bet ir normaliam kraujospūdžiui. Midgley ir jo kolegos atliko 28 tyrimus. Juose dalyvavo žmonės, kurių AKS normalus (n=2374). Apribojus druskos vartojimą, jų SKS sumažėjo 1,6 mm Hg ir DKS – 0,5 mm Hg, palyginti su kontroline grupe. Cutler ir jo kolegų gauti rezultatai buvo panašūs. Jie išanalizavo 12 tyrimų (n=1689) ir gavo šiuos rezultatus: SKS sumažėjo 1,9 mm Hg, DKS – 1,1 mm Hg, palyginti tiriamąją ir kontrolinę grupes. Šių tyrimų trūkumas yra tas, kad jie truko trumpą laiko tarpą [3]. Iki šiol nėra vieningos nuomonės apie druskos vartojimo ribojimo įtaką AKS, nes tyrimų rezultatai dažnai nėra statistiškai patikimi.
 

TOPH-1 tyrimas [3]

Tai tarptautinis, daugiacentris, klinikinis tyrimas su atsitiktiniu būdu atrinktais pacientais, kurio tikslas buvo ištirti trumpalaikio gyvenimo įpročių koregavimo (svorio, valgomosios druskos suvartojimo ir streso mažinimo) bei 4 maisto papildų (kalcio, magnio, žuvų taukų ir kalio) įtaką mažinant kraujo spaudimą pacientams, kurių diastolinis kraujo spaudimas buvo ties viršutine normalaus AKS riba (80-89 mm Hg). 289 dalyviai buvo suskirstyti į grupes: 60 svorį mažinančių žmonių grupė, 66 ribojo druskos kiekį maiste, 82 žmonės priklausė svorio mažinimo ir/arba druskos kiekį ribojančių kontrolinei grupei (iš jų 49 – tik svorio mažinimo kontrolinei grupei) ir 81 dalyvavo maisto papildų vartojimo ir jų kontrolinėje grupėje. Pagrindiniai atrankos tyrime kriterijai buvo amžius (30-54 metai), vidutinis DKS nuo 80 iki 89 mm Hg bei SKS <160 mm Hg. Prieš atsitiktinai paskirstant tyrimo dalyvius į grupes, jie pagal kūno masės indeksą (KMI) buvo sugrupuoti į dvi grupes: didelės kūno masės (vyrų KMI – 26,1-36,1 ir moterų 24,3-36,1) bei mažos kūno masės (KMI<26,1 vyrų ir <24,3 moterų). Tyrimas truko 18 mėnesių. Vidutiniškai po 7 metų buvo ištirta 181 (87 proc.) tyrimo dalyvis arterinės hipertenzijos pasireiškimo dažnumui nustatyti.
 

Rezultatai

Per 18 aktyvaus masės ir druskos kiekio suvartojimo mažinimo mėnesių kūno masė sumažėjo 2,4 kg kūno masės mažinimo (KMM) grupėje; galutinis masės skirtumas tarp KMM ir kontrolinės grupių buvo 3,5 kg (p<0,001). SKS sumažėjo 6,9 mm Hg KMM grupėje ir 1,2 mm Hg kontrolinėje grupėje. Galutinai kraujospūdis dėl kūno masės sumažėjimo buvo mažesnis 5,7 mm Hg (p<0,001). DKS sumažėjo 8,6 mm Hg tiriamųjų grupėje ir 5,5 mm Hg kontrolinėje grupėje, t.y. galutinis DKS sumažėjimas dėl masės sumažėjimo buvo 3,2 mm Hg (p=0,005).
Na+ išskyrimas su paros šlapimu sumažėjo 53,5 mmol/24 val. tiriamųjų grupėje ir 20,2 mmol/24 val. kontrolinėje grupėje. Galutinai sumažėjo 33,3 mmol/24 val. Atsakomasis SKS sumažėjimas buvo 5,7 mm Hg tiriamųjų grupėje ir 2,4 mm Hg kontrolinėje grupėje, t.y. 3,3 mm Hg (p=0,01). DKS sumažėjo atitinkamai 7,2 mm Hg, 5,6 mm Hg ir 1,7 mm Hg (p=0,08) (2 lentelė).
Bendras hipertenzijos atsiradimo dažnumas 18 mėnesių laikotarpiu buvo 1,67 proc. KMM grupėje ir 8,16 proc. kontrolinėje grupėje (p atitinkamai 2,6 ir 0,11).
Druskos kiekio ribojimo grupėje hipertenzijos dažnumas buvo 6,06 proc. ir kontrolinėje grupėje 9,76 proc. (p atitinkamai 0,67 ir 0,41).
Druskos ribojimo rezultatai nėra statistiškai patikimi.
 

