Besikartojanti makšties kandidozė. Gydymas ir profilaktika

Makšties kandidozė – grybelinė infekcija. Kas ją sukelia?

Ligą sukelia vienas iš daugelio grybelio Candida rūšių. Dažniausiai moters lyties organuose randamas baltasis balkšvagrybis (Candida albicans). Jis nustatomas makšties išskyrose 10–20 proc. sveikų moterų ir iki 40 proc. nėščiųjų. Per pastarąjį dešimtmetį Candida non-albicans sukeltų ligos atveju padaugėjo nuo 9,9 iki 21,3 proc. Dažniausiai aptinkami grybai yra Candida glabrata ir Candida tropicalis. Jų dažniau pasitaiko vyresnėms nei 35 metų amžiaus moterims.
Manoma, kad kandidozinio vaginito sukėlėjų pasikeitimui įtakos galėjo turėti gydymas trumpais kartotiniais imidazolų kursais, kurie veikė C. albicans, tačiau neišnaikindavo atsparesnių gydymui C. non-albicans rūšių.
Grybelių dažnai randama virškinamajame trakte, daugiau nei 50 proc. sveikų moterų jų yra burnoje, tiesiojoje žarnoje ir makštyje. Visose vietose randama net 88 proc. tos pačios rūšies grybelių. Tai rodo, kad žarnynas gali būti šių mikroorganizmų rezervuaras, iš kurio jie, patekę į makštį, vėl sukelia vaginitą net tada, kai sėkmingai išgydoma pirmą kartą.
 

Ar yra veiksnių, skatinančių grybelinės infekcijos šsivystymą?

Taip, ir ne vienas.
• Nėštumas. Nėštumo metu keičiasi hormonų ir makšties glikogeno kiekis.
• Antibiotikų terapija. Plataus veikimo spektro antibiotikai, ypač tetraciklinų grupės, keičia natūralią makšties ir žarnyno mikrofloros sudėtį.
• Nekontroliuojamas cukrinis diabetas.
• Vaistų, slopinančių imunitetą (ypač ląstelinį), vartojimas.
• Didelės estrogenų dozės – kai kuriuose geriamuosiuose kontraceptikuose.
• Sintetinis apatinis trikotažas ir aptempti drabužiai (šis veiksnys padidina riziką susirgti makšties kandidoze net 2 kartus!).
 

Kokie simptomai pasireiškia susirgus makšties kandidoze?

Ryškiausias kandidozės simptomas yra niežulys. Jis gali būti įvairaus intensyvumo ir prasideda dažniausiai savaitę prieš mėnesines. Jei vargina stiprus niežulys, išorinių lytinių organų ir tarpvietės oda dažnai būna nukasyta, paraudusi, patinusi. Moteris skundžiasi graužimu ar deginimu pasišlapinus ar po lytinių santykių, dažnai makšties sausumu. Makšties gleivinė būna paraudusi. Kandidozei būdingos bekvapės „varškinės“ išskyros, prilipusios prie makšties sienelių, kurių dažniau būna nėščioms moterims.
 

Liga diagnozuojama remiantis minėtais simptomais ar atliekami ir laboratoriniai tyrimai?

Galutinei ligos diagnozei patvirtinti tiriamas moters makšties išskyrų pH ir paimamas tepinėlis. Sergant kandidoze makšties išskyrų pH paprastai būna mažiau nei 4,5, o tepinėlyje matyti grybų micelių arba sporų.
 

Nuo ko priklauso vaistų parinkimas, vartojimo būdas, trukmė ir išgijimo tikimybė?

