2015-11-04 15:11
Duomenys, apibendrinantys išsėtinės sklerozės gydymui naudojamų patvirtintų bei eksperimentinių vaistinių preparatų bei inervencinių terapijų gydomąjį poveikį
I. GYDYMAS VAISTINIAIS PREPARATAIS
Vaistinio preparato pavadinimas Teigiamas klinikinis poveikis
Šalutinis poveikis
Apibendrinimas
Svarbiausias klinikinis efektas Poveikis IS progresavimui Atkryčių dažnio sumažėjimas Neįgalumą mažinantis poveikis Poveikis MRT rodikliams
I.1 Gliukokortikoidai
(METILPREDNIZOLONAS)
Padidėjusio hematoencefalinio barjero pralaidumo sumažinimas.
Taikomas IS pūmėjimų gydymui Duomenys prieštaringi (
Lėtina IS progresavimą sergant antrine progresuojančia IS (22) Duomenys prieštaringi (19 v.s. 20, 21) Neįrodyta. Būtini papildomi tyrimai Mažina židinių, nustatomų MRT būdu, aktyvumą (2) Nemiga, nerimas, dispepsija, gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas, skonio pokyčiai, aseptinė kaulų nekrozė (1), bėrimai, svorio didėjimas, traukuliai, psichozės (24), veido plaukuotumas, antinksčių nepakankamumas, pykinimas, vėmimas (26) Pasižymi sisteminiu poveikiu.
Taikomas IS pūmėjimų/atkryčių gydymui
INTERFERONAS beta-1a Pasižymi antivirusiniu, antiproliferaciniu bei imunomoduliaciniu poveikiu (1, 2). Mažina ligos progresavimą 28,9 – 32,4 % mažina atkryčių dažnį (1) Lėtina neįgalumo progresavimą (1,28) 29,3 – 87,5 % sumažina aktyvių židinių skaičių (1) Imunogeniškas (#8804;22% pacientų susidaro neutralizuojantys Ak (1, EMEA, 29)). Sukelia į gripą panašius simptomus, galvos skausmą, mialgiją, vartojimo vietos pažeidimus, anemiją, leukopeniją, kepenų funkcinių rodiklių padidėjimą >5-10 kartų (1, EMEA), mintis apie savižudybę/savižudybę (EMEA) #61485; SISTEMINIS POVEIKIS
#61485; Palaikomasis imunomoduliacinis-imunosupresinis gydymas
INTERFERONAS beta-1b Pasižymi antivirusiniu, antiproliferaciniu bei imunomoduliaciniu poveikiu (1, 2). Statistiškai reikšmingai stabdo IS progresavimą 31-34% mažina atkryčių dažnį (1) Lėtina neįgalumo
progresavimą 59 % sumažina aktyvių židinių skaičių Imunogeniškas (#8804;38% pacientų susidaro neutralizuojantys Ak (1, EMEA)), sukelia į
gripą panašius simptomui, galvos skausmą, mialgiją, vartojimo vietos pažeidimus, anemiją, leukopeniją, kepenų funkcinių rodiklių padidėjimą >5-10 kartų (1, EMEA), mintis apie savižudybęą (EMEA).
#61485; SISTEMINIS POVEIKIS
#61485; Palaikomasis imunomoduliacinis-imunosupresinis gydymas
Glatiramer acetetas
Alternatyvus antraeilio pasirinkimo gydymas papildantis patvirtintą recidyvuojančios –remituojančios IS gydymą.
Blokuoja pagrindinio audinių suderinamumo komplekso II klasės molekules, aktyvina antigenui–specifines supresines T-ląsteles bei konkuruoja su mielino pagrindiniu baltymu antigeno prezentacijos metu (31,32) Tiriama Trečdaliu sumažina recidyvuojančios -remituojančios eigos išsėtinės sklerozės paūmėjimų dažnį (2) Duomenys prieštaringi: teigiama, kad 70-75 % gydytų pacientų gali tikėtis ligos invalidizacijos stabilizavimosi mažiausiai 2 metams (2); kitų šaltinių duomenimis - nestabdė invalidumo progresavimo ligoniams, sergantiems recidyvuojančia -remituojančia IS (. 57 % sumažina aktyvių židinių skaičių (33) Dažnai susidaro Ak, kurių kiekis ilgainiui mažėja (1), sukelia nerimą, krūtinės veržimą, negilų kvėpavimą, Taikoma kaip pradinė terapija gydant lengva IS forma sergančius pacientus; nėra duomenų, kad COPAXONE galima būtų vartoti pacientams, sergantiems pirmine ar antrine progresuojančia IS.
