Lėtinė mieloleukemija

Lėtinė mieloleukemija (LML) yra lėtai progresuojanti kraujo ir kaulų čiulpų liga, kuri paprastai pasireiškia vyresniame amžiuje ir labai retai vaikams. Sergant šia liga kaulų čiulpuose gaminasi per daug kamieninių kraujo ląstelių, kurios diferencijuojasi į baltuosius kraujo kūnelius (granuliocitus). Dalis šių kamieninių kraujo ląstelių niekada netampa brandžiais baltaisiais kūneliais. Tokios ląstelės vadinamos blastais. Iš pradžių liga vystosi lėtai, tuo metu kaulų čiulpuose gaminasi labai didelis leukocitų kiekis. Šios ląstelės patenka į kraują, išplinta po visą organizmą ir kaupiasi įvairiuose organuose, daugiausia kepenyse ir blužnyje. Palaipsniui ligos eiga tampa agresyvesnė, kaulų čiulpuose gaminasi vis didesnis kiekis nebrandžių granuliocitų – blastų, kurie kaupdamiesi kaulų čiulpuose slopina normalių kraujo ląstelių (granuliocitų, trombocitų, eritrocitų) gamybą. Tai gali sąlygoti didesnę infekcijų, anemijos ir kraujavimų tikimybę. Taip pat gali atsirasti kaulų skausmai ir skausmas ar pilnumo jausmas kairėje pašonkaulinėje srityje. Priežastys ir rizikos faktoriai: Priežastys, dėl kurių susergama LML, nėra visiškai aiškios: galimas jonizuojančios radiacijos poveikis, cheminių medžiagų (pvz., benzolo) įtaka, paveldimi chromosomų pokyčiai (pvz., Dauno sindromą (21-os chromosomų poros trisomija) turintys asmenys turi gerokai didesnę tikimybę susirgti leukemija). Žinoma tai, kad šia liga negalima užsikrėsti nuo ja sergančio žmogaus. Taip pat žinoma, kad tai nėra paveldimas susirgimas, perduodamas iš kartos į kartą. Nustatyta, kad lėtinę mieloleukemiją, kaip ir daugumą kitų leukemijų, sukelia geno, kontroliuojančio kraujo ląstelių augimą ir vystimąsi, įgytas pokytis (mutacija). Ligoniams, sergantiems lėtine mieloleukemija, aptinkama specifinė genetinė mutacija, kuri vadinama Filadelfijos (Ph) chromosoma. Kiekvienoje organizmo ląstelėje yra genetinė medžiaga DNR, kuri apsprendžia ląstelės funkcijas. DNR yra chromosomose. Sergant lėtine mieloleukemija dalis DNR, esančios vienos chromosomos sudėtyje, pereina į kitą chromosomą. Šis genetinės medžiagos pakitimas ir vadinamas Filadelfijos chromosoma. Atsiradus šiam reiškiniui ir susidarius Bcr-Abl genui kaulų čiulpuose pradeda gamintis fermentas tirozinkinazė, kuris sąlygoja labai didelį kamieninių ląstelių virtimą baltaisiais kraujo kūneliais (granuliocitais ar blastais). Taip dauginantis pakitusiai kamieninei ląstelei ir sutrikus ląstelių brendimui susidaro vienodų ląstelių grupė – klonas. Lėtinės mieloleukemijos stadijos Lėtinės mieloleukemijos diagnozės nustatymo metu yra atliekami įvairūs tyrimai, kurie leidžia įvertinti ir ligos išplitimo laipsnį, t. y. ligos stadiją. LML eiga yra skiriama į 3 stadijas - fazes: lėtinę, akceleracijos ir blastinę. Ligos stadijai nustatyti yra atliekami šie tyrimai: − citogenetinės analizės metu ieškoma ne tik tam tikrų, lėtinei mieloleukemijai būdingų chromosomų pokyčių (Filadelfijos chromosoma), bet ir kitų chromosomų pokyčių, kurių atsiradimas nurodo esant vėlesnę ligos stadiją. − kaulų čiulpų aspiracijos ir biopsijos metu paimti kaulų čiulpų ir kaulo gabalėlio mėginiai tiriami pro mikroskopą įvertinant kaulų čiulpų normalių ląstelių bei nebrandžių ląstelių (blastų) kiekį. Blastų skaičius kraujyje ir kaulų čiulpuose, citogenetiniu tyrimu nustatyti chromosomų