Insultą patyrusių pacientų reablitacija

Galimos insulto pasekmės

Dažniausia insulto pasekmė dėl vienos kūno pusės parezės (valingo judesio išnykimas, sukeltas motorinės nervų ląstelės pažeidimo bet kurioje vietoje – nuo žievės iki raumens), pusiausvyros bei koordinacijos pokyčių yra judėjimo sutrikimai. Paprastai judesiai atsinaujina per pirmuosius 3-6 mėn. po insulto, todėl šiuo periodu reabilitacija yra veiksmingiausia. Sudėtingi buitiniai ir darbo įgūdžiai sugrįžta lėčiau. Pagrindiniu reabilitacijos metodu esant judėjimo sutrikimams laikoma kineziterapija (gydymas judesiu), kuri apima gydomąją mankštą, mokymą vaikščioti bei apsitarnauti. Papildomai gali būti skiriamas masažas, elektrostimuliacija.
Kita insulto pasekmė – pakitęs galūnių raumenų tonusas, kuris dažniausiai būna padidėjęs. Tai pasunkina judesius ir dažnai sukelia kontraktūras. Šiam sutrikimui gydyti vartojami raumenis atpalaiduojantys vaistai. Be to, gydoma padėtimi (naudojant įtvarą galūnė laikoma ištiesta), skiriamas masažas, speciali mankšta, akupunktūra, gydymas šiluma (parafinu) ir kt.
Po insulto gali sutrikti įvairių audinių mityba. Tai sukelia parezinių galūnių sąnarių pažeidimus. Dėl aštraus skausmo smarkiai sumažėjus pasyviems ir aktyviems judesiams per pažeistą sąnarį vystosi kontraktūros. Norint išvengti šių komplikacijų gydoma elektros procedūromis, jų metu taip pat gali būti sušvirkščiama vaistų į pažeistą sąnarį, taikoma akupunktūra, taip pat metodai, gerinantys sąnarių ir juos supančių minkštųjų audinių mitybą (gydymas parafinu, vandens srovėmis). Greta taikoma kineziterapija, masažas ir kt.
Insultą patyrę žmonės dažnai suserga depresija. Ja sergantiems padidėja mirštamumo rizika. Nustatyta, kad depresija neigiamai veikia atsinaujinimo periodą ir funkcinę reabilitaciją. Literatūroje pateikiami duomenys, kad poinsultine depresija gali sirgti nuo 26 iki 60 proc. pacientų. Laiku nustatyta liga ir paskirtas gydymas antidepresantais pagerina sergančiųjų nuotaiką, padidina darbingumą, koreguoja elgesį.
Patirtas insultas taip pat gali sukelti centrinio skausmo sindromą, kalbos bei regos, rijimo ir kt. sutrikimus.
 

Pagrindiniai pacientų, patyrusių insultą, reabilitacijos principai

Pagrindinis insultą patyrusių pacientų reabilitacijos tikslas – sugrąžinti ar kompensuoti pažeistas funkcijas, siekti kuo didesnio paciento savarankiškumo, padėti grįžti į visuomenę, gyventi įprastą gyvenimą, išlaikyti socialinį ir ekonominį savarankiškumą. Reabilitaciją vykdo reabilitacijos specialistų komanda. Kiekvienam pacientui sudaroma individuali reabilitacijos programa, kurios intensyvumas, apimtis bei tikslai priklauso nuo ligonio būklės ir negalios laipsnio. Reabilitacija taikoma kompleksiškai, nepertraukiamai, koordinuotai, su grįžtamu ryšiu. Svarbus dėmesys skiriamas aktyviam paciento dalyvavimui reabilitacijos procese, į kurį taip pat įtraukiami sergančiojo šeimos nariai.
 

Ankstyva pradžia

Reabilitaciją po insulto reikia pradėti kiek galima anksčiau. Jau neurologijos skyriuje fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas įvertina paciento būklę ir sudaro reabilitacijos programą komplikacijų profilaktikai. Norint išvengti nejudrumo sukeltų sutrikimų pacientas skatinamas judėti, kai tik stabilizuojasi jo būklė. Ankstyva reabilitacijos pradžia siejama su visišku ir greitesniu sutrikusių funkcijų atsinaujinimu.
 