Rezultatai praėjus vidutiniškai 7 metams po tyrimo

Po 6-8 metų vidutinis tirtų pacientų amžius buvo 43 metai; 57 proc. buvo vyrai; 58 proc. buvo baltaodžiai; 46 proc. turėjo aukštąjį išsilavinimą. Vidutinis arterinis kraujospūdis buvo 122/84 mm Hg, vidutinė kūno masė – 81 kg, vidutinis Na+ kiekis paros šlapime – 153 mmol/24 val. 18 proc. tiriamųjų rūkė, 39 proc. vartojo alkoholį (1 taurė alkoholinio gėrimo per savaitę), 62 proc. 1 kartą per savaitę atliko fizinius pratimus (sukėlusius prakaitavimą). Tiek svorio mažinimo, tiek druskos ribojimo grupėse nebuvo ryškių skirtumo tarp pagrindinių žymenų (p>0,05).
Kūno masės pokyčiai po 7 metų KMM ir kontrolinėje grupėje buvo panašūs (atitinkamai 4,9 kg ir 4,7 kg). Palyginti su pradiniu, SKS padidėjo 2,0 ir 3,7 mm Hg tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse. Galutinis SKS pokytis buvo -1,8 mm Hg KMM grupėje, palyginti su kontroline (p=0,52). DBS atitinkamai sumažėjo 6,5 mm Hg ir 5,2 mm Hg. Galutinis lyginamasis sumažėjimas buvo -1,3 mm Hg (p=0,42). Suminis kraujospūdį mažinančių vaistų vartojimas buvo 13,2 proc. KMM grupėje ir 28,6 proc. kontrolinėje grupėje (p=0,06).
Ryškaus natrio išskyrimo su paros šlapimu skirtumo tarp tiriamosios (10,8 mmol/24 val.) ir kontrolinės (0,3 mmol/24 val.) grupių pastebėta nebuvo. Atsakomasis SKS pokytis buvo -1,6 mm Hg Na+SM grupėje ir +2,2 mm Hg kontrolinėje grupėje, galutinis pokytis buvo 3,8 mm Hg (p=0,08). DKS sumažėjo 7,5 mm Hg ir 5,3 mm Hg atitinkamose grupėse, galutinis pokytis buvo -2,3 mm Hg (p=0,097). Suminis kraujospūdį mažinančių vaistų vartojimas buvo: 19,0 proc. Na+SM grupėje ir 24,3 proc. kontrolinėje grupėje (p=0,47) (3 lentelė).
Praėjus 7 metams po tyrimo, hipertenzijos dažnumas KMM ir kontrolinėje grupėse (p=0,02) atitinkamai buvo 18,9 proc. ir 40,5 proc. bei atitinkamai 22,4 proc. ir 32,9 proc. Na+SM ir kontrolinėje grupėse (p=0,19). Atsižvelgus į tiriamųjų amžių, lytį, rasę, fizinį aktyvumą, alkoholio vartojimo įpročius, kūno masę, SKS ir natrio kiekį paros šlapime, buvo nustatyta, kad kūno masės sumažėjimas sumažino hipertenzijos atsiradimo dažnį 77 proc. (p=0,02), o natrio ribojimas – 41 proc. (p=0,19) (žr. 3lentelę).
 

