Arterinė hipertenzija ir širdies nepakankamumas

Kiek žmonių kenčia nuo širdies nepakankamumo?

Užsienio mokslininkų tyrimai rodo, kad 2 proc. bendros populiacijos narių pasireiškia šios būklės simptomų, o kas dešimtas asmuo, sulaukęs 65 metų amžiaus, kenčia nuo širdies nepakankamumo.
Ligoniams, kuriems pasireiškia kairiojo skilvelio disfunkcija be simptomų, tikimybė mirti per metus yra 5 proc. Esant kliniškai ryškiam vidutinio sunkumo nepakankamumui, tikimybė mirti per metus yra 20 proc., o esant labai progresavusiam širdies nepakankamumui, kai gydymas neveiksmingas, ši tikimybė dar didesnė (siekia net 50 proc.).
Lietuvoje, kaip ir visame pasaulyje, bendrosios praktikos gydytojai bei įvairių medicinos sričių specialistai įvairiai traktuoja arterinės hipertenzijos (AH) ir hipertenzinės širdies ligos sąvokas. Terminas “padidėjęs arterinis kraujospūdis” arba medicinos terminas „arterinė hipertenzija“ tik nurodo padidėjusio arterinio kraujospūdžio faktą. Kai ši būklė trunka ilgai, išsivysto organų taikinių pažeidimas, ilgainiui diagnozuojama hipertenzinė širdies liga, vėliau – širdies nepakankamumas. Visa tai pradžioje yra tarsi nekalto rizikos veiksnio – padidėjusio arterinio kraujospūdžio (AKS) – pasekmė. Didelė problema, kad pacientai nepakankamai gerai suvokia savo sveikatos būklę.
 

Kokia yra ŠN “evoliucija”?

Skiriami keturi ŠN laikotarpiai arba stadijos.
A stadija. Jau yra arterinė hipertenzija, bet širdies nepakankamumo dar nėra, tačiau esama rizikos jam išsivystyti, jeigu asmeniui būdingi ŠN rizikos veiksniai (netinkama mityba, antsvoris, rūkymas ir kt.). Toks asmuo turėtų domėtis, kokių sveikatos pokyčių gali tikėtis metams bėgant, ar jis nesirgs širdies ligomis palyginti jauno amžiaus, t.y. kokia yra rizika išsivystyti ŠN, sukeltam arterinės hipertenzijos. Jis turi žinoti, kaip nustatyti pakitimus, kaip atpažinti esamus ir būsimus ligos simptomus. Jis turi žinoti galimą neišvengiamo proceso – nuo AKS padidėjimo iki hipertenzinės ligos ir ŠN išsivystymo – eigą.
B stadija – tai padidėjusio AKS “zona”, kai drauge išsivysto širdies raumens pažeidimas (kairiojo skilvelio hipertrofija), inkstų, smegenų bei periferinių kraujagyslių pokyčiai.
Esant padidėjusiam AKS penkerius ir daugiau metų, yra nemaža kairiojo skilvelio (KS) raumens sustorėjimo tikimybė.
Itin svarbu, kad specialistai ir bendrosios praktikos gydytojai ne tik diagnozuotų AKS padidėjimo faktą, bet ir laiku nustatytų širdies raumens sustorėjimą bei širdies funkcijos sutrikimus.
Geras specialistas sieks kuo anksčiau nustatyti nesimptominę KS disfunkciją ir pradės ŠN profilaktiką.
C stadija. Matomi organų pažeidimai ir kliniškai nustatomas ŠN. Jiems nustatyti taikomas dvimatės širdies echoskopijos metodas, o kai yra kitų sutrikimų, būtina konsultuotis su elektrofiziologais (dėl širdies ritmo sutrikimų), neurologais, nefrologais, diabetologais ir kt. Įvairių specialistų nuomones apibendrina bendrosios praktikos gydytojas. Jis turi paaiškinti ligoniui apie jo būklę bei nurodyti profilaktikos priemones.
Jei nepavyksta pristabdyti hipertenzinės širdies ligos progresavimo, neišvengiamai vystosi simptominė KS disfunkcija, t.y. sunkus širdies raumens funkcijos sutrikimas.
D stadija (klinikiniai ŠN, sukelto labai progresavusios hipertenzinės širdies ligos, požymiai yra aiškūs) - ŠN yra rezistentiškas medikamentiniam gydymui. Taikomi intervenciniai metodai, mechaninės kraujotaką užtikrinančios priemones bei būtina svarstyti chirurginio gydymo galimybes.
Lietuvos kardiologų draugija 2003 m. pateikė SAM “AH ambulatorinės diagnostikos ir gydymo metodiką”, kuri nurodo, kaip išaiškinti AH laipsnį, asmens rizikos grupę ir kaip taikyti veiksmingas ŠN galutinių stadijų išsivystymo profilaktikos priemones.
 

AKS pokyčiai ir rizika išsivystyti AH

Jeigu vyresnio nei 65 metų paciento kraujospūdis yra 140/90 mm Hg, tai yra svarbu nustatant rizikos pobūdį ir laipsnį. Neretai, kai sistolinis kraujo spaudimas yra per 140 mmHg, o diastolinis mažesnis nei 90 mmHg, pacientas nesijaudina. Tačiau tokia būklė, vadinama izoliuota sistoline hipertenzija, nustatyta 57,4 proc. vyresnių nei 65 metų vyrų ir 65,1 proc. tokio amžiaus moterų (Framinhamo tyrimo duomenys). Šios grupės asmenims mirštamumo nuo miokardo infarkto, kairiojo skilvelio hipertrofijos, smegenų ir širdies kraujagyslių ligų rizika yra 2-4 kartus didesnė. Širdies ir kraujagyslių ligų riziką vyresniame amžiuje labiau didina sistolinio AKS pokyčiai. Padidėjęs sistolinis AKS yra rizikos veiksnys, nepaisant to, ar kraujagyslės pažeistos aterosklerozės, ar ne.
Širdies ir kraujagyslių rizika padvigubėja kas 20 sistolinio ir 10 diastolinio padalų skaičiuojant nuo 115/75 mmHg.
 