Reabilitacijos tęstinumas

Nors judėjimo funkcijos daugiausia atsinaujina per pirmuosius 6 mėn., tačiau kalbos sutrikimas gali trukti 2-3 m. po insulto. Kad reabilitacija būtų kuo veiksmingesnė, rekomenduojama ją pradėti iš karto, kai tik pacientas patenka į ligoninę, vėliau tęsti reabilitacijos skyriuje ar centre, iš kurio po 2-3 mėn. pacientas siunčiamas sveikatos grąžinamajam ambulatoriniam gydymui ar į reabilitacijos ligoninę.
Periodą po insulto sąlyginai galima suskirstyti į keturis laikotarpius, tai: ūminė fazė (iki 3 savaičių), ankstyvasis laikotarpis (iki 6 mėnesių), vėlyvasis laikotarpis (iki metų), liekamųjų simptomų laikotarpis (daugiau kaip 1 metai).
 

Reabilitacijos kompleksiškumas

Sutrikimui nugalėti naudojamas ne vienas, o keli metodai (kineziterapija, elektrostimuliacija, darbas su logopedu, darbo terapija, gydymas vaistais ir kt.).
 

Kineziterapija

Viena svarbiausių reabilitacijos priemonių yra kineziterapija. Atsižvelgiant į ligonio savarankiškumą skiriami aktyvios ar pasyvios kineziterapijos metodai.
Esant visiškam pažeidimui, kai ligonis negali pats savarankiškai atlikti aktyvaus judesio, taikomi idiomotoriniai pratimai (mintimis atliekamas įsivaizduojamas judesys sergančia galūne, kad judesio modelis užsifiksuotų galvos smegenų žievėje), gydymas padėtimi, masažas, pasyvūs pratimai. Tai atliekama siekiant išlaikyti sąnarių judrumą, išvengti pragulų bei plaučių uždegimo, sumažinti skausmus, giliųjų venų tromboembolinių komplikacijų, infekcijos profilaktikai. Atsiradus minimaliam judesiui, pereinama prie pasyvių ir aktyvių pratimų, vėliau – aktyvių. Stiprinamos nusilpusios raumenų grupės, palaikomas sąnarių judrumas, lavinama pusiausvyra, atliekami koreguojamieji pratimai siekiant atpalaiduoti pernelyg įtemptus, padidėjusį raumenų tonusą turinčius raumenis. Daug dėmesio skiriama bendram fiziniam treniruotumui, stiprinama širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos. Taikoma kvėpavimo mankšta, dozuotas ėjimas, pratimai su kardiotreniruokliais.
Svarbu padėti pacientui atgauti asmens higienos, apsirengimo, apsitarnavimo, maisto ruošos bei valgymo įgūdžius. Sergantysis mokomas taisyklingai ir saugiai keisti kūno padėtį, vaikščioti, lipti laiptais. Kartu atliekami pratimai, padedantys atnaujinti smulkią pirštų motoriką, kas itin svarbu šiems pacientams. Smulkiai motorikai pagerinti labai naudinga: klijuoti aplikacijas, dėlioti mozaiką, megzti, siūti, iš anksto nupieštą paveikslėlį papildyti spalvotomis sagomis. Nesant galimybės iki galo normalizuoti sutrikusios funkcijos, parenkama kompensacinė technika bei pritaikomi ortopediniai gaminiai.
 

Fizioterapija

Varginantiems simptomas bei esančioms komplikacijoms palengvinti plačiai taikomi ir fiziniai veiksniai. Skausmui mažinti skiriamos impulsinės srovės, lazerio terapija. Padidėjusiam raumenų tonusui koreguoti taikoma šalčio terapija, purvo aplikacijos. Nusilpusioms raumenų grupėms stiprinti labai naudinga funkcinė elektros stimuliacija.
 

