Smegenų mirtis

Apibrėžimas. Negrįžtamai nutrūkusi visų galvos smegenų struktūrų veikla, nors kai kurie žmogaus organai bei organų sistemos dar funkcionuoja.

Smegenų mirties koncepcijos evoliucija

Medicinos literatūroje smegenų mirties klinikinė diagnozė pirmą kartą aprašyta 1959 m., o jos koncepcija suformuluota 1968 m. Harvardo medicinos mokyklos Smegenų mirties apibrėžties komiteto. A. Mohandas ir S. N. Chou 1971 m. nustatė, kad svarbiausias negrįžtamo smegenų pažeidimo komponentas – smegenų kamieno pažeidimas, o 1976 m. Jungtinės Karalystės karališkoji medicinos kolegija apibrėžė smegenų mirtį kaip visišką ir negrįžtamą smegenų kamieno funkcijų išnykimą. Dabar pripažįstama, kad smegenų mirtis – tai pirmiausia smegenų kamieno negrįžtamas pažeidimas, tačiau ši sąvoka apima visų smegenų, „smegenų kaip integruotos visumos“, negrįžtamą žūtį, lydimą „žmogaus kaip visumos“ išnykimo. Vien aukštesniųjų smegenų (žievės) negrįžtamas pažeidimas nelaikomas smegenų mirtimi, tolygia žmogaus mirčiai. Pažymėtina, kad komos metu įvertinti žievines funkcijas, skirtingai nuo kamienių, gana sudėtinga, apie jų pažeidimą galima spręsti tik iš spontaninių judesių ir reakcijos į išorinius dirgiklius (išskyrus spinalinius refleksus). Smegenų mirties nustatymo kriterijai buvo nuolat tikslinami, tačiau ir dabar smegenų mirties sąvoka pripažįstama ne visose šalyse ir išlieka kontraversiška. Kai kurios šalys (ypač Rytų) ar religinės grupės (ortodoksinis judaizmas ir kt.) nepripažįsta žmogaus mirties, kol visiškai nenutrūksta visos gyvybinės funkcijos. Kad žmogus, kuriam diagnozuojama smegenų mirtis, yra miręs, gali nepripažinti ir jo artimieji. Įvairiose šalyse smegenų mirties nustatymo metodika taip pat gali skirtis (nevienodi būtinas ligonio stebėjimo laikas, pri- valomos diagnostikos priemonės). Suformuluoti smegenų mirties sąvoką ir nustatyti šią diagnozę pirmiausia būtina dėl organų transplantacijos diegimo į klinikinę praktiką bei norint pagrįsti „bergždžio“ dirbtinio gyvybinių funkcijų palaikymo nutraukimą. Mirtis yra biologinis fenomenas, kurio apibrėžtį tiksliai suformulavo J. L. Bernat ir kt. (1982): „mirtis – tai įvykis, skiriantis mirimo procesą nuo dezintegracijos proceso“. Deja, ši mirties apibrėžtis nenustato mirties kriterijų. Tiksliausias šiltakraujų gyvūnų (taip pat žmogaus) mirties kriterijus – negrįžtamai nutrūkusi kraujo apytaka. Smegenų mirtis nustatoma, kai dar išlikusi kraujo apytaka, todėl galima teigti, kad smegenų mirtis yra tam tikra sutartinė kategorija, socialiai legali mirties apibrėžtis, kuri nėra tapati biologinei mirčiai (Taylor R. M., 1997). Asmenys, kurie atitinka patvirtintus smegenų mirties kriterijus, nėra biologiškai mirę: išlikę jų širdies veikla ir kraujotaka, inkstų ir kepenų kraujo filtracija, šlapinimasis ir defekacija, dažnai ir spinaliniai refleksai, auga nagai ir plaukai, gali gyti žaizdos, bręsti nėščios moters vaisius. Nepaisant to, konstatuojant smegenų mirtį, kurios pagrindas yra negrįžtamai išnykusios smegenų kamieno funkcijos, galima būti tikram, kad negrįžtamai išnykę sąmonė ir spontaninis kvėpavimas. Pastarąjį praktiškai visada lydi širdies veiklos ir kraujo apytakos nutrūkimas (somatinės dezintegracijos hipotezė). Vadovaujantis šiomis nuostatomis, daugelyje pasaulio šalių (ir Lietuvoje) smegenų mirtis įstatymiškai tolygi žmogaus mirčiai. Diagnozavus smegenų mirtį ir palaikant dirbtinę plaučių ventiliaciją, asistolija dažniausiai ištinka per keletą dienų ar savaičių (vaikams vėliau negu suaugusiesiems), nors yra dokumentuoti pavieniai atvejai (Shewmon D. A., 1998), kai aparatūra organizmo funkcionavimą palaikė ilgai (mėnesius ir net metus).

