Medicinos mokslas: klinikiniai tyrimai

Seniau ir dabar

Anksčiau gydytojams galėjo patarti tik jų praktika bei daugiau patirties turintys kolegos. Deja, kartu su praktika kartais ateidavo ir skaudžių nusivylimų. Pvz., 1884 metais vietinei anestezijai akių chirurgijoje buvo panaudotas kokainas. Z.Froidas jį plačiai rekomenduodavo kaip Naujojo pasaulio „magišką medžiagą", visų pirma – depresijai gydyti. Tuo metu kokainas vaistinėse buvo pardavinėjamas laisvai, be jokio recepto. Amerikos ir Europos farmacijos kompanijos pradėjo plačiai prekiauti kokainu kaip vaistu, naudingu daugelio klinikinių būklių atveju, pvz., sukarščiavus, susirgus šienlige. Visame pasaulyje kokainas tapo madingas kaip stimuliuojamasis preparatas. Praėjo ne vieneri metai, kol buvo nustatytas neigiamas šio vaisto poveikis –priklausomybė nuo narkotikų. Deja, priklausomas tapo ir artimas Z.Froido draugas (manoma, kad tai buvo viena svarbiausių priežasčių, dėl ko Z.Froidas nustojo gydyti vaistais ir ėmėsi psichologinių gydymo metodų). Atsisakyti kokaino pradėta tik nuo XX a. vidurio.
Šiuolaikiniai gydytojai, parinkdami gydymą savo pacientams, vis labiau vadovaujasi vadinamąja įrodymais pagrįsta medicina. Ji išpopuliarėjo tik paskutinį dešimtmetį. Kiekvienai ligai rekomenduojami gydyti vaistai skirstomi pagal tai, kokiam įrodymų lygiui (A, B, C ar D) jie priklauso – t.y. kiek yra atlikta jų veiksmingumą patvirtinančių klinikinių tyrimų.
Susirgę visi norime vartoti veiksmingus ir nekenksmingus vaistus, ir būtent klinikiniai tyrimai nustato, kurie vaistai atitinka šiuos reikalavimus.
 

Kaip vyksta bandymai

Pavyzdžiui, norint nustatyti, ar naujas vaistas efektyvus, ar ne, surengiami bandymai su dviem pacientų grupėmis. Vienoje iš jų pacientai gauna tiriamojo vaisto, kita – placebo. Placebas – tai medžiaga, atrodanti lygiai taip pat, kaip ir tiriamoji medžiaga, bet visiškai neveiksminga (nors, kaip žinome, veikia vien įsitikinimas, kad vaistas padės). Grupės visiškai vienodos, skiriasi tiktai gydymu. Pacientai į grupes parenkami atsitiktiniu būdu, ir visi turi vienodą tikimybę patekti į bet kurią iš grupių. Apie tai, kad vaistinės medžiagos vartojamame preparate gali nebūti, perspėjama iš anksto, tai sumažina placebo veiksmingumą. Jei pacientas žino, kokį vaistą vartoja, – tyrimas vadinamas atviru. Jei pacientas nežino, bet gydytojas žino apie vartojamą preparatą, – tai aklas tyrimas, o, jei nežino nei pacientas, nei gydantis gydytojas, kuriai iš minėtųjų grupių priklauso konkretus pacientas, – tai dvigubai aklas tyrimas. Tokiu atveju vaistinio preparato tiekimu rūpinasi tyrimo užsakovas – paprastai vaistą sukūrusi farmacijos kompanija.
 

Apie tyrimo fazes

Pirmiausia, remiantis šiuolaikinėmis medicinos mokslo žiniomis apie ligų metu vykstančius biocheminius procesus organizme, sukuriamos potencialiai veiksmingos vaisto molekulės. Tam didžiosios farmacijos kompanijos skiria milijonines pinigų sumas. Be to, gali būti tiriamos ir seniai sukurtos cheminės medžiagos su naujai pastebėtu poveikiu arba augaliniai preparatai.
Klinikiniai vaistų tyrimai pradedami po vadinamosios ikiklinikinės fazės, t.y. ištyrus vaistą su ląstelėmis, audiniais ir gyvūnais. Jie skirstomi į keturias fazes:
• I fazė: Šioje fazėje nauji medikamentai tiriami tik su sveikais žmonėmis (50–100 dalyvių). Tikslas – nustatyti vaistinės medžiagos saugumą, dozavimą, jos kitimą organizme (biotransformaciją), pasiskirstymą audiniuose ir išsiskyrimą iš organizmo.

