Lėtinė smegenų išemija (I 67.8)

Apibrėžimas.  Lėtinė smegenų išemija (lėtinis galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas) – ne atskiras nozologinis vienetas, o nevisiškai aiškiai apibrėžiamas terminas, kuriuo apibūdinami nespecifiniai bendrieji smegenų neurologiniai ir psichikos simptomai, atsiradę dėl įvairios kilmės ilgalaikio galvos smegenų kraujotakos sumažėjimo, dažniausiai vyresniems žmonėms.

Patogenezė.  Lėtinės smegenų išemijos (LSI) mechanizmas – ilgalaikė išplitusi ar židininė galvos smegenų hipoperfuzija. Iki 50 % sumažėjusi smegenų kraujotaka nesukelia smegenų infarkto arba nepakeičia neuronų elektrinio aktyvumo, tačiau slopina jų metabolizmą ir trikdo normalias funkcijas. Šis procesas skiriasi nuo ūminės išemijos patofiziologinių mechanizmų. Smegenų kraujotakos tūrio apatinė riba, žemiau kurios sutrinka neuronų funkcijos, lėtinės išemijos sąlygomis yra mažesnė, negu įvykus ūminei išemijai. Tai patvirtina, jog neuronų gyvybingumas priklauso nuo išemijos atsiradimo greičio, trukmės ir sunkumo. Išemijos tolerancijai, kai yra lėtinė išemija, turi reikšmės adaptaciniai mechanizmai, palaipsniui įsijungianti kolateralinė kraujotaka. LSI priežasčių ir rizikos veiksnių yra daug: 1) hemodinamiškai reikšminga ekstrakranijinių ir stambesnių intrakranijinių arterijų stenozė arba okliuzija, kai yra nepakankama kolateralinė kraujotaka (aterosklerozė); 2) smulkiųjų cerebrinių arterijų pažeidimas (arterinė hipertenzija, vaskulitas); 3) mikroangiopatija (cukrinis diabetas); 4) ortostatinė hipotenzija, kurią vyresniems žmonėms dažnai sukelia vaistai; 5) susilpnėjusi smegenų kraujotakos autoreguliacija ir kt. SPECT tyrimu nustatyta, jog senstant mažėja galvos smegenų pilkosios medžiagos perfuzija. Vyresniems kaip 60 metų žmonėms dažnai sutrinka smegenų kraujotakos autoreguliacija, sumažėjus kraujagyslių elastingumui, todėl dažna ortostatinė hipotenzija. Keičiasi neuronų metabolizmas: daugėja intraląstelinio kalcio, didėja ekstraląstelinio glutamato koncentracija, išsiskiria daugiau laisvųjų radikalų. Senstant atsiranda būdingų smegenų kraujagyslių pokyčių – stambiųjų arterijų aterosklerozė; sustorėjusios arteriolių ir kapiliarų sienelės – medijos hialinozė ir fibrozė; susikaupusios mineralinės medžiagos (pvz., kalcis) medijoje; pakitusi perforuojančių žievinių arterijų forma; amiloidinė angiopatija. Kraujagysliniai rizikos veiksniai neigiamai veika ir Alzheimerio ligos eigą, kuria sergant, be kitų klinikinių simptomų ir patomorfologinių požymių, nustatoma regioninių smegenų perfuzijos sutrikimų. Nurodoma, kad galvos smegenų hipoperfuzija atsiranda anksčiau negu išryškėja hipometaboliniai, kognityviniai ir degeneraciniai Alzheimerio ligos pokyčiai; neurodegeneracinės ir kraujagyslinės demencijų patomorfologiniai ypatumai dažnai persidengia ir nustatomi tiems patiems pacientams.

