Vegetacinė būklė (G 96.8)

Apibrėžimas. Lėtinė neurologinė būklė, kai ligonis nesuvokia savęs ir aplinkos, nereaguoja į išorinius stimulus, bet yra išlikusios gyvybinės funkcijos (širdies veikla, kvėpavimas, kraujospūdis) bei miego ir būdravimo ciklai. Vegetacinės būklės (nuolatinės vegetacinės būklės) (VB) sąvoka plačiai aptariama medicininiais, etiniais, moraliniais, religiniais, teisiniais, socialiniais ir kitais aspektais. Šiuolaikinės medicinos technologijos leidžia išlaikyti gyvą kūną ilgus mėnesius ir metus. Sprendžiant, ar tai tikslinga daryti, reikia atsižvelgti į daugelį dažnai labai kontraversiškų argumentų. Visi sprendimai, kuriuos reikia priimti esant VB, pirmiausia turi būti pagrįsti tikslia VB diagnoze, nustatyta vadovaujantis tiksliais diagnostikos kriterijais. Deja, iki šiol diagnostinė terminologija išlieka painoka, todėl sunku šią būklę vertinti vienareikšmiškai. Siūloma vengti tokių terminų kaip „apalinė būklė (sindromas)“, „alfa koma“, „neokortikinė mirtis“. Vegetacinės būklės negalima painioti su koma, smegenų mirtimi ar kitais sunkiais sąmonės sutrikimo sindromais.

Klinikinė sąvoka ir diagnostika.  Vegetacinė būklė – tai lėtinė neurologinė būklė, kai nereaguojama į išorinius dirgiklius, bet išlikę miego ir būdravimo ciklai bei gyvybinės funkcijos: širdies veikla, kvėpavimas ir kraujospūdis. Ligonis nesuvokia nei savęs, nei aplinkos. Visos kognityvinės (pažinimo) funkcijos, šiuolaikiniu supratimu, išnykusios. Ar ligonis, kuriam yra VB, jaučia skausmą ir kenčia? Klinikiniai ir pomirtiniai ligonių tyrimai nesuteikia jokių duomenų, rodančių, kad toks ligonis galėtų suvokti ir jausti skausmą ar kentėti. Vegetacinė būklė kliniškai diagnozuojama po galvos smegenų traumos ar ligos. Ji gali būti grįžtama (visiškai ar iš dalies) arba progresuoti į nuolatinę vegetacinę būklę ar mirtį. Reikia skirti vegetacinę būklę ir nuolatinę vegetacinę būklę. Pastaroji apibrėžiama kaip vegetacinė būklė, trunkanti ne mažiau kaip 1 mėnesį. Ši apibrėžtis nerodo, kad būklė negrįžtama. Galimas dalinis ar ryškus (ypač retai) pagerėjimas, tačiau dažniausiai būklė progresuoja ir ligonis miršta. Instrumentiniai tyrimo metodai (galvos KT ar MRT, EEG, sukeltieji potencialai, ultragarsiniai galvos smegenų kraujagyslių tyrimai) VB diagnozuoti nėra svarbūs ir būtini. Atliekant pomirtinį tyrimą, dažniausiai nustatoma stiprus galvos smegenų pusrutulių, ypač kaktinių skilčių (neocortex), pažeidimas ir reliatyviai intaktiškas smegenų kamienas. Toliau pateikiami vegetacinės būklės diagnostikos kriterijai (pasiūlyti Amerikos neurologų asociacijos 1989 m. ir patikslinti 1993m.).

• Nėra jokių ženklų, rodančių, kad ligonis suvokia save ar aplinką, tačiau gali spontaniškai ar refleksiškai atsimerkti.

• Nėra jokio prasminio bendravimo (kalbamojo ar rašytinio) tarp ligonio ir tiriančio asmens. Nukreipiamieji stimulai paprastai nesekami akimis, nors kartais gali atsirasti akių lydimasis judesys. Nėra jokios emocinės reakcijos į kalbą.

• Nekalba ir netaria jokių suprantamų žodžių.

• Galima spontaninė šypsena, susiraukimas ar riksmas, bet jie paprastai nesusiję su konkrečiu stimulu.

• Išlikę miego ir būdravimo ciklai.

• Smegenų kamieno ir spinaliniai refleksai nevienodai stiprūs. Gali būti išlikę primityvieji čiulpimo, kramtymo, rijimo refleksai. Gali pasireikšti reakcija į šviesą, okulocefaliniai, griebimo ir sausgysliniai refleksai.

• Net elementarūs valingi judesiai ar elgesys yra sąmonės ženklas ir nesuderinami su vegetacinės būklės sąvoka. Nėra išmokto motorinio aktyvumo ar mimikrijos. Gali būti primityvių judesių (galūnė atitraukiama ar kt.), kaip atsakas į kenksmingą ar nemalonų dirgiklį.

• Kraujospūdžio reguliacija ir kardiopulmoninė veikla paprastai nesutrikusi. Ligonis nelaiko šlapimo ir išmatų.

Diferencinė diagnostika.  Vegetacinę būklę būtina skirti nuo komos, smegenų mirties, „užrakinto žmogaus“ (locked-in) sindromo, akinezinio mutizmo ir kitų būklių. Komos gylis būna įvairus, bet nebūna vegetacinei būklei būdingų miego ir būdravimo ciklų. Jei komos ištiktas ligonis nemiršta, jis arba pamažu (per 2–4 savaites) atsigauna, arba pereina į vegetacinę būklę. Smegenų mirčiai nebūdinga spontaninis kvėpavimas, kamieniniai refleksai, išliekantys vegetacinės būklės metu. Pacientas, kuriam yra „užrakinto žmogaus“ sindromas, dažniausiai esti sąmoningas, gali bendrauti akimis. Vegetacinę būklę gali imituoti sunkus Guillain-Barre sindromo variantas, centrinė tiltinė mielinolizė, periodinis paralyžius ar neuroraumeninę jungtį blokuojančių preparatų poveikis, akinezinis mutizmas.

Gydymas.  Tyrimais įrodyta, kad įvairios VB gydomosios priemonės (gumburo ar nugaros smegenų stimuliacija, įvairūs vaistai) yra neefektyvios. Yra aprašyti pavieniai atvejai apie galimą trumpalaikę teigiamą zolpidemo įtaką ligonio sąmonės būklei.

Prognozė.  Tinkamai prižiūrimo ir maitinamo ligonio VB gali trukti ilgai. Jos prognozė priklauso nuo:
• etiologijos;
• trukmės;

• ligonio amžiaus.

Nežinant tikslios VB etiologijos, labai sunku numatyti prognozę. Jei dėl sustojusios širdies veiklos atsiradusi VB trunka ilgiau kaip 1 mėn., sąmonė paprastai nebeatgaunama, tačiau VB, kurios priežastis yra galvos smegenų trauma, prognozė gali būti palankesnė ir tik po 6 mėn. ją galima traktuoti kaip negrįžtamą. Amžius taip pat svarbus prognozei. Jaunų žmonių prognozė palankesnė negu vyresnių. Prognozuoti vaikų VB eigą dar trūksta duomenų. Yra pavienių pranešimų apie žmones, atsigavusius po VB, trukusios daug mėnesių ar metų, tačiau šie pranešimai labai fragmentiški, dažnai nepatikimi, o toks ligonis paprastai lieka didelio laipsnio invalidas.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.