Diskusija

Keleto tyrimų su atsitiktiniu būdu atrinktais pacientais metu buvo įrodyta svorio mažinimo ir valgomosios druskos ribojimo svarba AKS. Tačiau TOHP-1 yra pirmas tyrimas, kuris atskleidė ilgalaikę trumpos minėtų faktorių korekcijos naudą. Šio tyrimo tikslas nebuvo ilgalaikis pokyčių po korekcijos stebėjimas. Po 7 metų kūno masės mažinimo ir druskos ribojimo teigiami efektai, kurie buvo pasiekti 18 mėnesių tyrimo laikotarpiu, buvo išnykę, tačiau teigiamas poveikis hipertenzijos dažnio sumažėjimo atžvilgiu išliko. Mechanizmas, kodėl trumpalaikė korekcija buvo naudinga, nėra aiškus [3]. Buvo atliktas kitas tyrimas, kurio metu Geleijnse ir jo kolegos lygino 71 vaiko, kurie vartojo mažai druskos pirmaisiais 6 savo gyvenimo mėnesiais, ir 98 vaikų, kurie neribojo druskos vartojimo, AKS. Po 15 metų sistolinis ir diastolinis AKS buvo atitinkamai mažesni (3,6 mmHg ir 2,2 mm Hg) tos grupės vaikų, kurie ribojo druskos vartojimą pirmaisiais savo gyvenimo mėnesiais, palyginti su neribojusiaisiais. Tačiau Na+ kiekis paros šlapime abiejų grupių vaikų buvo panašus [3].
Arterinės hipertenzijos diagnozavimas nėra toks paprastas, kaip mums gali atrodyti. AKS matavimas – pagrindinis metodas, taikomas padidėjusiam kraujospūdžiui nustatyti. Tačiau netgi diplomuoti medicinos specialistai ne visada tai atlieka pagal taisykles. Vieno tyrimo, kuriame dalyvavo 172 medicinos darbuotojai, metu buvo žiūrima, ar taisyklingai yra matuojamas AKS. 63 bendrosios praktikos gydytojai, 25 klinicistai, 25 chirurgai ir 59 medicinos slaugytojos turėjo pamatuoti AKS. Nei vienas iš jų matuodami nesilaikė Amerikos širdies organizacijos (American Heart Association) rekomendacijų; 63 proc. netiksliai nustatė SKS (+/- 4 mm Hg), 53 proc. netiksliai nustatė DKS; tik 19 proc. apčiuopė a. radialis pulsą ; 42 proc. nekreipė dėmesio į rankos padėtį matuojant AKS; 55 proc. nežinojo, kokio dydžio manžetė turėjo būti naudojama. Šio tyrimo autoriai padarė išvadą, kad medicinos darbuotojai išmatavo AKS netiksliai ir ne pagal taisykles.
Gydant AH labai svarbu nustatyti paciento rizikos susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis grupę (4 lentelė).
Epidemiologiniai tyrimai įrodė, kad širdies ir kraujagyslinių komplikacijų, tokių kaip insultas ar miokardo infarktas, rizika yra nulemta ne tik padidėjusio kraujospūdžio, bet ir kitų rizikos faktorių: amžiaus, lyties, rūkymo įpročių, lipidų koncentracijos kraujo serume, diabeto, organų taikinių pažeidimo (pvz., kairiojo skilvelio hipertrofija) ir kitų diagnozuotų kraujagyslinių ligų (krūtinės angina, miokardo infarktas) [3]. Todėl ligoniai skirstomi į rizikos grupes ne tik pagal AKS, bet ir pagal minėtus veiksnius. Atsižvelgiant į tai, mažos ar didelės rizikos grupei priklauso pacientas, yra sprendžiama, kokį gydymo būdą pasirinkti. Arterinį kraujospūdį rekomenduojama dažniau matuoti žmonėms, kurie, nors ir AKS nėra padidėjęs, susiduria su rizikos faktoriais, lemiančiais arterinio kraujospūdžio padidėjimą.
Nepalanki prognozė – tikimybė susirgti insultu ar miokardo infarktu per 10 m.: maža rizika <15 proc., vidutinė rizika – 15-20 proc., didelė rizika – 20-30 proc., labai didelė rizika >30 proc.
Remiantis Framingham epidemiologinių tyrimų duomenimis bei atsižvelgiant į įvairius rizikos veiksnius, yra sukurtos kompiuterinės programos ir lentelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikai nustatyti. Teigiama, kad šios metodikos tiksliau nustato rizikos laipsnį nei Pasaulinės sveikatos organizacijos – Tarptautinės hipertenzijos draugijos (WHO-ISH) ir Jungtinio tarptautinio komiteto (JNC) VI – rekomenduotos metodikos [4].
Gydant vaistais reikia nepamiršti, kad gydymo tikslas yra ne tik normalizuoti AKS, bet ir apsaugoti pacientą nuo galimų ligos komplikacijų bei nepageidaujamų vaistų poveikių. Šiuolaikiniai vaistai skiriasi savo savybėmis, todėl svarbu išsirinkti tinkamiausius pacientui.
 

