Chirurgai – už, onkologai – prieš

Retos operacijos – ir Lietuvoje
Praėjusių metų pavasarį Vilniaus universitetinės ligoninės (VUL) Santariškių klinikų Ginekologijos skyriuje, o lapkričio mėnesį – Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Ginekologijos skyriuje laparoskopiniu būdu atliktos onkologinės kiaušidžių operacijos, kartu pašalinant taukinę.
Vilniaus miesto universitetinės ligoninės ginekologijos skyriaus vedėjas Lietuvos akušerijos ir ginekologijos ultragarsinės diagnostikos asociacijos prezidentas dr. Gediminas Mečėjus ir gydytojas abdominalinis chirurgas doc. Audrius Gradauskas taip operavo 61 metų pacientę.
„Moteris buvo informuota, kad mūsų ligoninėje tokio pobūdžio operacija bus atliekama pirmą kartą, tad, iškilus netikėtumams, gali tekti operuoti atviru būdu. Pacientė sutiko. Operacija truko 2,5 valandos, vyko sklandžiai, nebuvo jokių netikėtumų, gausaus kraujavimo“, – sakė dr. G.Mečėjus. Jis akcentavo, kad pooperacinis laikotarpis taip pat buvo sklandus: pacientę buvo galima jau po paros išleisti namo, bet apsidrausdami laikė ilgiau. Po 5 parų ji grįžo į namus, vėliau išvyko reabilitaciniam gydymui. Ligonė iki šio stebima medikų. Kadangi piktybinis procesas buvo neišplitęs, papildomo gydymo neskirta.
Tokios pat naujovės ir Kaune, ir Klaipėdoje
VUL Santariškių klinikų vyriausioji specialistė ryšiams su visuomene Gitana Letukienė pastebėjo, kad šioje aukščiausio lygio gydymo įstaigoje laparoskopiniu būdu atliekamos 40–50 proc. operacijų, tarp jų ir onkologinės.
Laparoskopiniu būdu atliekamos ginekologinės, skrandžio, storosios žarnos, kasos, kepenų, endokrininės sistemos, inkstų ir antinksčių onkologinės operacijos.
Klaipėdos universitetinės ligoninės Chirurgijos departamento vadovas Feliksas Grigalauskas sakė, kad šioje gydymo įstaigoje laparoskopiniu būdu jau seniai atliekamos kepenų biopsijos, daug ginekologinių onkologinių operacijų. Taip pat atliekamos ir storųjų žarnų, inkstų ir antinksčių onkologinės operacijos. Pernai atlikta ir gana ilgai trunkanti kiaušidžių vėžio išplėstinė citoredukcinė operacija.
Kelių medicinos įstaigų atstovai sakė, kad onkologinių operacijų atliekama ir Antakalnio klinikose, Respublikinėje Vilniaus universitetinėje greitosios pagalbos ligoninėje. Ko gero, ir dar keliose gydymo įstaigose.
Dvejopos naujovės?
Kalbinti medikai pastebėjo, kad laparoskopinė nuo atvirų operacijų skiriasi tik tuo, neprapjaunama pilvo siena. O veiksmai jame ar mažajame dubenyje atliekami tie patys. Bet kokiu chirurginiu įsikišimu padaroma trauma, o medikų užduotis – kiek galima ją sumažinti.
Operuojant laparoskopiniu būdu pro nedidelį pjūvelį į reikiamą ertmę įkišami specialūs chirurginiai instrumentai, vaizdo kamera. Chirurgas juos valdo, stebėdamas operacijos vietą, keletą kartų padidintą telemonitoriuje. Tai leidžia tiksliau matyti mažas anatomines struktūras, padeda atlikti reikiamus veiksmus.
„Daug kam atrodo, kad yra patikimiau, kai chirurgas mato akimis ir dirba rankoje laikydamas instrumentą negu kai manipuliuoja dviem pagaliukais, žiūrėdamas į ekraną. Regis, jei kiltų netikėta problema, tarkim, kraujavimas, chirurgas gali nesusitvarkyti. Bet operuojant laparoskopiniu būdu vaizdą gali pasididinti, pusės centimetro objektą padidinti per visą ekraną, tad į šoną nenukrypsi. Tyrimais nustatyta, kad laparoskopiniu būdu operuojama tiksliau, komplikacijos retesnės, ligonis netenka mažiau kraujo, greičiau pasveiksta, nelieka pooperacinių randų ir sąaugų, rečiau pūliuoja žaizdos“, – pasakojo dr. G. Mečėjus.