pokyčiai bei kai kurių simptomų sunkumas leidžia nustatyti ligos fazę. Lėtinėje LML fazėje ne daugiau 5% kraujo ir kaulų čiulpų ląstelių sudaro blastai. Dauguma lėtinės mieloleukemijos atvejų (>90 %) diagnozuojama šioje ligos stadijoje. Paprastai dauguma pacientų jaučiasi gerai arba ligos simptomai nesukelia nusiskundimų. Tiriant ligonį aptinkama padidėjusi blužnis, padidėjęs leukocitų skaičius, tačiau gydant šie pokyčiai greitai normalizuojasi. Anksčiau, iki imatinibo, kaip standartinio gydymo metodo atsiradimo, lėtinė fazė trukdavo nuo 3 iki 5 metų. Taikant šiuolaikinį gydymą imatinibu lėtinė fazė gali tęstis nuo 10 iki 15 metų. Nepaisant taikomo gydymo, po kažkiek laiko liga gali pradėti progresuoti – prasideda taip vadinama akceleracijos fazė. Tuomet stebimas vis didesnis kraujo ląstelių kiekio nuokrypis nuo normos ribų, daugėja nebrandžių ląstelių kiekis. Akceleracijos fazėje nuo 6% iki 30% kraujyje ir kaulų čiulpuose esančių ląstelių sudaro blastai, randami ir kiti citogenetiniai, ne tik Filadelfijos chromosoma, pokyčiai. Šioje stadijoje sergantys žmonės jaučia naktinį prakaitavimą, didėjantį silpnumą, skausmus kairiame pašonkaulyje. Blastinės fazės arba blastinės krizės etape liga tampa panaši į ūminę leukemiją. Šiai fazei būdinga tai, kad daugiau negu 30% kraujyje ir kaulų čiulpuose esančių ląstelių sudaro blastai, pacientą pradeda varginti pastovus karščiavimas, gausus prakaitavimas, ryškus svorio kritimas bei kaulų skausmai. Dėl normalios kraujodaros sutrikimo ir normalių kraujo ląstelių kiekio sumažėjimo atsiranda sunki mažakraujystė, kraujavimai, vargina infekcijos. Greitai besidauginančios blastinės ląstelės gali kauptis blužnyje, limfiniuose mazguose, kepenyse, odoje ir smegenyse. Akceleracijos ir blastinės krizės stadijose taikomas žymiai intensyvesnis gydymas, kurio tikslas sugrąžinti ligą į lėtinę fazę ir sumažinti pacientą varginančius simptomus. Ligos gydymas LML sergantiems pacientams gydyti gali būti taikoma keletas gydymo metodų. Parenkant tinkamą LML gydymą paprastai atsižvelgiama į ligos stadiją, paciento amžių ir bendrą būklę. Standartinis gydymas - tai gydymo būdas, kuris paprastai skiriamas esant tam tikrai ligai ir jos stadijai. Toks gydymas būna klinikiniais tyrimais patvirtintas bei pripažintas saugiausiu ir efektyviausiu. Taikinių terapija Naujausias gydymo metodas yra fermento tirozinkinazės inhibitoriai (TKI): imatinibo mezilatas, nilotinibas, dasatinibas. Šie vaistai slopina fermentą bcr-abl tirozinkinazę, atsiradusią dėl Filadelfijos chromosomos anomalijos, o kartu ir bcr-abl teigiamų vėžinių ląstelių dauginimąsi. Pirmos kartos TKI inhibitorius imatinibas yra registruotas I eilės, antros kartos TKI inhibitoriai – nilotinibas bei dasatinibas – II eilės LML gydymui. Imatinibas - pirmasis tirozinkinazės inhibitorius. Imatinibas gali būti skiriamas visose lėtinės mieloleukemijos stadijose. 