#61485; skiriama pacientams, kuriems susidarė NA prieš beta –interferonus ir gydymas interferonais tapo neefektyvus.
NATALIZUMAB Humanizuoti Monokloniniai antikūnai prieš #61537;4 integriną Slopina imunokompetentinių T-limfocitų adheziją bei migraciją per biologinius barjerus bei slopina T-limfocitų imuninį atsaką. Neįgalumo progresavimą mažinantis poveikis neįrodytas (18). 54-66 % mažino atkryčių dažnį (18, 19). Mažino aktyvių židinių skaičių (18,19). Sunkus šalutinis poveikis: infekcijos, padidinto jautrumo reakcijos, depresija, progresuojanti daugiažidininė encefalopatija (18, 19). 2004.11 FDA patvirtino Natalizumab remituojančios IS gydymui.
2005.02. gamintojai sustabdė Natalizumab tiekimą į rinką dėl pastebėto sunkaus/mirtino šalutinio poveikio.
APBENDRINANT:
MITOKSANTRONAS
Citoredukcinis poveikis Statistiškai reikšmingai mažina paūmėjimų dažnį (8, 1) Pasižymi neįgalumo progresavimą mažinančiu poveikiu (8) Mažina aktyvių židinių skaičių (8). Pagrindinis šalutinis poveikis – kardiotoksiškumas. Sukelia ūmią mielosupresiją bei mukozitą,. Gali sukelti pykinimą, vėmimą beiplaukų slinkimą. (1). Siūloma kaip indukcinė terapija agresyvios recidyvuojančios–remituojančios IS gydymui (8) bei Progresuojančios IS gydymui (1,51).
II. GYDYMAS EKSPERIMENTINIAIS (NEPATVIRTINTAIS IS INDIKACIJAI) VAISTINIAIS PREPARATAIS
Intraveniniai Imunoglobulinai (IVIG)
Alternatyvus antraeilio pasirinkimo gydymas papildantis patvirtintą recidyvuojančios –remituojančios IS gydymą.
Netinka antrinės progresuojančios IS gydymui (5) Mechanizmai nėra galutinai išaiškinti, tačiau manoma, kad inhibuoja mieliną žalojantį poveikį ir tuo būdu slopina ligos aktyvumą, skatina remielinizaciją (1, 3, 35)
Duomenys prieštaringi (3, 4)
Mažina paūmėjimų dažnį (3, 4, 34, 1, 2). Nežymus (35) Mažina aktyvių židinių skaičių (3, 4). Gali sukelti anafilaksinę reakciją, ūmų inkstų nepakankamumą, širdies nepakankamumą, aseptinį meningitą, hemolitinę anemiją, artralgiją, galvos skausmą karščiavimą (1, SPC). Naudojant vaistinius preparatus, pagamintus iš žmogaus plazmos arba kraujo, negalima visiškai atmesti žinomų bei nežinomų infekcinių agentų perdavimo galimybės (SPC). IVIG nėra patvirtinti Išsėtinės sklerozės indikacijai
Bendra gydymo nauda nedidelė (1).
AZATIOPRINAS
(imunosupresantas)
Gali būti skiriamas pirminės- progresuojančios IS gydymui Pasižymi išskirtiniu slopinančiu poveikiu limfocitams. Silpnina B-limfocitų funkciją, redukuodamas IgM ir IgG sintezę; slopina uždegiminio atsako ląstelinį komponentą; mažina ląstelių proliferaciją, sukeldamas nespecifinę imuninio atsako depresiją (1)
Neturi įtakos (1) Mažina paūmėjimų dažnį (36, 37, 38). Idiosinkratinė agranulocitozė, leukopenija ir/arba trombocitopenija, bėrimai, virškinamojo trakto sutrikimai, galimas vėžio rizikos padidėjimas (SPC). SISTEMINIS imunosupresinis POVEKIS
AZATIOPRINAS nėra patvirtintas išsėtinės sklerozės indikacijai
Dėl galimo šalutinio ilgalaikio vartojimo poveikio siūlomas skirti tik esant sunkiai ligos eigai.