Nėra įrodytas kurios nors vaisto formos privalumas. Gydymo parinkimas priklauso nuo paciento prioritetų ir finansinių galimybių. Vietinio ir sisteminio gydymo būdo efektyvumas iš esmės nesiskiria. Nors gydymo veiksmingumas priklauso nuo suvartotos bendros vaisto dozės, o ne nuo gydymo trukmės, kai kurios ligos formos daro įtaką gydymo trukmės pasirinkimui. Skiriamos dvi makšties kandidozės formos:
Nekomplikuota makšties kandidozė. Ją sukelia grybelis Candida albicans, infekcija kartojasi rečiau nei 3 kartus per metus, kai moters imunitetas normalus, nenusilpęs (dėl ligų, vaistų ir kt.). Ligos klinika nesunki, eiga neaudringa. Šiuo atveju galima gydyti trumpaisiais gydymo kursais (1–3 dienų).
Komplikuota kandidozė. Laikomi tie atvejai, kai to paties sukėlėjo sukeltas vaginitas pasikartoja tris ir daugiau kartų per metus, kai ligą sukelia Candida non-albicans, esant sunkiems simptomams ir audringai ligos eigai. Taip pat visų nėščiųjų ir moterų, kurių imunitetas nusilpęs, kandidoziniai vaginitai, neatsižvelgiant į simptomų sunkumą, ligos eigą ir pasikartojimo dažnį, priskiriami komplikuotos kandidozės kategorijai. Komplikuotai kandidozei gydyti negalima skirti trumpųjų gydymo kursų, gydymas turi tęstis ne trumpiau kaip 7 dienas.
 

Kokie makšties kandidozės gydymo vaistais principai?

Nistatinas buvo pats populiariausias vaistas nuo kandidozės iki 1974 metų, kol klinikinėje praktikoje nebuvo leidžiama skirti imidazolų derivatų. Šio gydymo efektyvumas siekė 80–90 proc., tačiau ilgas gydymo kursas buvo nepatogus, ir ne visos pacientės jį užbaigdavo. Pradėjus vietiškai vartoti imidazolus, jie išpopuliarėjo dėl trumpesnių gydymo kursų, didesnio veiksmingumo (85–95 proc.) ir retesnių ligos atkryčių (21 proc.). Gydymo veiksmingumas labiau priklauso nuo bendros suvartotos vaisto dozės, o ne nuo gydymo trukmės. Sisteminio gydymo preparatai puikiai pasiekia giliuosius makšties gleivinės sluoksnius bei žarnyną – rezervuarus, iš kur dažniausiai makšties kandidozė recidyvuoja.
Makšties kandidozę gydant sisteminio poveikio preparatais, dažniausiai skiriama flukonazolio. Jis yra veiksmingas ir saugus medikamentas. Flukonazolis veikia ne tik visus makšties gleivinės sluoksnius bei grybelio šaltinius kituose organuose, bet išsiskiria ir į makšties sekretą. Patekęs į makšties sekretą, jis veikia kaip vietinio poveikio medikamentai (žvakutės, kremai). Tai, kad pacientė gali suvartoti flukonazolio bet kuriuo paros metu ir jo poveikis pastebimas greitai (kandidozės simptomai sumažėja jau pirmos paros pabaigoje), yra šio preparato privalumas. Gydymas flukonazoliu yra saugus – didžiausia vaisto dalis pasišalina pro inkstus ir tik labai nedidelis jo kiekis metabolizuojamas kepenyse. Jis nesąveikauja su kitais vaistais, gali būti skiriamas net naujagimiams nuo pirmųjų gyvenimo dienų.
Skiriant sisteminį gydymo kursą kitais preparatais, ypač ketokonazoliu, būtina informuoti pacientę apie hepatotoksinį medikamentų poveikį ir visada ištirti kepenų funkciją, kai gydoma keletą mėnesių. Geriamųjų vaistų nuo grybelio negalima skirti nėščiosioms ir krūtimi maitinančioms motinoms.

Kaip papildoma priemonė lyties organų kandidozei gydyti gali būti vartojamas ir benzidamino hidrochloridas – nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, turintis ne tik uždegimą slopinantį, bet ir nuskausminamąjį bei antiseptinį poveikį. Nedidelėmis koncentracijomis benzidaminas C. albicans veikia fungistatiškai, didesnėmis – fungicidiškai.
Įvertinus vaistų poveikį ir efektyvumą, sisteminiam gydymui dažniausiai skiriama šių triazolų grupės vaistų:
Flukonazolio (Diflucan, Mycosyst, Mycomax) kaps. 150 mg – vieną kartą arba 2 kartus kas 3 dienas.
Itrakonazolio (Orungal) – po 200 mg 2 kartus per dieną, vieną dieną, arba 200 mg kartą per dieną, 3 dienas.
Ketokonazolio (Nizoral) – 200 mg kartą per dieną, 5 dienas.
 

