Tuliaremija (A21)

1. Etiologija:
sukėlėjas – Francisella tularensis, gramneigiamoji lazdelė, turinti kapsulę, ilgai išlieka maisto produktuose ir graužikų lavonuose, priskiriama prie nenustatytos šeimos bakterijų, priklauso Francisella genčiai.

2. Epidemiologija:
gamtoje infekcijos šaltinis – žiurkiniai ir peliniai graužikai (vandeninės žiurkės, ondatros, laukinės ir pilkosios pelės, kiškiai, starai); naminiai gyvuliai (avys, kiaulės, galvijai); žmogus užsikrečia nuo graužikų, liesdamas sergantį ar žuvusį gyvūną, per užkrėstą vandenį, maistą, orą, pernašos (transmisiniu) būdu per erkes, sparvas ir kt; sveikas žmogus nuo sergančiojo tuliaremija žmogaus neužsikrečia; imlumas visuotinis, persirgusiesiems susidaro ilgalaikis imunitetas, kartais išlieka visą gyvenimą.

3. Klinika:
inkubacinis laikotarpis – 3–7 dienos;
ligos pradžia Ominė;
karščiavimas (38–40 °C), šaltkrėtis;
galvos skausmas ir svaigimas, silpnumas, raumenų skausmas;
veido ir akių junginės paraudimas;
padidėję alkūnės, pažastų (rečiau kiti) sritiniai limfmazgiai (bubonai);
bradikardija, hipotonija;
padidėjusios kepenys ir blužnis.

Buboninė forma:
padidėję sritiniai limfmazgiai (priklauso nuo infekcijos patekimo pro odą vietos) – nuo graikiško riešuto iki kiaušinio dydžio, nelabai skausmingi, nesuaugę su oda ir tarpusavyje; lėtai nyksta (per 1–4 mėn.), kartais po 3–4 savaičių supūliuoja, pratrūksta,
gyja lėtai.

Opinė-buboninė forma:
sukėlėjo patekimo vietoje – pirminė pažaida, dėmė, papulė, pustulė, kraterio pavidalo mažai skausminga žaizda, kietais kraštais, padidėję sritiniai limfmazgiai (bubonai).

Akių-buboninė forma:
sukėlėjas patenka pro akių junginę su dulkėmis (kuliant javus); konjunktyvitas, infiltratai ir opelės junginėje, padidėję paausio ir pažandžių sritiniai limfmazgiai.

Angininė-buboninė forma:
sukėlėjas patenka su maistu ir vandeniu;
skauda gerklę, sunku ryti;
angina, dažniau vienos pusės;
ant migdolų – pilkai baltos nekrozinės apnašos, panašios į difterines;
padidėję už apatinio žandikaulio (retromandibuliniai) limfmazgiai.

Bronchų-plaučių forma:
sukėlėjas su dulkėmis patenka į kvėpavimo takus;
intoksikacija, kosulys, skausmas krūtinėje;
bronchitas su pneumonija;
padidėję bronchų limfmazgiai;
galimos tuliareminės pneumonijos komplikacijos: abscesai, gangrena, kavernos,
pleuritas, bronchektazės.

Žarnų (abdominalinė) forma:
intoksikacija, pykinimas, pilvo skausmas, padidėję pasaitiniai limfmazgiai, padidėjusios kepenys ir blužnis.

Tifoidinė (išplitusi) forma:
dažniausiai užsikrečiama laboratorine medžiaga; intoksikacija, karščiavimas, sąmonės sutrikimas, simetrinis rozeolinis-eriteminis galūnių tolimųjų dalių („pirštinės“ ir „kojinės“), veido („kaukė“),
kaklo („apykaklė“) bėrimas. Iki 3 mėn. tuliaremija yra ūminė, ilgiau trunkanti (3 mėn.–2 metai) – lėtinė.
4. Diagnozę pagrindžia: teigiama serologinė agliutinacijos reakcija antrąją ligos savaitę, titras didesnis kaip 1:160, gali didėti iki 1:320 ir daugiau, didžiausias – po 3–4 savaičių (tai dažniausias tyrimo metodas); antigeno nustatymas užkrėstuose audiniuose IFR ar ELISA metodu; sukėlėjo
nukleorūgščių nustatymas tiriamoje medžiagoje, atliekant PGR; teigiamas odos alerginis mėginys su tuliarinu (paraudimas ir infiltratas 3–4 cm skersmens) 3–5 užsikrėtimo dieną.
Bakteriologinis tyrimas (grynosios kultūros išskyrimas) atliekamas retai, tik specialiose laboratorijose, nes bakterijos labai patogeniškos ir blogai auga. Biologinis tyrimas – tiriamąja medžiaga (opų nuograndomis, bubonų punktatu, skrepliais, krauju) užkrečiamos baltosios pelytės ar jūrų kiaulytės, joms nugaišus per 4–12 dienų, iš pažeistų organų daromi tepinėliai ir sėjama į terpes.
5. Diagnozės formulavimas: Tularemia, f. gravis (mitis, levis).

II. Gydymas:
1. Trečiasis režimas (esant sunkiai ligos eigai – antrasis).
2. Dieta – P1.
3. Etiotropinis gydymas:
a) streptomicino po 0,5 g 2 kartus per parą švirkščiama į raumenis 10–14 dienų;
arba alternatyvus gydymas vienu iš šių preparatų:
b) gentamicino švirkščiama į raumenis ar į veną 3–5 mg/kg kas 8 val. per parą 10 dienų;
c) doksiciklino skiriama gerti po 0,1 g 2 kartus per parą 10–4 dienų;
d) chloramfenikolio geriama po 0,5 g 4 kartus per parą (retai, nes galimas hematotoksinis poveikis);
e) tetraciklino geriama po 0,5 g 4 kartus per parą; antibiotikų skiriama dar 4–5 dienas sunormalėjus temperatūrai.
4. Patogenezinis gydymas:
a) detoksikacijai į veną lašinama elektrolitų ir koloidinių tirpalų.
5. Simptominis gydymas:
a) bubonai šildomi diatermija, kompresais;
b) susiformavę pūliniai sutvarkomi chirurgiškai;
c) alergijos reiškiniams slopinti skiriama antihistamininių preparatų, kartais – gliukokortikoidų.
Imunoprofilaktika: žmonės, kurie gali užsikrėsti tuliaremija (gamtinių židinių gyventojai, kailiadirbiai, laboratorijų darbuotojai) skiepijami gyvąja susilpninta vakcina; imunitetas susidaro 5–6 metams.