Kodėl onkologinė operacija atlikta ne onkologinėje ligoninėje? Pasak dr. G. Mečėjaus, daugelyje Europos šalių atskirų onkologinių ligoninių nėra – tai daugiau posovietinis palikimas.
„Operuodamas chirurgas niekada šimtu procentų nežino, ar tai ne onkologinė liga. Kartais netikėtai „užšoka“ ant piktybinio naviko. Be to, gydymas specializuotoje onkologinėje ligoninėje psichologiškai labai veikia pacientą. Tai kaip nuosprendis. Todėl ligoniai dažnai prašo nesiųsti jų operuoti į onkologinę ligoninę“, – sakė dr. G. Mečėjus, pastebėdamas, kad apie du trečdaliai gydymo sėkmės priklauso nuo psichologinių veikslių, paciento nusiteikimo. Esą psichologinis sugniužimas iš karto pasunkina gijimą.

Novatoriškas ar eretiškas požiūris?
Vilniaus miesto universitetinėje ligoninėje laparoskopiniu būdu gimdos kūno vėžio operacija atlikta daugiau kaip prieš pusantrų metų, o kiaušidžių vėžio, pašalinant ir audinius, į kuriuos vėžys gali plisti, tarp jų ir taukinę, – praėjusių metų lapkričio mėnesį.
Šios onkologinės operacijas pradėtos daryti atviru, vėliau – laparoskopiniu būdu. Kiaušidžių navikai buvo šalinami atvira operacija. Nuo bandymo atlikti ją laparoskopiniu būdu sulaikydavo dvi priežastys: kiaušidžių vėžys dažnai diagnozuojamas vėlyvos stadijos, be to, itin sudėtinga prieiti prie taukinės, kurią pašalinti būtina, kadangi į ją greitai plinta metastazės.
„Šiemet Londone Pasauliniame laparoskopinės ginekologijos kongrese pirmą kartą buvo pristatyti keli pranešimai apie tai, kaip, esant neišplitusiam kiaušidžių navikui, laparoskopiniu būdu galima pašalinti gimdą, kiaušides, klubinius ir užtvarinius limfmazgius, kartu ir taukinę. Išstudijavę iš kongreso parsivežtą medžiagą, turėdami daug įvairios operacijų laparoskopiniu būdu patirties, ryžomės tai atlikti. Kol kas pasaulyje kiaušidžių navikų šalinimas laparoskopiniu būdu yra gana retas, ne auksinis standartas. O medicina nestovi vietoje. Tendencija tokia – operuoti ginekologines ligas kuo mažiau pažeidžiant pilvo sieną. Šiemet konferencijoje japonai pademonstravo, kaip laparoskopiniu būdu operuoti per makštį“, – sakė G.Mečėjus, pastebėdamas, kad atliekant apie 700 laparoskopinių operacijų per metus susiformuoja ne tik gydytojų, bet ir visos komandos įgūdžiai. Pasak mokslų daktaro, nereikia stengtis būti pirmu, geriau eiti puse žingsniu iš paskos: tada matai, kas pasiteisina, kas ne.

Kitoks žvilgsnis?
Pašnekovas neabejojo, kad mažoje ligoninėje, kurioje per metus atliekama keliasdešimt operacijų, onkologinės negali būti atliekamos. Bet didelėje, kurioje gydytojas per metus padaro penkis aštuonis šimtus laparoskopinių operacijų, jis padarys ir kiek kitokią, įvaldys papildomų metodikų.
Pasak dr. G.Mečėjaus, specializuotų onkologinių ligoninių neturi būti, nes tai blogai veikia pacientų psichologinę būklę. Atbunka ir gydytojas. Geriau, kai jis mato ne tik onkologinius ligonius, nes tada „primiršta“ žmogų kaip socialinę būtybę, pradeda vadovautis nuostata: yra organas, yra problema, nėra organo, nėra problemos.
„Onkologijos institutas renka tam tikrus duomenis, tiria vėžį, bet negali būti kone vienintelė vieta, kur operuojami onkologiniai ligoniai. Kaip psichikos ligomis sergantys žmonės neturi būti izoliuoti psichiatrinėse ligoninėse, taip ir onkologiniai ligoniai gydomi atskirose ligoninėse. Taip žmogui geriau psichologiškai, gydymas nepažeidžia jo orumo“, – mano dr. G.Mečėjus.