8 metų trukmės IRIS klinikinėje studijoje dalyvavo daugiau nei 1000 lėtine mieloleukemija sergančių ligonių. Buvo lyginamas gydymas imatinibu su gydymu interferonu. Rezultatai parodė, kad vartojusių imatinibą tarpe 8 metų išgyvenamumas siekė 85%. Kasmet ligos progresavimo rizika mažėjo ir pasiektas atsakas buvo ilgalaikis. Imatinibas naudojamas kasdien tabletėmis ar kapsulėmis, valgant ar iškart po valgio, užgeriant stikline vandens. Dauguma pacientų šį vaistą toleruoja neblogai. Pašaliniai reiškiniai paprastai nesunkūs ir labiau pasireiškia gydymo pradžioje. Dažniausiai pastebėti imatinibo šalutiniai reiškiniai: viduriavimas, raumenų ir kaulų skausmai, skysčių susilaikymas, pykinimas. Paskyrus gydymą dauguma pašalinių reiškinių sukeltų nemalonių pojūčių išnyksta. Kartais imatinibas sukelia laikiną kraujo ląstelių – leukocitų, trombocitų ir eritrocitų – gamybos slopinimą, todėl gali atsirasti kraujavimo požymiai, mažakraujystė, padidėja imlumas infekcijoms. Sukarščiavus ar atsiradus kraujavimui būtina kreiptis į gydytoją. Nepaisant greito ir efektyvaus atsako į gydymą imatinibu, labai maža dalis pacientų praranda jautrumą šiam vaistui ir liga pradeda progresuoti. 20-25 % pacientų tenka nutraukti imatinibą dėl atsiradusio atsparumo arba dėl sunkių pašalinių reiškinių. Tokiems atvejams yra sukurti nauji taikinių terapijos vaistai: dasatinibas ir nilotinibas. Nilotinibas yra antros kartos TKI. Tyrimais įrodyta, kad nilotinibas yra efektyvus esant 32 iš 33 Bcr-Abl kinazės domeno mutacijų, kurios sąlygoja atsparumą imatinibui. Taip pat nustatyta, kad nilotinibo koncentracija ląstelėse būna didesnė, nei imatinibo. Nilotinibo kapsulės geriamos du kartus per dieną. Kadangi Nilotinibo negalima vartoti valgant, kapsules reikia gerti praėjus mažiausiai 2 valandoms po valgio, o po to mažiausiai vieną valandą negalima valgyti jokio maisto. Dažniausi nilotinibo pašaliniai reiškiniai yra odos bėrimas, niežulys, pykinimas, rečiau viduriavimas, mėšlungis, sąnarių skausmai. Šie požymiai pasireiškia dažniausiai per pirmuosius tris mėnesius nuo gydymo nilotinibu pradžios ir gali būti sumažinti paskyrus atitinkamą gydymą. Dasatinibas taip pat yra antros kartos TKI. Tyrimai parodė, kad dasatinibas gali veikti ir tada, kai pasireiškia atsparumas imatinibui dėl BCR-ABL kinazės domeno mutacijų ir kitų SRC šeimos kinazių suaktyvėjimo. Todėl dasatinibas dažniausiai vartojamas kartą per dieną, ir tik esant pažengusiai ligos stadijai gali būti skiriamas du kartus per dieną. Dažniausi dasatinibo pašaliniai reiškiniai yra skysčių susilaikymas, tame tarpe skysčių kaupimasis pleuros ertmėje, galvos skausmas, dusulys. Imatinibas ir kiti tirozinkinazės inhibitoriai sąveikauja su daugeliu kitų vaistinių preparatų. Ši sąveika gali keisti tiek TKI koncentraciją kraujyje ir keisti jų efektyvumą, tiek suaktyvinti kitų vaistų pašalinius reiškinius. Todėl prieš pradedant vartoti bet kokius naujus vaistinius preparatus būtina tai aptarti su gydančiu gydytoju hematologu. Vartojant tirozinkinazės inhibitorius rekomenduojama naudoti patikimas kontracepcijos priemones, kad tiek Jūs, tiek Jūsų partnerė nepastotų, nes TKI gali sukelti įvairius vaisiaus vystimosi sutrikimus. Chemoterapija – tai vėžio gydymas vaistais, kurie sustabdo vėžinių ląstelių augimą sunaikindami jas arba slopindami jų dauginimąsi. Vaistai gali būti geriami ar leidžiami į veną ar paodį. Gali būti vartojami ir kelių vaistų deriniai, priklausomai nuo ligonio amžiaus, bendros sveikatos būklės ir ligos eigos. LML lėtinės fazės metu dažniausiai naudojamas hydroksikarbamidas, greitai ir efektyviai mažinantis leukocitų skaičių bei gerai toleruojamas chemopreparatas. Vėlyvesnėse LML stadijose skiriamas intensyvus chemoterapinis gydymas keliais intraveniniais preparatais, sukeliantis daug