Smegenų mirties nustatymas

Išnykę smegenų kamieniniai refleksai ir spontaninis kvėpavimas yra smegenų mirties diagnostikos pagrindas. Tačiau smegenų mirties diagnostika apima ir komos priežasties bei jos negrįžtamumo nustatymą. Būtina visiškai paneigti esant apsinuodijimą (intoksikaciją) bet kokiomis medžiagomis, hipotermiją (kai kūno temperatūra žemesnė kaip 35 °C), metabolinę ir endokrininę komą. Ligonio kvėpavimas turi būti palaikomas tik dirbtine plaučių ventiliacija. Jei nors šiek tiek abejojama dėl bet kurio smegenų mirties nustatymo būtinojo kriterijaus ar neįmanoma visiškai paneigti komos grįžtamumo (pvz., apsinuodijus), smegenų mirtis negali būti diagnozuota. Smegenų mirties kriterijus nustato ir smegenų mirtį konstatuoja 3 gydytojų konsiliumas, kurio sudėtyje privalo būti neurologas arba neurochirurgas ir anesteziologas-reanimatologas, o konstatuojant smegenų mirtį vaikams – ir vaikų neurologas ar pediatras. Instrumentiniai diagnostiniai tyrimai (EEG, sukeltieji potencialai, ultragarsiniai kraujotakos tyrimai, smegenų kraujagyslių angiografija) laikomi pagalbiniais, todėl, nustatant smegenų mirtį, dažniausiai nėra privalomi, nors gali būti atliekami. Lietuvoje smegenų mirtį galima nustatyti ir be papildomų instrumentinių tyrimų, jei klinikiniai smegenų mirties kriterijai kartotinai nustatomi po 12 val. ir 24 val. Smegenų mirtį patvirtinus EEG tyrimu (registruojama išnykusi elektrinė smegenų veikla – rašoma izolinija), užtenka 12 val., o atlikus 4 pagrin- dinių galvos smegenų kraujagyslių angiografiją ir konstatavus visiškai išnykusią smegenų kraujotaką, smegenų mirtį (kai yra visi privalomi klinikiniai diagnostiniai kriterijai) galima konstatuoti neatsižvelgiant į ligonio stebėjimo trukmę. Nustatant smegenų mirtį vaikams iki 1 metų, būtina stebėti 48 val. ir EEG turi būti re- gistruojama izolinija. Nustatant smegenų mirtį negali dalyvauti suinteresuoti asmenys (pvz., asmenys, susiję su organų transplantacija). Konstatavus smegenų mirtį ir gavus giminių sutikimą atiduoti mirusiojo organus transplantacijai, tęsiamos dirbtinė plaučių ventiliacija bei kraujotaką palaikančios priemonės, kol bus paimti organai. Konstatavus smegenų mirtį ir neplanuojant organų transplantacijos, dirbtinė plaučių ventiliacija ir kitos palaikomosios priemonės turėtų būti nutraukiamos. Pateikiami Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. vasario 23 d. įsakymu Nr.104 patvirtinti smegenų mirties kriterijai, jų nustatymo tvarka ir metodika.