Pernai ginekologijos endoskopijos konferencijoje nagrinėtas klausimas, kaip moterims, kurioms atliktos labai didelės operacijos, iš mažojo dubens pašalinti visi vidaus organai, suformuoti makštį, kad ji galėtų gyventi lytinį gyvenimą. Gydytojų onkologų toks klausimas nedomina.
Onkologai įžvelgia pavojų
Deja, chirurgų ir onkologų nuomonės šiuo klausimu nesutampa.
„Manau, tai, kad onkologinė chirurgija plinta į visas ligonines, nėra gerai ligoniams. Gydymo įstaiga turi būti akredituota ir pajėgi gydyti vėžį kompleksiškai. Tą gali ir privalo daryti 6 Lietuvos ligoninės, turinčios galimybę pacientą išsamiai ištirti, operuoti, ir, jeigu reikia, taikyti spindulinį gydymą, chemoterapiją. O kaip jose bus operuojama – atviru būdu ar laparoskopu – kitas klausimas.
Laparoskopinė operacija – tai ne atskira operacijų rūšis, bet metodas ją atlikti (panašiai kaip atvirų operacijų metu naudoti skalpelį ar elektros peilį). Laparoskopinių operacijų privalumas – maža trauma pilvo sienai, tai sukelia mažesnius pooperacinius skausmus. Todėl operuojant nesudėtingas, neonkologines ligas, tokias kaip tulžies pūslės akmenligė, apendicitas, išvaržos, ginekologinės cistos, svarbiausia tampa paciento komforto, o ne tolimieji rezultatai. Laparoskopiniu būdu operuojami ir kai kurios vėžinės ligos – gimdos ir jos priedų, kartais storosios žarnos ar net skrandžio, tačiau pilvo organų vėžio atveju tai yra labiau eksperimentas. Nes, kaip minėjau, vienintelis laparoskopinių operacijų privalumas – mažesnis skausmas po operacijos ir trumpesnis gydymo ligoninėje laikas. O pagrindinis onkologinių operacijų tikslas – pašalinti pažeistą organą taip, kad vėžys neatsinaujintų, ligonis visiškai pasveiktų,“– teigė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto profesorius prof. Dainius Pavalkis.
Profesorius tęsė, kad vėžiu sergančių ligonių koncentravimas, pasak Europos Chirurginės onkologijos draugijos prezidento prof. C.Van de Velde, yra pigiausia ir patikimiausia priemonė vėžio gydymo rezultatams pagerinti: „Keista ir neišmintinga būtų Lietuvoje atsitraukti nuo egzistuojančios sistemos, nuo Nacionalinės vėžio programos ir leisti operuoti vėžį kur ir kaip pakliuvo, juo labiau kad kontrolės mechanizmai (vėžio registras, ligoninių informacinės sistemos, specializuoti klinikiniai registrai) tada neveikia“, – samprotavo prof. D.Pavalkis.
Lietuvos chirurgines onkologijos draugija, kurios prezidentas praėjusią kadenciją buvo prof. D.Pavalkis, kreipėsi į Sveikatos apsaugos ministrą, atkreipdama dėmesį į netoleruotiną onkologinių paslaugų decentralizaciją ir gydymo rezultatu nekontroliavimą Lietuvoje.
Vietoj išvadų
Nemažai gydytojų chirurgų (žinoma, ne onkologų) mano esą nekorektiška teigti, kad, operuojant vėžį ne onkologinėje ligoninėje ar skyriuje, operuojama bet kur ir kaip pakliuvo – juk operacija atliekama specializuotose daugiaprofilinėse įstaigose, kuriose dirba autoritetingi gydytojai – chirurgai.
Suprantama, ar priimtina onkologiniams ligoniams operuotis ne specializuotoje gydymo įstaigoje ar tokiame skyriuje, diskusijų klausimas. Ir ne žurnalistams juos spręsti. Tačiau tikrai nėra blogai tai, kad žmogus, kuriam diagnozuota onkologinė liga, gali rinktis, kur jis bus operuotas, – šalies įstatymai leidžia žmogui rinktis ir gydytoją, ir gydymo įstaigą. Svarbu, kad žmogus rinktųsi žinodamas visus objektyvius privalumus ir minusus.