Poinsultinio periodo reabilitacijos medikamentinio gydymo ypatumai

Kraujo krešėjimą veikiantys vaistai
Kraujo krešėjimą slopinantiems vaistams skiriamas ypatingas dėmesys, kadangi jie kartu su tinkamu rizikos veiksnių mažinimu labiausiai sumažina insulto pasikartojimo riziką. Vienas plačiausiai pasaulyje insulto profilaktikai vartojamų vaistų yra aspirinas, tačiau klinikiniai tyrimai rodo, kad klopidogrelio (Plavix) poveikis apsaugant nuo išeminio insulto yra statistiškai patikimai veiksmingesnis nei aspirino. Klopidogrelio (Plavix) rekomenduojama vartoti pacientams, patyrusiems praeinantį galvos smegenų išemijos priepuolį, insultą (taip pat miokardo infarktą, sergantiems periferinių arterijų ateroskleroze, kuriems yra didelė insulto bei kitų kraujagyslinių komplikacijų rizika). Po praeinančiųjų, linkusių dažnai kartotis ir galinčių sukelti insultą ar infarktą smegenų išemijos ar mikroišemijos priepuolių klopidogrelis (Plavix) kompensuojamas metus laiko. Bendrosios praktikos gydytojai šioms būklėms gydyti ir profilaktikai paprastai skiria aspirino, tačiau klinikiniai tyrimai rodo, kad šiuo atveju geriausia pasirinkti klopidogrelį (Plavix). Pacientai, kurie rūpinasi savo sveikata, gali tikėtis ir reikalauti patikimo vaisto profilaktikai. Klopidogrelis (Plavix) – saugus ir gerai toleruojamas medikamentas. Klinikiniai tyrimai rodo, kad jis daug rečiau nei aspirinas sukelia skrandžio ir/ar dvylikapirštės žarnos erozijas. Šį vaistą galima derinti su kitais medikamentais. Klopidogrelio (Plavix) tokiomis pat dozėmis gali saugiai vartoti ir senyvo amžiaus pacientai. Kadangi aspirinas ir klopidogrelis kraujo krešėjimą slopina skirtingai, sparčiai tiriamas pacientų, kuriems yra didelė kraujagyslinių ligų rizika, gydymas šių vaistų deriniu. Klopidogrelis (Plavix) yra pirmiausia pasirenkamas vaistas, ypač tiems pacientams, kurie netoleruoja aspirino ir kurie priklauso didelės rizikos kraujagyslinių įvykių grupei. Esant kraujotakos sutrikimo simptomams, insulto profilaktikai skiriama vaistų, neleidžiančių susidaryti krešuliams ir užsikimšti kraujagyslėms. Tiek išvengti išeminio insulto, tiek ligoniams, patyrusiems insultą, skiriama klopidogrelio (Plavix), 75 mg/p. Vaisto būtina vartoti nuolat, net tuomet, kai jaučiamasi gerai. Klopidogrelio (Plavix) patogu vartoti, nes jo skiriama vieną kartą per parą, neatsižvelgiant į valgį.
Kiti vaistai
Atsinaujinimo periodu gydant pacientus, patyrusius insultą, tradiciškai svarbią vietą užima vaistai, pasižymintys kompleksiniu metaboliniu ir kraujagysles plečiančiu poveikiu. Šiuo tikslu skiriama vinpocetino, piracetamo, ginkmedžio preparatų. Šie preparatai padeda apsaugoti nervų ląsteles, gerina jų medžiagų apykaitą bei mitybą. Be to, pasižymi silpnu kraujagysles plečiančiu bei kraujo krešėjimą mažinančiu poveikiu.
Taip pat antrinei insulto profilaktikai skiriama netiesiogiai veikiančių geriamųjų antikoaguliantų. Cholesterolio kiekis kraujyje mažinamas statinais. Neatsižvelgiant į arterinio kraujospūdžio dydį, skiriama angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių.
Darbas su paciento artimaisiais
Insultą patyrusio žmogaus reabilitacija apima ne tik paciento mokymą apsitarnauti, bet ir šeimos narių rengimą tinkamai elgtis ir rūpintis ligoniu. Jiems patariama suplanuoti kiekvieną dieną, padaryti taip, kad būtini daiktai būtų ligoniui lengvai pasiekiami, jei reikia, perstatyti baldus, kad jis galėtų netrukdomai judėti. Rekomenduojama kartu su sergančiuoju aptarti visus iškylančius sunkumus, pasakoti jam, kas vyksta aplink.
Artimieji neturėtų perdėtai rūpintis ligoniu, o pagal galimybes padėti jam būti savarankiškam, prisitaikyti prie naujų aplinkybių, skatinti sergančiojo pasitikėjimą savo jėgomis, elgtis su juo pagarbiai, suteikti galimybę jaustis reikalingam, įdomiam aplinkiniams. Labai svarbu, kad žmogus, patyręs insultą, jaustųsi pageidautinas šeimoje. Tinkamai gydomas ir teigiamai nuteiktas pacientas gali per pakankamai trumpą laiką invalido vežimėlį pakeisti vaikštyne, vaikštynę lazda, o vėliau pradėti vaikščioti ir be papildomos atramos.
Literatūroje pateikiami pavyzdžiai, kai esant aktyviam artimųjų moraliniam palaikymui net sunkų insultą patyrę ligoniai pasveiksta greičiau, o jų bendra organizmo būklė pastebimai pagerėja. Reabilitacijos veiksmingumas bei greitis taip pat labai priklauso nuo paties paciento įdėto darbo, ištvermės bei motyvacijos.