Metforminas – pirmiausia pasirenkamas vaistas pradedant gydyti 2 tipo cukrinį diabetą

Rizikos susirgti diabetu grupės

Ankstyva 2 tipo diabeto diagnostika bei intensyvus širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių, susijusių su metaboliniu sindromu, gydymas yra labai svarbus tolimesnių su diabetu susijusių širdies ir kraujagyslių komplikacijų prevencijai. Todėl daugelyje šalių, taip pat ir Lietuvoje, rekomenduojama atlikti patikrą pacientų, kurie priklauso didelės rizikos susirgti diabetu grupėms: jei jie yra nutukę (KMI ³27 kg/m2); jei jų pirmos eilės giminės serga diabetu (tėvai, broliai, seserys, vaikai); jei moterys gimdė > 4 kg naujagimius ar sirgo gestaciniu cukriniu diabetu (GCD); jei yra padidėjęs AKS (³140/90 mmHg); jei sumažėjęs didelio tankio lipoproteidų (DTL) £0,9 mmol/l ir/ar padidėjęs trigliceridų kiekis (Tg) ³2,2 mmol/l; jei jau yra buvę gliukozės toleravimo sutrikimų (GTS) ar sutrikusi glikemija nevalgius (SGN); jei serga širdies kraujagyslių ligomis; jei yra diabetui būdingų simptomų. Tokiems pacientams rekomenduojami glikemijos tyrimai nors vieną kartą per metus, net esant geriems pradiniams glikemijos rodikliams. Įtarus gliukozės tolerancijos sutrikimą, turi būti atliekamas gliukozės tolerancijos testas tiriant veninę plazmą.
   

Cukrinio diabeto kontrolė

Diabeto kontrolė ir savikontrolė yra būtinas diabeto gydymo komponentas. Savikontrolės dažnis priklauso nuo to, kaip intensyviai gydomas pacientas. Jei paciento būklė stabili, jis vartoja geriamųjų vaistų nuo diabeto, glikemiją gali tirti keletą kartų per savaitę. Rekomenduojama glikemijos tyrimus atlikti ryte prieš valgį ir einant gulti, taip pat prieš pietus ir prieš vakarienę. Jei nepavyksta tinkamai kontroliuoti glikemijos, glikemija turi būti tiriama ir po valgio.
Glikuotas hemoglobinas HbA1c lieka „auksinis standartas“ ilgalaikei glikemijos kontrolei ir gydymo veiksmingumui vertinti. Glikuotą hemoglobiną rekomenduojama tirti, esant galimybei, 2–3 kartus per metus. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) tyrimų duomenimis, sumažinus 1 procentu HbA1c, 37 procentais sumažėja diabeto mikrokraujagyslinių komplikacijų rizika, 14 proc. – miokardo infarkto, 21 proc. – mirties nuo diabeto rizika.
Tarptautinė diabeto federacija (IDF) rekomenduoja gana griežtus glikemijos kontrolės tikslus: glikemija nevalgius iki 5,5 mmol/l, glikemija 2 val. po valgio iki 7,4 mmol/l, HbA1C iki 6,5 proc.
 

Įrodymais pagrįstas metformino veikimas

Yra dvi vaistų insulino rezistencijai gydyti klasės – tai metforminas ir tiazolidindionai.
Diabeto prevencijos programos dvigubai aklo klinikinio tyrimo metu metforminas neleido išsivystyti 2 tipo diabetui 31 proc. klinikinio tyrimo pacientų, kuriems buvo gliukozės tolerancijos sutrikimų, palyginti su placebu. Didžiausią poveikį vaistai turėjo jauniems ir antsvorio turintiems žmonėms.
UKPDS klinikinio tyrimo metu buvo įrodyta, kad 2550 mg metformino kur kas geriau koregavo glikemiją nei gyvenimo būdo korekcija, be to, neleido augti svoriui ir nesukėlė hipoglikemijų. UKPDS duomenimis, statistiškai ir kliniškai sumažėjo mirties rizika dėl bet kokių priežasčių (palyginti su gyvenimo būdo korekcija – 36 proc., p=0,011), mirštamumas nuo diabeto (- 42 proc., p=0,017), miokardo infarkto (- 39 proc., p=0,01). Šių rizikos veiksnių sumažėjimas buvo susijęs ne tik su geresne glikemijos kontrole, bet ir su širdies ir kraujagyslių ligų rizikos sumažėjimu. Todėl Europos vaistų skyrimo (SPC) informaciniame biuletenyje metforminas nurodomas kaip apsaugantis nuo širdies ir kraujagyslių komplikacijų.
 

