Neurastenija (nuovargio sindromas) (F 48.0)

Apibūdinimas. Lėtinio nuovargio sindromu apibūdinamas fizinis ir protinis nuovargis, pasireiškiantis po minimalaus krūvio ir nepaaiškinamas kitomis žinomomis ligomis. Neurastenijos diagnozė yra TLK-10 (1992). Šios diagnozės nėra DSM-IV (1994) klasifikacijoje. Lėtinio nuovargio sindromo terminas yra gana naujas (pradėtas vartoti nuo 1988 m.; sinonimai – mialginis encefalomielitas, G 04 grupė, encefalitas, mielitas ir encefalomielitas), tačiau ši būklė yra žinoma jau 100 metų kaip neurastenija. Šio sindromo klinika panaši į fibromialgijos.

Klinika ir diagnostika. Labai svarbu kruopščiai surinkti anamnezę, išsamiai aprašyti, kaip skundžiamasi „nuovargiu“, nes šis žodis vartojamas įvairiai. Nuovargį reikia aprašyti atsižvelgiant į veiklą (aktyvumą), trukmę, įtaką aktyvumui. Lėtinis nuovargis – tai gilus energijos trūkumo jausmas, sukeliamas fizinio krūvio. Energijos trūkumas skirtinas nuo mieguistumo, kuris labiau būdingas depresijai (be to, dar būna tipiškų depresijos simptomų, susiaurėję interesai ar gebėjimas jausti malonumus). Lėtinio nuovargio diagnostikos kriterijai yra ilgalaikis nuovargis (trunkantis ilgiau kaip 6 mėnesius), sutrikdantis aktyvumą. Nuovargio sindromui būdingi kiti somatiniai simptomai: raumenų skausmas, gerklės peršėjimas, padidėję limfmazgiai (kaklo, pažastų). Kuo daugiau somatinių simptomų, tuo didesnė psichikos sutrikimo tikimybė ir blogesnė prognozė. Šiam sindromui būdingi ir miego sutrikimai, kurie turi įtakos kitiems nuovargio sindromo simptomams atsirasti. Gana ryškūs būna ir kognityviniai simptomai: sunku susikoncentruoti, pablogėjusi atmintis. Pacientas tiksliai apibūdina dažnai pasitaikančias kognityviąsias klaidas, pvz., „netinkamai pavartoju žodį“, „nesugebu surasti reikiamo žodžio“. Dažnai neprisimenama dabarties įvykių. Norint įvertinti, kokia yra negalia, reikia paklausti, kaip pasikeitė paciento gyvenimas prasidėjus ligai. Dauguma pacientų nurodo, kad jie susirgo po ūminės virusinės infekcijos. Tačiau dar iki virusinės infekcijos neretai būna liguistos ir geros sveikatos periodai. Pastebėta, kad ligos pradžią skatina stresai. Pacientai neretai vengia ligos priežastis sieti su psichologiniais veiksniais. Todėl jiems naudinga paaiškinti apie stresų ir imuninės sistemos tarpusavio ryšį. Pastebėta, kad nemažai asmenų pradeda sirgti sugrįžę į darbą anksčiau laiko po ligos. Pacientai kreipiasi į specialistus gerokai vėliau negu suserga, paprastai ne anksčiau kaip praėjus mėnesiams, metams. Per tą laikotarpį gali pasitaikyti kitų psichikos sutrikimų. Blogos prognozės ženklas – paciento įsitikinimas simptomų fizine prigimtimi. Išsiaiškinus, kaip pacientas įveikia savo simptomus, galima suvokti, ar jau yra susiformavęs