Medikamentinis gydymas

Per pastaruosius trejus metus Amerikos kardiologų draugija, Europos kardiologų draugija bei Tarptautinė hipertenzijos draugija pateikė svarbių dokumentų, kurie padeda formuoti vieningą nuomonę apie pagrindinių (šiuo metu esamų) vaistų grupių vartojimą.
Itin aktualu tinkamai skirti vaistų išsivysčius simptominei AH. Gydymo tikslas – kuo geriau apsaugoti organus – ligos pažeidimo taikinius. Tam skirti vadinamieji reparaciniai vaistai. Jie veiksmingai apsaugo audinius nuo pradinio pažeidimo bei jo progresavimo. Hipertenzinę širdies ligą gydo šiomis vaistų grupėmis:
1. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (kaptoprilis, enalaprilis, ramiprilis, perindoprilis, fosinoprilis, lisinoprilis, kvinaprilis).
Iš kardioreparacinių vaistų tai yra seniausia vaistų klasė, vartojama klinikinėje praktikoje nuo 1982 metų, o širdies funkcijai koreguoti – nuo 1987 metų.
2. Angiotenzino receptorių blokatoriai (sartranai). Juos ketinama įtraukti į kompensuojamųjų vaistų sąrašą. Klinikinėje praktikoje jie vartojami nuo 1995 m., Lietuvoje vartojami ribotai (iki šiol tai nekompensuojamas vaistas).
3. Aldosterono antagonistai (spironolaktonas). Šie medikamentai mažina fibrozę bei gerina sistolinę bei diastolinę funkciją esant ankstyvoms ligos stadijoms. Kaip ir kitos dvi vaistų grupės, aldosterono antagonistai daro įtaką kairiojo skilvelio hipertrofijos regresijai.
4. Beta adrenoreceptorių blokatoriai (karvedilolis, metoprololis, bisoprololis).
Tai ypač svarbūs vaistai sutrikusiai širdies funkcijai koreguoti. Karvedilolis pradėtas vartoti nuo 1997 m. Nuo 2001 m. ši vaistų klasė papildyta ilgo veikimo metoprololio sukcinatu. Bisoprololis Lietuvoje nėra registruotas širdies funkcijos sutrikimui gydyti.
Šių vaistų vartojimo veiksmingumo “paslaptis” – ilgalaikis ir nepertraukiamas jų vartojimas, tikintis pristabdyti patologinius procesus ir prailginti gyvenimą.
Kalcio kanalų blokatorių skyrimas sergantiesiems hipertenzine širdies liga turi būti atidžiai pagrįstas. Šios grupės medikamentai labai naudingi sutrikus diastolinei funkcijai, tačiau visiškai nevartotini, kai nustatomi dideli sistolinės funkcijos sutrikimai.
 

Pacientų mokymo aktualumas ir galimybės

Paprastai pacientai tikisi pasveikti po kelių mėnesių ir neketina gydytis ilgai. Kodėl bandymai paaiškinti pacientui, kad liga lydės visą gyvenimą ir gydymo negalima nutraukti, dažnai yra nesėkmingi?
Tai paaiškinama informacijos pateikimo ir priėmimo laiko atitikimu. Skiriamos penkios ligos vystymosi suvokimo stadijos. Pirmojoje nesugebama priimti informacijos apie ligą, nemanoma, kad ji yra aktuali. Antrosios stadijos požymis – pacientas sutinka, kad gali susirgti, ir pradeda domėtis. Trečioji stadija – pacientas aktyviai klausia, priima teikiamą informaciją ir ja vadovaujasi. Svarbu, kad žinios būtų pateiktos suprantamai, ir pacientas kuo veiksmingiau galėtų keisti savo gyvenseną. Ketvirtosios ligos suvokimo stadijos bruožas – asmens pasiryžimas sau padėti dar stipresnis, tačiau galimos priemonės jau negali pakeisti sveikatos būklės iš esmės. Penktoji suvokimo stadija – dar didesnės motyvacijos. Tačiau priemonės, kurios priklauso nuo paciento, jau gali būti neveiksmingos.
 

Apibendrinimas

Laikotarpio nuo AKS padidėjimo iki galutinės širdies pažeidimo ir funkcijos sutrikimo stadijos trukmė priklauso nuo to, kuriai ŠN stadijai esant pradėta AKS korekcija, koks buvo gydymas, kaip pacientas vertino savo ligos prognozę bei kokių priemonių ėmėsi ligai kontroliuoti.
Deja, ir stacionare atsidūrę pacientai dažnai negali pasakyti, prieš kiek metų jiems padidėjo AKS.
Klaida – spręsti apie negalavimus ir jų šalinimą nepasikonsultavus su gydytoju. Konsultuotis būtina net ir dėl nedidelių pokyčių, o idealiu atveju – tik įtarus riziką.
Tyrimai parodė, kad tik pusei pacientų, kurių AKS padidėjęs, jis yra nustatomas. Iš šių pacientų pusė gydomi, ir tik pusė pastarųjų tinkamai vartoja skirtus vaistus.
KMU Kardiologijos institute atlikti centrinės Lietuvos dalies gyventojų tyrimai liudija, kad nuo hipertenzinės širdies ligos tinkamai gydoma tik 8-12 proc. pacientų.