Metforminas ir dabartiniai algoritmai

Tarptautinės diabeto federacijos (IDF) direktyvos, kurios tinka ir Europai, bei daugumos šalių 2 tipo diabeto gydymo algoritmai nurodo, kad metforminas yra pirmiausia pasirenkamas vaistas nutukusiems 2 tipo diabetu sergantiems pacientams, kai dieta ir fizinio krūvio korekcija neleidžia pasiekti gliukozės kontrolės tikslų ir kai leidžia kontraindikacijos ir toleravimas (2 lentelė). Nacionalinis Jungtinės Karalystės klinikinio meistriškumo institutas, įvertinęs klinikiniais tyrimais pagrįstus įrodymus, kaip pirmą vaistą pradedant gydyti diabetą rekomenduoja metforminą. UKPDS klinikinio tyrimo autoriai pažymi metformino širdį apsaugantį poveikį, nurodo panašų į kitų medikamentų metformino glikemiją mažinantį poveikį (metaanalizės metu) ir neutralų ar teigiamą metformino poveikį kūno masei bei lipidų profiliui.
Kitas gana naujas metformino statuso Europoje pakeitimas yra jo, kaip pediatrinės priemonės 2 tipo diabetui gydyti, pripažinimas.
 

Klinikinė reikšmė

Metformino, kaip pirmiausia pasirenkamo vaisto, skyrimas gydant 2 tipo diabetą turėtų būti rekomenduojamas, kai gyvenimo būdo korekcija negali pasiekti geros glikemijos kontrolės (HbA1C >6,5 proc.). Gydymas metforminu turi būti pradėtas iš karto, kai tik aptinkama, kad nepadeda dieta ir gyvenimo būdo korekcija, nes vėlyvųjų komplikacijų rizika priklauso nuo to, kaip ilgai ir kokio dydžio buvo hiperglikemija. Metformino veiksmingumas yra susijęs su skiriama doze, taigi kiekvienam turi būti parinkta tokia, kad būtų pasiekta gera glikemijos kontrolė, kartu ir širdies ir kraujagyslių ligų prevencija. Jei to nepavyksta padaryti, tik pasiekus maksimalią dozę, pridėti kito vaisto. Metforminą galima derinti su visais kitais medikamentais diabetui gydyti – sulfanilkarbamidais, tiazolidindionais, insulinu.
Moksliniai tyrimai įrodė, kad metforminas gerina ilgalaikę glikemijos kontrolę ir labai veiksmingai mažina tiek glikuotą hemoglobiną – 1,5–2 procento, tiek ir glikemiją nevalgius 2,8–3,9 mmol/l.
Šalutiniai poveikiai virškinamajam traktui gali būti pagrindinė kliūtis gydant metforminu. 95 proc. pacientų, vartojančių metformino, galima surasti tokią gerai toleruojamą dozę, kuri apsaugos tiek nuo šalutinių poveikių, tiek ir nuo vėlyvųjų komplikacijų. Jei nepavyksta rasti optimalios dozės, vaisto vartojimą reikėtų nutraukti. Anksčiau buvo manyta, kad, vartojant metformino, yra didelė laktatinės acidozės rizika, tačiau didelių imčių tyrimai įrodė, kad ji yra labai reta, o, vystantis inkstų nepakankamumui, tikslinga tirti inkstų funkciją ir tuoj pat jo vartojimą nutraukti, jei išryškėtų ūminiai inkstų funkcijos sutrikimai.
Metforminu rekomenduojama pradėti gydyti 500 mg, skiriant vakare, ir dozę didinti pamažu, pridedant po 500 mg ryte ir vakare, jei glikemija lieka > kaip 6,7 mmol/l nevalgius. Dozė koreguojama kas 2–4 savaites tol, kol bus pasiekta norima alkio glikemija. Optimali metformino dozė yra 2000 mg per parą, o maksimali Lietuvoje rekomenduojama metformino dozė yra 2550 mg (t.y. 850 mg – 3 kartus per dieną). Tik pasiekus maksimalią dozę ir ja gydant 3–4 mėnesius, reikėtų pagalvoti apie gydymo korekciją t.y. kombinuotą gydymą, o ne anksčiau. Dažnai atsitinka taip, kad pacientai vartoja po vieną skirtingų grupių vaistų tabletę ir, prireikus koreguoti gydymą, sunku suprasti, kurio vaisto dozę reikėtų didinti, kad gydymas būtų veiksmingesnis.
 

Apibendrinimas

Metforminas išlieka vienintelis iš geriamųjų vaistų nuo diabeto, mažinantis širdies ir kraujagyslių komplikacijas ir pailginantis pacientų, sergančių 2 tipo diabetu, gyvenimą. Klinikinis efektyvumas yra didelis, kai gydyti padedama iš karto diagnozavus ligą. Kitų vaistų reikėtų pradėti skirti papildomai tuomet, kai pradeda mažėti kasos b ląstelių funkcija.
Kadangi įrodymais pagrįsta, kad metforminas mažina vėlyvąsias komplikacijas, todėl jis, kaip pirmiausia pasirenkamas vaistas gydant 2 tipo cukrinį diabetą, rekomenduojamas daugelio šalių algoritmuose.