fizinio krūvio vengimas. Dažnai pacientai pradeda riboti fizinį krūvį, tačiau tai padeda tik laikinai. Nuolat vengiant fizinio krūvio, tik pagilėja problema ir išryškėja distresas. Išnagrinėjus taikytus gydymo metodus, išvengiama nereikalingo gydymo tais pačiais vaistais, pvz., antidepresantais, patikslinama, kodėl nesėkmingas buvo ankstesnis gydymas (gal per anksti atsisakyta antidepresanto, per intensyvus fizinių pratimų kompleksas). Svarbu, kad gydytojas išmanytų lėtinio nuovargio sindromo gydymo metodikas, patartų pacientui nesikreipti į įvairius specialistus, kartu nenaudotų ir netradicinės medicinos gydymo būdų, nes nebus aišku, kuris gydymas padeda, kuris neefektyvus, kas atsakingas už nesėkmingą gydymą. Vertinant paciento būklę, nereikia pamiršti ir šeimos narių nuomonės. Paprastai paciento šeimos nariai gerai nusimano, kas yra bloga ir kas turėtų būti padaryta. Todėl tikslinga juos įtraukti į paciento reabilitaciją. Sudarant paciento reabilitacijos planą, svarbus ir jo požiūris į darbą. Vykdant lėtinio skausmo gydymo programas, pastebėta, kad ligonis, galintis sugrįžti į darbą, greičiau pasveikdavo. Panašaus rezultato reikia tikėtis ir iš asmenų, kuriems yra nuovargio sindromas, tik reikia žinoti, ar pacientas iš tikrųjų nori grįžti į darbą. Finansinė kompensacija, invalidumas, ilgalaikė negalia gali trukdyti įgyvendinti pacientų reabilitacijos programas. Renkant šeimos ir asmens anamnezę, svarbu išsiaiškinti, ar yra buvę depresijos atvejų. Jei jų buvo ar yra, galimas genetinis polinkis į ankstyvą psichikos sutrikimą, taip pat tai vienaip ar kitaip formuoja paciento požiūrį į psichikos sutrikimus. Tokiam pacientui vaikystėje galėjo būti traumų ir seksualinė prievarta. Ilgai nelankoma mokykla, „lėtinis“ apendicitas, „hipoglikemija“ anamnezėje gali būti somatizacijos sutrikimo nuorodos. Labai svarbu atkreipti dėmesį į buvusias depresijas su neaiškiais somatiniais simptomais ir jomis vadovaujantis diagnozuotas „būsenas po neuroinfekcijos“. Kruopšti diagnostika galėtų padėti nustatyti didžiąją depresiją. Įvertinus psichikos būseną, galima paneigti alternatyvias diagnozes, ypač nerimo ir depresijos sutrikimus, kuriuos sunkiau atskirti nuo lėtinio nuovargio sindromo negu psichozes ar priklausomybės sindromus. Kadangi nuovargis yra būdingas daugeliui somatinių ligų ir psichikos sutrikimų, reikia ne tik gerai surinkti anamnezę, bet ir atlikti reikiamus tyrimus. Lėtinio nuovargio sindromo diagnozė patik- slinta 1994 m. Tarptautiniu sutarimu ši būklė apibrėžiama plačiau, t. y., be nuovargio (išsekimo), turi būti papildomų simptomų. Lėtinio nuovargio sindromo diagnostikos kriterijai (Komaroff A. L., Sharpe M., knygoje: Daubaras G. „Psichiatrija somatinėse gydymo įstaigose“, 2004).