Gydymo vaistais principai:

• Pradėti gydyti mažomis vaistų dozėmis.
• Skirti ilgai veikiančių vaistų, kurie užtikrintų 24 valandų AKS kontrolę.
• Priminti pacientui, kad vaistų reikia gerti ryte, nes tada AKS būna didžiausias.
• Skirti tinkamus vaistų derinius, atsižvelgiant į gretutines ligas ir individualią toleranciją.
• Siekti stabilios (<140/90 mm Hg), o ne epizodinės normotenzijos (išaiškinti pacientui, kodėl jis turi nuolat vartoti vaistų, net kai jo AKS normalus). Sergančiojo cukriniu diabetu AKS turi būti <130/85 mm Hg (The Coordinating Commettee of the National High Blood Pressure Educational Program) [6].
Pacientams turėtų būti rekomenduota daugiau kalio, magnio, kalcio, nesočiųjų riebalų rūgščių turinti dieta. Maisto racione riebalai turi sudaryti 22-25 proc. Reikia vengti vaistų, kurie didina kraujospūdį: geriamųjų kontraceptikų, kortikosteroidų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, anabolinių steroidų, simpatikomimetikų, MAO inhibitorių, piliulių suliesėjimui [1].
Padidėjęs kraujospūdis yra dažna liga populiacijoje, taip pat svarbus širdies ir kraujagyslių, inkstų ligų rizikos faktorius bei viena iš mirties priežasčių. Gydant hipertenziją galima pailginti gyvenimo trukmę ir kokybę, išvengti komplikacijų ir ankstyvos mirties. Sveikos gyvensenos populiarinimas ir tinkamas požiūris į ligą turi būti vieni iš pagrindinių pirminės arterinės hipertenzijos profilaktikos uždavinių.
 

Literatūra

1. Rugienius J. Klinikinės kardiologijos aspektai. – 1999, p. 8-13, 43-47.
2. Ballinger A., Patchett S. Saunders‘ Pocket Essentials of Clinical Medicine, Second Edition. – 2000, p. 385.
3. He J., Whelton P. K., Appel L. J. et al. Long-Term Effects of Weight Loss and Diatery Sodium Reduction on Indicence of Hypertension // Hypertension. – 2000, 35, p. 544.
4. Wallis E. J., Ramsay L. E., Jackson P. R. Cardiovascular and Coronary Risk estimation in Hypertension Management // Heart. – 2002, 88, p. 306-312.
5. Collier J.A.B., Longmore J.M., Dunkan Brown T.J. Oxford Handbook of Clinical Specialities, 5th edition. – 1999.
6. Carter B.L. Blood Pressure as a Surrogate End Point for Hypertension, The Annals of Pharmacotherapy. – 2002, January, vol. 36, p. 87-92.
7. B.M.J. – 2002, 324, p. 1375 (8 June).