Trumpai apie vietinio gydymo principus

Šiuolaikiniai vietinio poveikio preparatai makšties kandidozei gydyti veikia greitai ir efektyvumu nė kiek nenusileidžia sisteminiams vaistams. Tačiau, jei jie nepadeda, vertėtų nepamiršti ir ilgus dešimtmečius vartoto ir dabar praktiškai užmiršto 1 proc. vandeninio genciano violeto tirpalo. Nors vietinis gydymas šiuo tirpalu nepatogus (nudažo apatinį trikotažą ir odą bei gleivines), bet pakankamai veiksmingas – pasveikstama 2–3 kartus patepus tirpalu makštį ir išorinius lyties organus kas 3–4 dienas. Tačiau pats tirpalas gali sukelti cheminį sudirginimą, todėl turi būti vartojamas gydytojui prižiūrint.
Galima paminėti ir boro rūgšties kapsules. Jos taip pat gali padėti, ypač gydant C. non-albicans sukeltą makšties uždegimą, tačiau jas vartoti nėra patogu, o gydymo kursas ilgas (600 mg makšties kapsulės 2 kartus per dieną, 14 dienų).
Šiandien populiariausi vietinio poveikio preparatai yra azolų grupės medikamentai. Iš šios grupės vaistų Candida non-albicans veikia vienintelis Lomexin.
Vietiniam gydymui gali būti skiriama:
Polieninų antibiotikų. Nistatino vag. tab. po 100 000 TV kartą per dieną, 14 dienų
Sintetinių imidazolų:
Klotrimazolio – 7–14 d. kursas.
Mikonazolio (Gyno-Daktarin) – 1–7 d. kursas.
Isokonazolio (Gyno-Travogen) – 1–3 d. kursas.
Ekonazolio (Gyno-Pevaryl) 1–3 d. kursas.
Fentikonazolio (Lomexin) – 1–3 d. kursas.
 

Bet jei infekcija kartojasi dažniau nei 3 kartus per metus? Kaip gydyti pakartotinę makšties kandidozę?

Dauguma preparatų sėkmingai išgydo šią infekciją, tik gydymo kursas turi būti ilgesnis. Skiriama vietinio poveikio azolų grupės makšties preparatų 7–14 dienų ar geriamojo flukonazolio po 150 mg 2 kartus kas 3 dienas.
Ir trumpalaikiams gydymo kursams skirti vietinio poveikio medikamentai gali būti vartojami kartotinėms infekcijoms gydyti, tik gydymo kursas neturi būti trumpesnis nei 7 dienos (pvz.: Lomexin 2 trijų dienų gydymo kursai su 1 dienos pertrauka tarp jų). Ilgalaikei besikartojančių infekcijų profilaktikai rekomenduojama skirti vietinio poveikio azolų 3 d. kursą prieš kiekvienas mėnesines arba po jų.
Taip pat skirti geriamųjų vaistų:
Flukonazolio – 150 mg gerti mėnesinių metu arba kartą per savaitę.
Ketokonazolio – 100 mg gerti kartą per dieną.
Itrakonazolio – 100 mg gerti kas antrą dieną.
Gydymo trukmė – 6 mėn.
Ilgalaikė infekcija nualina organizmą tiek fiziškai, tiek psichologiškai. Kaip tinkamai suderinti gydymą su kitomis priemonėmis?
Besikartojančios makšties kandidozės atveju būtina taikyti šiuos gydymo principus:
• Neskirti jokių specifinių antimikrobinių medikamentų, kai nėra indikacijų.
• Vengti bet kokių mechaninių, cheminių dirgiklių, maisto, ir aplinkos alergenų.
• Stiprinti imunitetą, skirti vitaminų, mikroelementų.
• Nutraukti geriamųjų kontraceptikų vartojimą.
• Gydant antibiotikais visada skirti kandidozės profilaktikai vieną iš vietinio ar sisteminio poveikio medikamentų.
• Aktyviuoju ligos periodu gydyti ir partnerį.
• Suteikti psichologinę pagalbą pacientei ir partneriui.
• Pakartotinai ištirti kiekvieno paūmėjimo metu.
• Patarti nedėvėti aptemptų sintetinių drabužių.
• Patarti mažiau vartoti pieno produktų, dirbtinių saldiklių, cukraus.
 

Ar besikartojančiai makšties kandidozei taikomas profilaktinis gydymas ir profilaktinės priemonės?