CIKLOFOSFAMIDAS
Nespecifinis imunosupresantas, citoreduktorius (J. Caronna)
Citotoksiškai veikia baltuosius kraujo kūnelius (t.p. vėžines ląsteles, plaukų folikulų bei žarnyno ląsteles, raudonuosius kraujo kūnelius), tarpe ir defektyvius T limfocitus ( Multiple Sclerosis Information Sourcebook). Mažina ligos progresavimą (6). Mažina paūmėjimų dažnį (6) Lėtina neįgalumo
Progresavimą (6). Teigiamai veikia MRT rodiklius (6) Labai stiprus šalutinis poveikis: infekcijos, intersticinė plaučių fibrozė, hematurija, ūmi leukemija, šlapimo pūslės vėžys (7), oogenezės bei spermatogenezės slopinimas, sukelia mutacijas ir kt. (1, SPC). CITOREDUKCINIS POVEIKIS
CIKLOFOSFAMIDAS
Nėra patvirtintas IS indikacijai.
Siūlomas kaip alternatyvus aktyvios recidyvuojančios-remituojančios IS gydymas, pirminės ir antrinės progresuojančios IS gydymui (1,2, 7 )
APIBENDRINANT :
Taikymą apriboja stiprus šalutinis poveikis bei nedidelis efektyvumas (1, 7)
METOTREKSATAS
geriamas imunosupresantas
Priešnavikinis imunomoduliuojantis, stipriai slopinantis imuninę sistemą (1). Nedidelis neįgalumo
progresavimą mažinantis poveikis (1). Nežymiai gerina MRT rodiklius (1,44) Stiprus šalutinis poveikis. Dažniausiai sukelia opinį stomatitą, pykinimą bei pilvo sutrikimus. Gali sukelti anafilaksinį šoką. Galimas akių sudirgimas, negalavimas, nuovargis, kraujagyslių uždegimas, sepsis (įskaitant mirtiną), artralgija, mialgija, šaltkrėtis ir karščiavimas, svaigimas, libido praradimas, atsparumo infekcijoms sumažėjimas, opportunistinės infekcijos. Gali sukelti plaukų slinkimą, nenormalų kraujosrūvų atsiradimą, gerklės skausmą, bėrimus, opas burnoje, eritrocitų tūrio padidėjimą, baltųjų kraujo ląstelių, neutrofilų, trombocitų kiekio sumažėjimą, dvigubą kepenų fermentų kiekio padidėjimą, žymų inkstų funkcijos susilpnėjimą, dusulį ir kt. Yra Yra embriotoksiškas, sukelia abortus, apsigimimus (SPC).
(SPC). SIŪLOMA ANKSTYVOS IS GYDYMUI
Nėra patvirtintas IS indikacijai.
APIBENDRINANT: gydymo nauda nežymi iki vidutinės (1, 44); labia stiprus šalutinis poveikis. Kaip alternatyvus gydymas gali būti taikomas ligonių, sergančių lėtai progresuojančia IS, kurie netoleruoja patvirtinto imunomoduliuojančio gydymo
CIKLOSPORINAS
Stiprus imunosupresantas, pasižymintis selektyviu imunosupresiniu poveikiu T-limfocitams (1, From Martindale, The Extra Pharmacopoeia, 30th ed). Nedidelis neįgalumo progresavimą mažinantis poveikis (1, 45, 46, 47) Sukelia stiprų šalutinį poveikį, kaip kad inkstų funkcijos sutrikimus, kraujospūdžio padidėjimą, infekcijas, plaukuotumą, drebulį, galvos skausmą, pykinimą, vėmimą, viduriavimą, pasižymi toksiniu poveikiu kepenims (1).
APIBENDRINANT:
Nors ir pasižymi selektyviu imunosupresiniu poveikiu T-limfocitams, dėl nedidelio efetyvumo bei stipraus šalutinio poveikio plačiai taikyti gydymui nerekomenduojama.
