Neštumas ir rezus faktorius

Taip atsitinka, kai vaisiaus eritrocitai, turintys iš tėvo paveldėtas specifines molekules patenka į motinos, kurios eritrocitai tokių baltymų neturi, kraujotaką. Šias specifines baltymų molekules vadiname Rezus faktoriumi. Turintys Rezus faktorių žmonės yra vadinami rezus teigiamais, neturintys – rezus neigiamais. Lietuvoje rezus faktoriaus neturinčių žmonių galėtų būti apie 15 proc. Rezus faktoriaus nebuvimas neturi jokios įtakos moterų sveikatai, vaisingumui, su nėštumu susijusių komplikacijų atsiradimui, nedidina vaisiaus apsigimimų rizikos.
Pavojus gali atsirasti tik rezus neigiamos moters vaisiui, kuris būdamas rezus teigiamas motinos organizme sukelia gynybinių baltymų – imunoglobulinų - sintezę. Ši situacija gydytojų yra vadinama rezus izoimunizacija. Jai esant būtina atidesnė nėščiosios priežiūra, neretai tenka spręsti sudėtingus vaisiaus būklės diagnostikos ir gydymo klausimus.
Maždaug 5 iš 6 vyrų turi rezus faktorių, todėl rezus neigiamos moters šansai pastoti nuo rezus teigiamo vyro yra apie 85 procentai. Dėl rezus faktoriaus paveldėjimo genetinių ypatumų tikimybė, kad tokios šeimos vaikas bus rezus teigiamas ir dėl to susidarys sąlygos rezus izoimunizacijai, būtų apie 60 procentų. Problemų, susijusių su rezus izoimunizacija bus išvengta jei abu tėvai bus rezus neigiami. Nėra jokios rizikos rezus izoimunizacijai kai rezus neigiamas yra tėvas, o motina teigiama.
 

Kada įvyksta rezus izoimunizacija ir kokios jos pasekmės

Pirmojo nėštumo metu, dažniausiai per gimdymą, vaisiaus eritrocitų patenka į motinos kraujotaką. Dėl rezus antigeno molekulių, šie vaisiaus eritrocitai motinos identifikuojami kaip svetimos ląstelės. Prasideda imuninė reakcija. Jos metu pagaminami specifiniai apsauginiai baltymai imunoglobulinai (antikūniai), kurie geba naikinti į motinos kraują patekusius vaisiaus eritrocitus. Pirmo nėštumo metu vaisius nėra pakenkiamas, nes imuninė reakcija dažniausiai įvyksta nėštumo pabaigoje ar gimdymo metu, bet to, pirmiausia gaminami vadinamos M klasės imunoglobulinai, kurie negali patekti per placentą į vaisiaus kraujotaką dėl didelės molekulinės masės. Tačiau moters imuninė sistema kito nėštumo metu „prisimena“ vaisiui priklausiusias medžiagas ir pradeda gaminti G klasės imunoglobulinus, kurie lengvai gali praeiti per placentą. Sekančių nėštumų metu, jei vaisius būtų rezus teigiamas, kils vis didesnė grėsmė, kad į vaisių patekę motinos imunoglobulinai naikins eritrocitus, sukeldami vaisiui hemolizinę ligą. Priklausomai nuo to, kada ir kiek imunoglobulinų pateks, vaisius ir naujagimis bus pakenktas daugiau ar mažiau. Lengvais ligos atvejais bus diagnozuojama lengva anemija (mažakraujystė) ir gelta. Sunkesniais atvejais pakenkiamos kepenys, širdis, smegenys. Vystosi šių organų funkcijos nepakankamumas, vaisius išbrinksta ir gali žūti gimdoje arba gimti labai pakenktas.