Taip, pasikartojančių kandidozių profilaktikai skiriamas ir jau minėtas profilaktinis gydymas 6 mėnesius, ir kitos nemedikamentinės profilaktinės priemonės. Rekomenduojama:
• Dėvėti medvilninį apatinį trikotažą.
• Nenaudoti tamponų ir įklotų.
• Gydyti sisteminę ligą (jei yra).
• Neskirti trumpalaikių gydymo kursų.
Ir dar: neracionalus vaistų vartojimas skatina rezistentiškų (atsparių) grybelio formų atsiradimą, todėl tinkamai gydyti yra labai svarbu.
Naudinga nuoroda: [url="http://www.efarma.lt/moteru-sveikata"url]http://www.efarma.lt[/a]  

Ar yra veiksnių, skatinančių grybelinės infekcijos šsivystymą?

Taip, ir ne vienas.
• Nėštumas. Nėštumo metu keičiasi hormonų ir makšties glikogeno kiekis.
• Antibiotikų terapija. Plataus veikimo spektro antibiotikai, ypač tetraciklinų grupės, keičia natūralią makšties ir žarnyno mikrofloros sudėtį.
• Nekontroliuojamas cukrinis diabetas.
• Vaistų, slopinančių imunitetą (ypač ląstelinį), vartojimas.
• Didelės estrogenų dozės – kai kuriuose geriamuosiuose kontraceptikuose.
• Sintetinis apatinis trikotažas ir aptempti drabužiai (šis veiksnys padidina riziką susirgti makšties kandidoze net 2 kartus!).
 

Kokie simptomai pasireiškia susirgus makšties kandidoze?

Ryškiausias kandidozės simptomas yra niežulys. Jis gali būti įvairaus intensyvumo ir prasideda dažniausiai savaitę prieš mėnesines. Jei vargina stiprus niežulys, išorinių lytinių organų ir tarpvietės oda dažnai būna nukasyta, paraudusi, patinusi. Moteris skundžiasi graužimu ar deginimu pasišlapinus ar po lytinių santykių, dažnai makšties sausumu. Makšties gleivinė būna paraudusi. Kandidozei būdingos bekvapės „varškinės“ išskyros, prilipusios prie makšties sienelių, kurių dažniau būna nėščioms moterims.
 

Liga diagnozuojama remiantis minėtais simptomais ar atliekami ir laboratoriniai tyrimai?

Galutinei ligos diagnozei patvirtinti tiriamas moters makšties išskyrų pH ir paimamas tepinėlis. Sergant kandidoze makšties išskyrų pH paprastai būna mažiau nei 4,5, o tepinėlyje matyti grybų micelių arba sporų.
 

Nuo ko priklauso vaistų parinkimas, vartojimo būdas, trukmė ir išgijimo tikimybė?

Nėra įrodytas kurios nors vaisto formos privalumas. Gydymo parinkimas priklauso nuo paciento prioritetų ir finansinių galimybių. Vietinio ir sisteminio gydymo būdo efektyvumas iš esmės nesiskiria. Nors gydymo veiksmingumas priklauso nuo suvartotos bendros vaisto dozės, o ne nuo gydymo trukmės, kai kurios ligos formos daro įtaką gydymo trukmės pasirinkimui. Skiriamos dvi makšties kandidozės formos:
Nekomplikuota makšties kandidozė. Ją sukelia grybelis Candida albicans, infekcija kartojasi rečiau nei 3 kartus per metus, kai moters imunitetas normalus, nenusilpęs (dėl ligų, vaistų ir kt.). Ligos klinika nesunki, eiga neaudringa. Šiuo atveju galima gydyti trumpaisiais gydymo kursais (1–3 dienų).
Komplikuota kandidozė. Laikomi tie atvejai, kai to paties sukėlėjo sukeltas vaginitas pasikartoja tris ir daugiau kartų per metus, kai ligą sukelia Candida non-albicans, esant sunkiems simptomams ir audringai ligos eigai. Taip pat visų nėščiųjų ir moterų, kurių imunitetas nusilpęs, kandidoziniai vaginitai, neatsižvelgiant į simptomų sunkumą, ligos eigą ir pasikartojimo dažnį, priskiriami komplikuotos kandidozės kategorijai. Komplikuotai kandidozei gydyti negalima skirti trumpųjų gydymo kursų, gydymas turi tęstis ne trumpiau kaip 7 dienas.
 