Smegenų mirties kriterijai ir jų nustatymo tvarka

1. Smegenų mirtis – negrįžtama visų galvos smegenų struktūrų veiklos baigtis (toliau tekste – smegenų mirtis), nors kai kurie žmogaus organai bei organų sistemos dar veikia.

Ekskliuduojami: apsinuodiję ligoniai, veikiami farmakologinių preparatų (narkotikų, neuroleptikų, migdomiųjų, raminamųjų, raumenų relaksantų), hipotermijos būsenose (kūno temperatūra žemesnė kaip 35 °C), esantys metabolinėje arba endokrinologinėje komoje. Diagnozuojant smegenų mirtį, ligonis yra komos būklėje, jam atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, yra nustatytos komos priežastys, įrodytas negrįžtamas smegenų struktūros pakenkimas. Smegenų mirtis konstatuojama, jei gydant ligonį nustatomi ir ne mažiau kaip 24 val. nuo nustatymo pradžios išlieka šie kriterijai:

1.1. vyzdžiai nereaguoja į šviesą;
1.2. nėra ragenų refleksų;
1.3. nėra reakcijos į skausmą;
1.4. nėra kosulio ir vėmimo refleksų;

1.5. nėra vestibulookulinių refleksų;

1.6. nėra okulocefalinių refleksų.

1.7. nėra savaiminio kvėpavimo.

2. Visi septyni smegenų mirties kriterijai turi būti nustatyti ir patvirtinti tyrimo pradžioje bei pakartoti po 12 ir 24 valandų.
2.1. Jei po 12 valandų suaugusiesiems pakartotinai nustatomi smegenų mirties kriterijai, elektroencefalogramoje registruojama izolinija, t. y. išnykusi smegenų elektrinė veikla, konstatuojama smegenų mirtis.

2.2. Konstatuojant smegenų mirtį vaikams iki 1 metų amžiaus, būtina 48 valandų stebėjimo trukmė, o elektroencefalogramoje turi būti registruojama izolinija.

2.3. Nustačius visus smegenų mirties kriterijus, atlikus 4 pagrindinių galvos smegenų kraujagyslių angiografiją, kuri patvirtintų visišką smegenų kraujotakos nebuvimą, galima konstatuoti smegenų mirtį nepriklausomai nuo ligonio stebėjimo trukmės.

3. Smegenų mirties kriterijus nustato, konstatuoja ir patvirtina 3 gydytojų konsiliumas:
3.1. neurologas arba neurochirurgas;

3.2. anesteziologas reanimatologas;
3.3. gydantis arba budintis gydytojas;
3.4. atliekant neurofiziologinius tyrimus ir galvos smegenų kraujagyslių angiografiją, konsiliume papildomai dalyvauja tos srities gydytojas specialistas, o kons- tatuojant smegenų mirtį vaikams – pediatras ar vaikų neurologas.

Smegenų mirties kriterijai ir jų nustatymo metodika

Tyrimų atlikimo metodika:

1. Vyzdžių reakcijos į šviesą nustatymas.

Prieš tyrimą 30 sekundžių akis (vokus) laikyti užmerktas. Sinchroniškai atmerkti ir apšviesti vyzdžius stipriu šviesos šaltiniu (medicinine lempute, laringoskopu). Tyrimą pakartoti 3 kartus kas 30 sekundžių. Tyrimo metu 5 sekundes stebėti vyzdžius. Vyzdžiai neturi reaguoti į šviesą.

2. Ragenos reflekso tyrimas.

Pakelti vokus. Su sterilaus binto arba vatos tamponu prisiliesti prie ragenos 3 kartus kas 5 sekundes. Patikrinti abi akis. Tyrimo metu vokas neturi judėti.

3. Skausmo reakcijos patikrinimas.

Pirštų galais paspausti iš abiejų pusių kaukolinių nervų (antakinio ir poakiduobinio) vietose. Neturi būti mimikos raumenų reakcijos.