Taigi, kad įvyktų rezus izoimunizacija turi būti išpildytos kelios sąlygos.
1. Rezus neigiamos moters nėštumas, kai vaisius yra rezus teigiamas. Spontaninio persileidimo, nėštumo nutraukimo, nesivystančio nėštumo ir kitais atvejais gali susidaryti sąlygos izoimunizacijai. Todėl visuomet apie buvusius nėštumus būtina papasakoti savo gydytojui. Ypač jei esate rezus neigiama.
2. Pakankamas vaisiaus eritrocitų kiekis (ne mažiau nei 0,1 ml vaisiaus kraujo) turi patekti į motinos kraujotaką. Kraujavimas trečiajame nėštumo trimestre, invazinės procedūros nėštumo metu, cezario pjūvio operacija ir kitos patologinės nėštumo ar gimdymo būklės sietinos su didesniu kraujo kiekiu ir didesne izoimunizacijos rizika.
3. Motinos organizmo reaktyvumas. Patekus vaisiaus eritrocitams, moters organizme turi kilti imuninė reakcija, tačiau apie 30 proc. rezus neigiamų moterų imuninė sistema nereaguoja į rezus antigeną.
Rezus izoimunizacija patvirtinama rizikos grupės nėščiųjų kraujyje nustačius specifinių rezus antikūnų (M ar G klasės imunoglobulinų) kiekį – antikūnų titrą. Jei jis daugiau 1:4 (įvairių laboratorijų duomenimis gali šiek tiek skirtis), izoimunizacija patvirtinama.

 

Kaip užkirsti kelią rezus izoimunizacijos atsiradimui

1966 metais klinikinis tyrimas Baltimorėje (JAV) ir Londone (D. Britanija) įrodė, kad rezus izoimunizaciją galima perspėti tuoj pat po gimdymo rezus neigiamoms gimdyvėms pagimdžiusioms rezus teigiamą vaisių į raumenį suleidus antiD imunoglobuliną. 1969 metais šią rezus ligos imunoprofilaktikos taktiką aprobavo Pasaulinė sveikatos apsaugos organizacija ir ji pradėta taikyti daugelyje Šiaurės Amerikos ir Europos ligoninių. Dėl to rezus izoimunizacijos dažnis sumažėjo daugiau nei 100 kartų. 9-jame dešimtmetyje Europoje visuotinai pradėta naudoti rezus imunoprofilaktika jau nėštumo metu. Klinikiniai tyrimai nurodo, kad pradėjus taikyti imunoprofilaktiką 28 nėštumo savaitę ir po gimdymo, rezus izoimunizacijos rizika sumažėjo nuo 1,5 proc. iki 0,2 proc. be jokio iki šiol žinomo šalutinio poveikio.
Rezus imunoprofilaktika nėra sudėtinga – tereikia tinkamu laiku moteriai į raumenį suleisti specifinio anti D imunoglobulino – labai panašaus į tą, kuris gaminasi moters organizme rezus izoimunizacijos metu. Suleistas tinkamu laiku, imunoglobulinas neutralizuoja į motinos kraujotaką patekusius vaisiaus eritrocitus, kol jie dar nesuspėja sukelti motinos organizmo imuninės reakcijos ir antikūnų gamybos.
Svarbu įsidėmėti keletą šios imunoprofilaktikos principų:
1. Tikslinga tik tuomet jei dar neįvykusi rezus izoimunizacija. Tai patvirtinama 20 ir 27 nėštumo savaitę ištyrus nėščiąją dėl specifinių jau minėtų antikūnų. Jei jų nerandame – skiriame imunoprofilaktiką. Nustačius antikūnus motinos kraujyje anti D imunoglobulinas neskiriamas.
2. Tinkamas imunoprofilaktikos laikas. Tuomet, kai didžiausia galimybė, kad į motinos kraują pateks vaisiaus eritrocitų: nėštumo pabaiga, gimdymas, invazinės procedūros nėštumo metu. Todėl 300 μkg imunoglobulino moterims leidžiama 28 – 34 -ą nėštumo savaitę ir ne veliau kaip 72 val. po gimdymo.
Tiek pat imunoglobulino per 72 val. turėtų būti suleista po nutrūkusio, nesivystančio ar negimdinio nėštumo, pūslines išvisos, po vaisiaus vandenų paėmimo procedūros, jei ji atlikta ne del rezus sensibilizacijos.
3. Vieną kartą taikyta imunoprofilaktika neapsaugo nuo izoimunizacijos visą gyvenimą. Ji saugo apie 12 savaičių ir dar to pačio ar kiekvieno sekančio nėštumo metu turi būti atnaujinta. Imunoglobulino suleidimas neturi įtakos vaisiaus apsigimimų ar kitokių vystymosi sutrikimų dažnumui.
 