Kokie makšties kandidozės gydymo vaistais principai?

Nistatinas buvo pats populiariausias vaistas nuo kandidozės iki 1974 metų, kol klinikinėje praktikoje nebuvo leidžiama skirti imidazolų derivatų. Šio gydymo efektyvumas siekė 80–90 proc., tačiau ilgas gydymo kursas buvo nepatogus, ir ne visos pacientės jį užbaigdavo. Pradėjus vietiškai vartoti imidazolus, jie išpopuliarėjo dėl trumpesnių gydymo kursų, didesnio veiksmingumo (85–95 proc.) ir retesnių ligos atkryčių (21 proc.). Gydymo veiksmingumas labiau priklauso nuo bendros suvartotos vaisto dozės, o ne nuo gydymo trukmės. Sisteminio gydymo preparatai puikiai pasiekia giliuosius makšties gleivinės sluoksnius bei žarnyną – rezervuarus, iš kur dažniausiai makšties kandidozė recidyvuoja.
Makšties kandidozę gydant sisteminio poveikio preparatais, dažniausiai skiriama flukonazolio. Jis yra veiksmingas ir saugus medikamentas. Flukonazolis veikia ne tik visus makšties gleivinės sluoksnius bei grybelio šaltinius kituose organuose, bet išsiskiria ir į makšties sekretą. Patekęs į makšties sekretą, jis veikia kaip vietinio poveikio medikamentai (žvakutės, kremai). Tai, kad pacientė gali suvartoti flukonazolio bet kuriuo paros metu ir jo poveikis pastebimas greitai (kandidozės simptomai sumažėja jau pirmos paros pabaigoje), yra šio preparato privalumas. Gydymas flukonazoliu yra saugus – didžiausia vaisto dalis pasišalina pro inkstus ir tik labai nedidelis jo kiekis metabolizuojamas kepenyse. Jis nesąveikauja su kitais vaistais, gali būti skiriamas net naujagimiams nuo pirmųjų gyvenimo dienų.
Skiriant sisteminį gydymo kursą kitais preparatais, ypač ketokonazoliu, būtina informuoti pacientę apie hepatotoksinį medikamentų poveikį ir visada ištirti kepenų funkciją, kai gydoma keletą mėnesių. Geriamųjų vaistų nuo grybelio negalima skirti nėščiosioms ir krūtimi maitinančioms motinoms.
Kaip papildoma priemonė lyties organų kandidozei gydyti gali būti vartojamas ir benzidamino hidrochloridas – nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, turintis ne tik uždegimą slopinantį, bet ir nuskausminamąjį bei antiseptinį poveikį. Nedidelėmis koncentracijomis benzidaminas C. albicans veikia fungistatiškai, didesnėmis – fungicidiškai.
Įvertinus vaistų poveikį ir efektyvumą, sisteminiam gydymui dažniausiai skiriama šių triazolų grupės vaistų:
Flukonazolio (Diflucan, Mycosyst, Mycomax) kaps. 150 mg – vieną kartą arba 2 kartus kas 3 dienas.
Itrakonazolio (Orungal) – po 200 mg 2 kartus per dieną, vieną dieną, arba 200 mg kartą per dieną, 3 dienas.
Ketokonazolio (Nizoral) – 200 mg kartą per dieną, 5 dienas.
 