4. Kosulio ir vėmimo refleksų patikrinimas.

Įkišus mentelę arba kateterį į gerklę ir dirginant viršutinę gerklų dalį provokuojamas vėmimo refleksas. Įkišus kateterį į trachėją arba bronchus ir ašiniais vamzdelio judesiais – kosulio refleksas. Neturi būti mimikos, krūtinės ląstos, pilvo raumenų judesių.

5. Vestibulookulinio reflekso patikrinimas šalčio mėginiu.
Patikrinti išorinės ausies kanalą (ar nėra sieros kamščių). Leisti 20 ml 3–10 °C vandens srovelę ant būgninės ausies pertvaros. Neturi būti akių obuolių judesių.

6. Okulocefalinio reflekso stebėjimas.

Atsistoti už ligonio galvos ir apimti ją rankomis iš šonų. Pakelti viršutinius vokus, pasukti tiriamojo galvą ir taip palaikyti 3–5 sekundes. Akies obuoliai neturi judėti.

7. Kvėpavimo nustojimo tyrimas.

Prieš atliekant kvėpavimo nustojimo tyrimą, 10 minučių ventiliuoti ligonį tokiu 100 % deguonies tūriu, kad CO2 parcialinis slėgis arteriniame kraujyje stabilizuotųsi ir būtų ne mažesnis kaip 40 mm Hg. Tuoj pat po Pa CO2 stabilizacijos baigti dirbtinę plaučių ventiliaciją ir 6 l/min. srove pro įkištą į trachėją kateterį, kurio distalinis galas turi būti netoli trachėjos bifurkacijos, pradėti pūsti deguonies. 10 minučių stebėti kvėpavimo judesius nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos baigimo momento. Neturi judėti krūtinės ląstos, pilvo raumenys. Pakartotinai nustatomas Pa CO2 arteriniame kraujyje ir tuoj pat po kraujo paėmimo pradedama dirbtinė plaučių ventiliacija kvėpavimo aparatu. Tyrimas atliktas tinkamai, jeigu Pa CO2 (iki dirbtinės plaučių ventiliacijos baigimo) ne mažiau kaip 40 mm Hg, o Pa CO2 per 10 minučių padidėja ne mažiau kaip 15 mm Hg. Jeigu Pa CO2 iki dirbtinės plaučių ventiliacijos baigimo mažiau kaip 40 mm Hg, po pusės valandos reikia pakartoti tyrimą sumažinus plaučių ventiliacijos tūrį.

8. Elektroencefalografijos tyrimas

8.1. Elektrodai kaukolės paviršiuje išdėstomi ne mažiau kaip 7 cm atstumu, elektrodų varža turi būti didesnė nei 100 omų, bet neviršyti 10 kiloomų.
8.2. Būtinai mažiausiai 8 skalpelektrodai (FP1, FP2, C3, C4, O1, O2, T7, T8) ir ausų elektrodai (A1, A2) bei įžeminimas. Pageidautina ir F3, F4, Cz derivacijos.

8.3. Derivacijų sistemos turi būti patikrintos.

8.4. Jautrumas turi siekti mažiausiai 2 μV/ mm ilgesnę EEG atkarpą.

8.5. Aukšto dažnio filtras neturi būti mažesnis nei 30 Hz. Ribinis dažnis turi būti sumažintas 0,3 Hz.

8.6. EEG kvėpavimo judesių artefaktai turi būti dokumentuoti.

8.7. Tiriamas asmuo neturi reaguoti į somatosensorinius, vaizdinius, garsinius signalus.

8.8. EEG registruojama ne trumpiau kaip 10 min. Visą tą laiką elektroencefalograma turi būti izoelektrinė (registruojamas EEG aktyvumas, kurio amplitudė neviršija 2 μV).

8.9. Jeigu EEG rezultatai kelia abejonių, EEG turi būti pakartota po 6 val.

9. Angiografijos tyrimas.

Atliekama 4 pagrindinių galvos smegenų kraujagyslių angiografija, kurios metu konstatuojamas visiškas smegenų kraujotakos nebuvimas.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.