Ką daryti, jei izoimunizacija vis dėl to įvyko

Nepaisant imunoprofilaktikos, izoimunizacijos rizika rezus neigiamoms moterims išlieka. Jei taip atsitiko, tik profesionali nėščiosios priežiūra gali apsaugoti nuo nepalankios baigties. Lietuvoje nėščiosios dėl rezus izoimunizacijos tiriamos esant 16-20 nėštumo savaitei. Nustačius rezus antikūnų ir negalint patvirtinti, kad vaiko tėvas yra rezus neigiamas, nėščioji siunčiama į Kauno medicinos universiteto ar Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos kliniką, kur yra geresnės sąlygos įvertinti izoimunizacijos laipsnį, vaisiaus būklę, o prireikus – gydyti vaisių ir naujagimį. Pastarąjį dešimtmetį greitai tobulėjančios medicinos technologijos suteikė naujų vaisiaus būklės diagnostikos metodų, kuriuos sėkmingai galime taikyti ir rezus izoimunizacijos atvejais. Vaisiaus kraujotakos tyrimas dopleriu vertinant kraujotakos dinamines ypatybes vidurinėje smegenų, blužnies arterijoje ir kituose kraujo induose, leidžia patikimai prognozuoti vaisiaus mažakraujystės laipsnį. Šis naujas diagnostikos metodas plačiai taikomas tiriant nėščiąsias Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Nustačius vaisiaus būklės pablogėjimo požymius, taikomas atitinkamas gydymas. Jei vaisius pakankamai brandus, nėštumas didesnis nei 32-34 savaitės, siekiama nėštumą užbaigti skatinant gimdymą. Tačiau jei nėštumas mažesnis nei 32 savaitės, taip anksti gimusiam naujagimiui dažnai pasitaiko įvairių komplikacijų, todėl racionalu vaisiaus mažakraujystę (anemiją) gydyti dar jam būnant gimdoje. Gydant sunkią vaisiaus anemiją, kaip ir suaugusiųjų, reikia perpilti kraujo. Vaisiui tai įmanoma atlikti kordocentezės pagalba. Kordocentezė – tai adatos įvedimas į vaisiaus virkštelės ar kepenų veną, atliekama ultragarso kontrolėje. Adata patekus į vaisiaus kraujagyslę, galima tiksliai nustatyti vaisiaus anemijos laipsnį ir perpilti reikiamą kraujo kiekį. Prireikus procedūrą galima kartoti. Kordocentezė ir kraujo perpylimas JAV ir kai kuriose Europos šalyse naudojama jau daugiau nei 20 metų ir išgelbėjo daug naujagimių gyvybių. Nuo 2003 metų kordocentezė atliekama ir Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Gerai organizuota nėščiųjų priežiūra, nepamiršti tradiciniai ir įsisavinti nauji diagnostikos ir gydymo metodai, kvalifikuota pagalba naujagimiui leidžia užtikrinti, kad nėštumas ir gimdymas rezus izoimunizacijos atveju būtų maksimaliai saugus. Tačiau būtina pasiekti,kad visais atvejais rezus neigiamoms nėščiosioms teisingai būtų atliekama imunoprofilaktika ir jų vaisiai išvengtų pavojų, kuriuos sukelia rezus izoimunizacija.