Trumpai apie vietinio gydymo principus

Šiuolaikiniai vietinio poveikio preparatai makšties kandidozei gydyti veikia greitai ir efektyvumu nė kiek nenusileidžia sisteminiams vaistams. Tačiau, jei jie nepadeda, vertėtų nepamiršti ir ilgus dešimtmečius vartoto ir dabar praktiškai užmiršto 1 proc. vandeninio genciano violeto tirpalo. Nors vietinis gydymas šiuo tirpalu nepatogus (nudažo apatinį trikotažą ir odą bei gleivines), bet pakankamai veiksmingas – pasveikstama 2–3 kartus patepus tirpalu makštį ir išorinius lyties organus kas 3–4 dienas. Tačiau pats tirpalas gali sukelti cheminį sudirginimą, todėl turi būti vartojamas gydytojui prižiūrint.
Galima paminėti ir boro rūgšties kapsules. Jos taip pat gali padėti, ypač gydant C. non-albicans sukeltą makšties uždegimą, tačiau jas vartoti nėra patogu, o gydymo kursas ilgas (600 mg makšties kapsulės 2 kartus per dieną, 14 dienų).
Šiandien populiariausi vietinio poveikio preparatai yra azolų grupės medikamentai. Iš šios grupės vaistų Candida non-albicans veikia vienintelis Lomexin.
Vietiniam gydymui gali būti skiriama:
Polieninų antibiotikų. Nistatino vag. tab. po 100 000 TV kartą per dieną, 14 dienų
Sintetinių imidazolų:
Klotrimazolio – 7–14 d. kursas.
Mikonazolio (Gyno-Daktarin) – 1–7 d. kursas.
Isokonazolio (Gyno-Travogen) – 1–3 d. kursas.
Ekonazolio (Gyno-Pevaryl) 1–3 d. kursas.
Fentikonazolio (Lomexin) – 1–3 d. kursas.
 

Bet jei infekcija kartojasi dažniau nei 3 kartus per metus? Kaip gydyti pakartotinę makšties kandidozę?

Dauguma preparatų sėkmingai išgydo šią infekciją, tik gydymo kursas turi būti ilgesnis. Skiriama vietinio poveikio azolų grupės makšties preparatų 7–14 dienų ar geriamojo flukonazolio po 150 mg 2 kartus kas 3 dienas.
Ir trumpalaikiams gydymo kursams skirti vietinio poveikio medikamentai gali būti vartojami kartotinėms infekcijoms gydyti, tik gydymo kursas neturi būti trumpesnis nei 7 dienos (pvz.: Lomexin 2 trijų dienų gydymo kursai su 1 dienos pertrauka tarp jų). Ilgalaikei besikartojančių infekcijų profilaktikai rekomenduojama skirti vietinio poveikio azolų 3 d. kursą prieš kiekvienas mėnesines arba po jų.
Taip pat skirti geriamųjų vaistų:
Flukonazolio – 150 mg gerti mėnesinių metu arba kartą per savaitę.
Ketokonazolio – 100 mg gerti kartą per dieną.
Itrakonazolio – 100 mg gerti kas antrą dieną.
Gydymo trukmė – 6 mėn.
Ilgalaikė infekcija nualina organizmą tiek fiziškai, tiek psichologiškai. Kaip tinkamai suderinti gydymą su kitomis priemonėmis?
Besikartojančios makšties kandidozės atveju būtina taikyti šiuos gydymo principus:
• Neskirti jokių specifinių antimikrobinių medikamentų, kai nėra indikacijų.
• Vengti bet kokių mechaninių, cheminių dirgiklių, maisto, ir aplinkos alergenų.
• Stiprinti imunitetą, skirti vitaminų, mikroelementų.
• Nutraukti geriamųjų kontraceptikų vartojimą.
• Gydant antibiotikais visada skirti kandidozės profilaktikai vieną iš vietinio ar sisteminio poveikio medikamentų.
• Aktyviuoju ligos periodu gydyti ir partnerį.
• Suteikti psichologinę pagalbą pacientei ir partneriui.
• Pakartotinai ištirti kiekvieno paūmėjimo metu.
• Patarti nedėvėti aptemptų sintetinių drabužių.
• Patarti mažiau vartoti pieno produktų, dirbtinių saldiklių, cukraus.
 

Ar besikartojančiai makšties kandidozei taikomas profilaktinis gydymas ir profilaktinės priemonės?

Taip, pasikartojančių kandidozių profilaktikai skiriamas ir jau minėtas profilaktinis gydymas 6 mėnesius, ir kitos nemedikamentinės profilaktinės priemonės. Rekomenduojama:
• Dėvėti medvilninį apatinį trikotažą.
• Nenaudoti tamponų ir įklotų.
• Gydyti sisteminę ligą (jei yra).
• Neskirti trumpalaikių gydymo kursų.
Ir dar: neracionalus vaistų vartojimas skatina rezistentiškų (atsparių) grybelio formų atsiradimą, todėl tinkamai gydyti yra labai svarbu.
Naudinga nuoroda: [url="http://www.efarma.lt/moteru-sveikata"url]http://www.efarma.lt[/a]