pašalinių reiškinių ir komplikacijų (pykinimas, vėmimas, burnos išopėjimai, plaukų išslinkimas, viduriavimas, karščiavimas). Biologinė terapija – tai gydymas, kuris padeda ligonio imuninei sistemai kovoti su vėžiu. Šiam gydymui naudojamas vaistas interferonas. Jis gali būti naudojamas ir kartu su imatinibu, ypač tais atvejais, kai gydymas vien imatinibu nepakankamai efektyvus. Interferonas skiriamas poodinėmis injekcijomis kasdien arba kelis kartus per savaitę. Deja, interferonas dažnai blogai toleruojamas ir gali sukelti nemažai šalutinių reiškinių ( šaltkrėtis ir karščiavimas, vangumas, kaulų skausmai, pykinimas, depresija). Didelių dozių chemoterapija kartu su kamieninių kraujo ląstelių transplantacija yra intensyvus ir sunkus gydymas, kurį galima taikyti tik nedidelei ligonių, sergančių lėtine mieloleukemija, grupei. Šiuo gydymo būdu yra pakeičiamos vėžio pažeistos kraujodaros ląstelės sveikomis donoro kamieninėmis ląstelėmis, sugebančiomis atpažinti ir sunaikinti vėžines ląsteles. Toks gydymas gali būti siūlomas tik jauniems, paprastai jaunesniems nei 40 metų, pacientams. Pirmiausia parenkamas tinkamas kamieninių ląstelių donoras, kad vėliau neįvyktų sunkios atmetimo reakcijos. Chemoterapijos pagalba yra sunaikinamos visos sergančiojo kaulų čiulpų ir kraujo ląstelės. Po to į veną lašinamos išskirtos ir specialiai apruoštos donoro kraujo kamieninės ląstelės. Šios prigyja kaulų čiulpuose, pradeda daugintis ir suformuoja naują sveikų kraujo ląstelių būrį. Transplantacijos taikymui būtinos ypatingai sterilios sąlygos, nes sergantysis net keletą savaičių neturi savo leukocitų, todėl būna labai imlus infekcijoms. Donoro limfocitų infuzija (DLI) Limfocitai (baltųjų kraujo kūnelių rūšis) yra paimami iš donoro kraujo ir suleidžiami ligoniui vienos ar keleto infuzijų metu. Donoriniai limfocitai kraujyje sutikę ligonio vėžines ląsteles jas atpažįsta ir sunaikina. Šis gydymas taikomas esant ligos atkryčiui po kaulų čiulpų transplantacijos. Transfuzinė terapija leidžia papildyti paciento kraują raudonaisiais kraujo kūneliais(eritrocitais) ir trombocitais, siekiant sumažinti ligos simptomus (mažakraujystę, kraujavimą) ir pagerinti gyvenimo kokybę. Leukaferezė Šis gydymo būdas naudojamas vis rečiau, ir taikomas tik tada, kai esant kraujyje labai dideliam leukocitų skaičiui pasireiškia organų aprūpinimo krauju sutrikimo požymiai – apsunkintas kvėpavimas, regėjimo sutrikimai, sąmonės pritemimas. Kelias valandas trunkančios ambulatorinės procedūros (leukaferezės) metu, praleidžiant iš venos paimtą kraują pro specialų ląsteles atrenkantį aparatą, pašalinamas leukocitų perteklius. Antibiotikais gydomos gretutinės bakterijų sukeltos infekcinės komplikacijos. Klinikiniai tyrimai Dabartiniu metu atliekama daug klinikinių tyrimų, siekiant rasti veiksmingesnius ir saugesnius gydymo būdus. Jų metu yra išbandomi naujausi vaistai ar jų deriniai, skirtingos vaistų dozės, palyginama su jau taikomais gydymo būdais. Klinikiniai tyrimai atliekai pagal griežtas taisykles, visi dalyvaujantys tyrime ligoniai atidžiai stebimi. Dalyvaujant klinikiniuose tyrimuose dažnai galima gauti gydymą efektyviais naujausiais vaistais, kai toks gydymas būna dar nekompensuojamas valstybės. Daugiau informacijos rasite čia: http://www.sveikaszmogus.lt/index.php?pagrid=ligos&rodyti=apras&lid=2&ligid=201&sritiesid=11