KLADRIBINĄS
(CLADRIBINUM)
Citoredukcinis poveikis
Poveikio nenustatyta (1) Stipriai gerina MRT rodmenis – > 90 % mažina kontrastą kaupiančių židinių tūrį baltojoje medžiagoje (1) Pagrindinis šalutinis poveikis – kaulų čiulpų slopinimas (mielosupresija), pykinimas, infekcijos, karščiavimas, galvos skausmas, nuovargis, bėrimas. Siūloma gydyti chronišką ir greitai progresuojančią IS.
ACYCLOVIR/VALACYCLOVIR Slopina Herpes Simplex bei Varicella zoster virusų replikaciją, dalinai slopina HHV 6B (6-o žmogaus herpes viruso) bei EBV (Epštein Baro viruso) virusų replikaciją. Statistiškai nereikšmingai stabdo IS progresavimą (10). Statistiškai nereikšmingai mažina paūmėjimų dažnį (10), Duomenys prieštaringi (str. 10 – teigiama kad įtakos nedaro; 17 – pastebėtas aktyvių židinių skaičių mažinantis poveikis). Šalutinis poveikis:
Pykinimas, vėmimas, diarėja, galvos skausmas; ilgai vartojant slenka plaukai, kitiems pasireiškia svaigulys, nuovargis, bėrimai, anoreksija, kojų skausmas, atsiranda medikamentų skonis, išopėja burna ir kt. (www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/). Apibendrinant: Recidyvuojančia-remituojančia IS forma sergantiems ligoniams gydomasis poveikis nereikšmingas (10, 17), tačiau šis gydymas gali būti taikomas aktyvia IS forma sergantiems ligoniams (17).
III. IS GYDYMAS INTERVENCINIAIS METODAIS
AUTOLOGINĖ KAULŲ ČIULPŲ TRANSPLANTACIJA Pilnai pašalinus defektyvias T-ląsteles jos pakeičiamos transplantuojant alogeninius ar autologinius kaulų čiulpus arba kamienines ląsteles. Prieš transplantaciją organizmas švitinamas. Rezultatai prieštaringi (14, 16), ir priklauso nuo ligonio, sergančio IS būklės Rezultatai prieštaringi (14, 16) Rezultatai prieštaringi
(14,16) Rezultatai prieštaringi
(14, 16). Stiprus šalutinis poveikis: antitiroidinių antikūnų (prieš skydliaukės antigenus) atsiradimas, autoimuninis tiroiditas; mielodisplastinis sindromas (preleukeminis procesas); su Epštein Baro virusu susijęs post-transplantacinis limfoproliferacinis susirgimas (potencialiai mirtina komplikacija) ir kt., (14). APIBENDRINANT: autologinė kaulų čiulpų transplantacija dėl efektyvumo stokos bei stipraus šalutinio poveikio neturėtų būti taikoma ligonių, sergančių progresuojančia IS gydymui. (14, 16).
BENDRAS LIMFOCITŲ ŠVITINIMAS Bendras limfocitų švitinimas apriboja baltųjų kraujo ląstelių, įskaitant ir limfocitus, susidarymą (1). Nežymiai lėtino ligos progresavimą (54) Nestipriai mažino aktyvių židinių skaičių (55) Dažniausias šalutinis poveikis – nuovargis, pykinimas, vėmimas, plikimas, depresija, sutrikusi imuninė sistema, kalbos sutrikimas, viduriavimas, amenorėja ir k t.(1) Apibendrinant: Gydymas nerekomenduojamas - bendras limfocitų švitinimas išliko eksperimentiniu IS gydymo metodu . Tai toksiškas ir potencialiai pavoingas gydymo metodas (1, ).
PLAZMAFEREZĖ
(naudingumas išsėtinės sklerozės paūmėjimų metu nėra visiškai įrodytas) Pašalinami cirkuliuojantys Ak, dalyvaujantys autoimuniniam procese.
Sutrumpina atkryčio trukmę (94).
Kartais pasitaikančios infekcijos bei kraujo krešėjimo problemos.
Pasireiškia sustingimas, tirpimas, dilgčiojimas burnoje, akyse, kojų ir rankų pirštuose, kojų mėšlungis, svaigulys, mąstymo sutrikimas, parodantys žemą kalicio ar kalio kiekį kraujyje. Ilgalaikio poveikio nepastebėta.
Šis gydymas gali būti skiriamas ūmių atakų metu tik tiems pacientams, kurių gydymas didelėmis steroidų dozėmis neveikia