• Privalomas kriterijus. Somatiniais tyrimais nepaaiškinamas nuovargis, trunkantis mažiausiai 6 mėnesius, kuris:
- trunka ne visą gyvenimą (yra prasidėjęs);

- nėra dėl nuolatinės įtampos;
- neišnyksta pailsėjus;
- labai sumažina ankstesnę veiklą.

• Papildomi simptomai. Yra keturi ar daugiau toliau išvardyti simptomai:
- subjektyvus atminties susilpnėjimas;
- skausminga gerklė;

- jautrūs limfmazgiai;

- raumenų skausmas;

- sąnarių skausmas;
- galvos skausmas;

- miegas, nesuteikiantis žvalumo;
- negalavimas ilgiau kaip 24 val. po fizinio krūvio (įtampos).

Lėtinio nuovargio sindromas nediagnozuojamas, kai yra šios būklės:
• ūminė, nediferencijuota ar įtariama liga;
• psichozinė, melancholinė ar bipolinio afektinio sutrikimo depresija;
• psichozė;
• demencija;
• anoreksija ar bulimija;
• piktnaudžiavimas alkoholiu ar kitomis medžiagomis;

• nutukimas.

Gydymas. Gydymo planas turi būti pragmatiškas. Jei manoma, kad ligą palaiko depresija, gydyti pradedama antidepresantais. Jų dažnai skiriama lėtinio nuovargio sindromui gydyti. Tačiau neretai susiduriama su pacientų pasipriešinimu juos vartoti („antidepresantais gydomos psichikos ligos, o mano problema yra kita“). Argumentai, kad šiuos ligonius reikėtų gydyti selektyviais serotonino reabsorbcijos inhibitoriais (SSRI), yra moksliniai tyrimai, įrodantys sutrikusią šių pacientų serotonino reguliaciją. Antidepresantai efektyvūs trumpalaikiam skausmo ir nuovargio simptomų gydymui, paprastai šių vaistų skiriama mažesnėmis dozėmis, negu įprasta psichiatrijos praktikoje. Ilgalaikio gydymo antidepresantais efektyvumas neįrodytas. Juos rekomenduotina skirti tik tiems ligoniams, kuriems yra aiški depresija. Pacientai, kuriems yra lėtinis nuovargio sindromas, labai jautrūs nepagedaujamam vaistų poveikiui, todėl jiems nerekomenduotini antidepresantai, veikiantys migdomai. Jų nedideles dozes vertėtų skirti tik tada, kai sutrikęs miegas. Galima gydyti MAO inhibitoriais (fenelzinu), nes lėtinio nuovargio sindromo ir atipinės depresijos klinika panaši. Pasiūlyta daug kitų metodų lėtiniam nuovargio sindromui gydyti, tačiau nedaugelis iš jų moksliškai įvertinti. Šiam sindromui gydyti neefektyvūs antivirusiniai (acikloviras) vaistai ir preparatai nuo grybelių. Preliminarūs tyrimai nerodo, kad būtų efektyvus gydymas magnio sulfato injekcijomis, imunoglobulino infuzijomis ar žuvų taukais. Pasirenkant gydymo strategiją, reikia vadovautis kliniškai įrodytais gydymo būdais. Reabilitacija apima aktyvumo didinimą, fizinius pratimus, miego reguliavimą, kognityviosios terapijos taikymą, planavimą grįžti į darbą. Kai kuriems pacientams šios priemonės gali būti derinamos su antidepresantais. Svarbiausi reabilitacijos uždaviniai – atsisakyti pasyvumo ir pamažu didinti krūvį. Pacientui nepakanka pasakyti „daugiau judėkite, negulėkite“, nes tokios frazės greičiau nuvilia negu padeda, nes jie jau ne kartą mėgino taip daryti ir nie- ko nepavyko. Kartais šias frazes pacientas gali interpretuoti kaip kaltinimą tinginyste. Šių nesusipratimų galima išvengti, paprašius pacientą susitelkti ne į aktyvumo trūkumą, o į poilsio planavimą. Tinkama aktyvumo ir poilsio programa pamažu didina aktyvumą ir silpnina simptomus. Įsitikinimą, kad „simptomai kontroliuoja mane“, pakeičia suvokimas „aš kontroliuoju savo simptomus“, bet ne mintis „aš daugiau nebejaučiu simptomų“. Aktyvumą kontroliuoti padeda dienoraštis, kuriame žymimi aktyvumo ir poilsio periodai. Pacientą reikia įspėti apie pradinį diskomfortą pradėjus vykdyti programą. Laikiną pablogėjimą reikia paaiškinti fiziologiniais mechanizmais. Tai padeda apsaugoti pacientą nuo būdingų katastrofiškų minčių („vėl bus blogai“, „man nuo to bus dar blogiau“). Gali būti efektyvūs lengvi fiziniai pratimai, aerobika. Daugelis pacientų, kuriems yra lėtinis nuovargio sindromas, tampa miegaliais, daug laiko praleidžia lovoje. Tai skatina nuovargio jausmą dieną. Pacientui naudinga pasirinkti reguliarų miego režimą ir riboti gulėjimą lovoje. Šią būseną pagerina paprasta elgesio savikontrolė naudojant dienyną ir laipsniškas miego reguliavimas. Individualią reabilitacijos programą stiprina pragmatiška kognityvioji-biheviorinė terapija. Ji padeda pacientui iš naujo įvertinti savo ligą ir pradėti pamažu didinti aktyvumą. Planuojant grįžti į darbą, reikia atsižvelgti į tai, ar pacientas nori grįžti į tą pačią darbo vietą ir pas tą patį darbdavį. Kai kurie pacientai linkę pasirinkti naują darbo vietą, todėl neverta patarinėti eiti į nenorimą darbą. Pacientui, nusprendusiam pradėti dirbti, naudinga žinoti problemų sprendimo būdus. Grįžimas į darbą, kaip ir aktyvumas, turi būti laipsniškas ir planingas. Blogi vedybiniai santykiai yra socialinio streso dalis, tačiau nereikia pamiršti, kad asmenims, kuriems yra lėtinis nuovargio sindromas, būdingi ir paradoksai. Kartais geri šeimos santykiai ne tik nepadeda, bet ir pablogina šį sindromą, nes pacientas labai prižiūrimas, jam nuolaidžiaujama, dėl jo aukojamasi. Kai sužinoma apie pernelyg didelę globą, į paciento gydymo planą būtina įtraukti šeimos narius.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.