• II fazė: Medikamentas pirmą kartą duodamas tikslinei pacientų grupei, kuri serga tam tikromis ligomis. Stebimas laukiamas poveikis ir nepageidaujami poveikiai, kruopščiai ištiriamos viso paciento organų funkcijos prieš tyrimą, jo metu ir po jo. Šios fazės tyrimuose dalyvauja nuo 200 iki 300 pacientų.
• III fazė: Terapinis veikimas, ilgalaikis vaisto efektyvumas ir vartojimo saugumas įrodomi tyrimuose dalyvaujant dideliam pacientų skaičiui (1000 –3000 dalyvių). Ypač didelis dėmesys skiriamas šalutiniams poveikiams. Išanalizavus tyrimų rezultatus, gali būti pasiūlomas naujo vaisto registravimas.
• IV fazė: Įregistravus vaistą, jo jau gali išrašyti gydytojas. Šioje fazėje ir toliau ypač budriai stebima, ar nepasireiškia retų nepageidaujamų poveikių, vaistas gali būti lyginamas su kitais jau registruotais vaistais.
Molekulės sukūrimas laboratorijoje trunka 4–5 metus, ikiklinikiniai tyrimai – apie 1 metus, trys pirmos klinikinių tyrimų fazės – 5–7 metus, o vaisto registravimas – iki 2 metų.
Išduodami leidimą klinikiniams tyrimams atlikti Lietuvoje, Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba ir Lietuvos bioetikos komitetas garantuoja, kad klinikiniai tyrimai bus atliekami, vadovaujantis principu – paciento interesai visada svarbesni už visuomenės ir mokslo interesus, tiriamojo asmens teisės, saugumas ir gerovė bus apsaugoti, o klinikinių tyrimų rezultatai – patikimi.
 

Tyrimų rezultatai atspindi poveikius

Atliekant klinikinius tyrimus, dažnai tikrinami tie parametrai, kurie, kaip tikimasi, turi atspindėti sveikimą arba nepageidaujamus poveikius. Pvz., tiriant smegenų kraujotaką ir atmintį gerinančius vaistus, atliekami atminties, protinės būklės testai, tiriama ultragarsu galvos kraujotaka, užrašoma elektoencefalograma. Kaip klinikinių tyrimų pavyzdį pateiksiu keletą iš daugelio vinpocetino tyrimų. Vinpocetinas yra augalinės kilmės vaistas, sukurtas nedaug pakeičiant iš žiemės augalo (Vinca minor) išskiriamo alkaloido vinkamino molekulę.
Gildforde, Anglijoje, atliktas tyrimas, kurio metu vinpocetino buvo skiriama vidutinio ir sunkaus laipsnio demencija sergantiems pacientams. 203 atsitiktiniu būdu parinkti pacientai dalyvavo placebu kontroliuojamame tyrime ir 6 savaites tris kartus per dieną vartojo 10 mg ar 20 mg vinpocetino arba placebo. Vartojant tiek vieną, tiek kitą vinpocetino dozę, sunkių nepageidaujamų poveikių nepastebėta. Teigiamas poveikis, palyginti su placebu, stebėtas abiejose vinpocetiną vartojusių pacientų grupėse. Nepageidaujamų poveikių dažnis placebo ir tiriamo vaisto grupėje nesiskyrė (kaip nepageidaujamas poveikis vertinamas bet koks naujas įvykis, nors jis gali būti ir nesusijęs su vaistu, pvz., galvos skausmas, peršalimas, kojos lūžimas). Pagal tai, kad šalutiniai poveikiai nesiskyrė vaisto ir placebo grupėje, vaistas yra vertinamas kaip saugus. Šiame tyrime nebuvo pastebėta veiksmingumo skirtumo (pagal atliktus testus ir skales) tarp 10 ir 20 mg vartojusių pacientų grupių, dėl to nuspręsta, kad vartoti didelę dozę vinpocetino nėra tikslinga.
Kito klinikinio tyrimo metu nustatyta, kad vinpocetinas pasižymi atmintį gerinančiomis savybėmis ne tik pacientams, kuriems pasireiškia galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, bet ir sveikiems žmonėms. Dvigubai aklame placebu kontroliuojamame tyrime dalyvavo 12 sveikų savanorių 25–40 metų amžiaus moterų. Tiriamosios vartojo po 40 mg vinpocetino 3 kartus per dieną. Trečią tyrimo dieną praėjus valandai po rytinės dozės trumpalaikei atminčiai įvertinti buvo atliekamas Strenbergo atminties įvertinimo testas. Atminties funkcijos buvo daug geresnės po vinpocetino vartojimo. Kitame dvigubai aklame placebu kontroliuojamame tyrime vinpocetiną vartoję tyrimo dalyviai taip pat pasižymėjo daug geresniais dėmesio ir atgaminimo rodikliais. Jei smegenų kraujotakos nepakankamumu sergantys pacientai iš 10 perskaitytų žodžių galėjo vidutiniškai atpažinti 6, tai vartojantieji vinpocetiną galėjo atpažinti visus.
Ultragarsiniai (doplerio) galvos smegenų kraujotakos tyrimai vartojantiems vinpocetiną pacientams patvirtina, kad jis veiksmingai gerina smegenų kraujotaką: išgėrus vinpocetino, po kelių valandų ultragarsu pastebimas mažesnis kraujagyslių pasipriešinimas negu iki vaisto vartojimo.
Dalyvaudami klinikiniuose tyrimuose, tiek gydytojai, tiek pacientai prisideda prie medicinos mokslo progreso, gydytojai sužino daugiau apie naujausius medikamentus, o pacientams suteikiama galimybė nemokamai pasinaudoti naujausiais gydymo būdais, kartu išbandant naujų vaistų saugumą ir veiksmingumą. Atliekant klinikinius tyrimus, dėmesio centre yra ligonių saugumo apsauga bei privatumas.