Patologija.  Leukoaraiozės (gr. leuko – baltas, araiosis – iš- retėjimas) terminu apibūdinami radiologiniai vyresnių pacientų galvos smegenų baltosios medžiagos pakitimai, nustatomi neurovizualiniais tyrimais (KT ir MRT). Tai abipusis difuzinis ar daugiažidininis smegenų pusrutulių periventrikulinių sričių baltosios medžiagos tankio sumažėjimas. KT vaizduose apie šoninius skilvelius matomos sumažėjusio tankio neaiškių ribų zonos, MRT T2 režimu – padidėjusio signalo plotai. Leukoaraiozė būdinga Alzheimerio ligai, kraujagyslinei demencijai, insultui, Binswan-ger’io ligai, tačiau pasitaiko ir demencija nesergantiems pacientams, kuriems yra LSI, arba netgi nesergantiems jokia CNS liga senyviems žmonėms. Šios būklės klinikinė reikšmė ir patogenezė neaiški. Leukoaraiozė labiau susijusi su smulkiųjų negu su stambiųjų kraujagyslių patologija, jos patogenezė turi bendrų ypatumų su lakūniniais infarktais. Patomorfologiškai nustatoma baltosios medžiagos pažeidimo vietų demielinizacija, reakcinė gliozė, kavitacija, arteriolių sklerozė su hialinizacija ir sustorėjusios sienelės (lipohialinozė). Panašūs patologiniai pokyčiai būdingi Binswanger’io ligai. Histologiniai pokyčiai paprastai koreliuoja su radiologiniais radiniais. Svarbiausiems rizikos veiksniams priskiriama arterinė hipertenzija, persirgti insultai ir paciento amžius (ypač daugiau kaip 60 metų). Didelį baltosios medžiagos jautrumą smegenų išemijai galima paaiškinti tuo, jog ją maitina ilgos, penetruojančios, neturinčios anastomozių terminalinės arteriolės. Manoma, jog baltosios medžiagos pažeidimas nutraukia nervinius ryšius tarp žievinių ir požievinių centrų, dėl to sulėtėja mąstymo greitis, blogėja dėmesio koncentracija, atmintis. Neretai simptomai būna neryškūs ir priskiriami įprastiniam senėjimui.

Klinika.  LSI dažniausiai pasireiškia nespecifiniais negalavimais: galvos svaigimu, ūžimu ausyse, nuovargiu, sutrikusiais darbingumu ir miegu, nestabilia pusiausvyra ir eisena, pablogėjusia atmintimi naujiems įvykiams (tačiau ne taip ryškiai, kaip sergant Alzheimerio liga) ir kt. Neurologinių židininių simptomų nebūna arba jie yra atsiradę po persirgto insulto. Gali būti teigiami oralinio automatizmo simptomai („straublio“ fenomenas; Marinescu-Radovici simptomas), šiek tiek pablogėjusios pažinimo funkcijos.

Diagnostika.  LSI diagnozė turėtų būti rašoma tik atskyrus ir paneigus kitas galimas galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo priežastis bei esant kraujagysliniams rizikos veiksniams. Logiška būtų LSI terminu apibūdinti būkles, kai į galvos smegenis patenka neabejotinai sumažėjęs ir neatitinkantis neuronų poreikio kraujo kiekis, pvz., esant vidinės miego arterijos arba slankstelinės arterijos okliuzijai bei kritinei stenozei, ryškiai smulkiųjų arterijų patologijai ir kt. Tačiau klinikinėje praktikoje LSI dažnai nesigilinant diagnozuojama daugumai vyresnių pacientų, kurie nurodo šiuos simptomus, ypač galvos svaigimą ir pablogėjusią atmintį. Taip po LSI diagnoze „pasislepia“ demencijos, vestibulopatijos, neurodegeneracinės ligos, padariniai po persirgto insulto ir kt. Aterosklerozės laipsniui (intimos ir medijos komplekso storiui, plokštelėms), hemodinamikos rodikliams ir kraujagyslių obstrukciniams pokyčiams (stenozei, okliuzijai) nustatyti atliekami ultragarsiniai kraujagyslių tyrimai. Jei simptomai gana greitai ryškėja ir yra neurologinių židininių simptomų, indikuotina galvos KT, siekiant įsitikinti, kad nėra naviko, ūminio išeminio arba hemoraginio insulto, hidrocefalijos. Atliekant KT arba MRT T2 režimu, galima nustatyti leukoaraiozę. Jei ūžia ausyse, pablogėjusi klausa, svaigsta galva, atliekama audiograma. Diferencijuojant nuo demencijos, atliekami kognityviniai testai (protinės būklės mažasis tyrimas, kognityvinių testų rinkiniai). LSI dažniausiai skirtina nuo prasidedančios Alzheimerio ar kraujagyslinės demencijos (vyrauja atminties ir kitų pažinimo funkcijų sutrikimas), klausos arba vestibulinių nervų neuropatijos (ūžimas galvoje, ypač vakare, esant ramybės būsenai, gali būti lydimas klausos pablogėjimo), gerybinio paroksizminio pozicinio svaigimo (vyrauja svaigimas staiga keičiant kūno ar galvos padėtį), stuburo kaklinės dalies osteochondrozės, įtampos tipo galvos skausmo, lėtinės subdurinės hematomos, normalaus spaudimo hidrocefalijos (būdinga klinikinė triada: sutrikusi eisena, šlapimo nelaikymas, demencija), CNS vaskulito (daugiažidininiai neurologiniai simptomai ir progresuojanti demencija), senyvų žmonių depresijos. Kartojantis lakūniniams infarktams, prisidėjus ekstrapiramidinių reiškinių ir „pakopomis“ progresuojant demencijai, prisimintina Binswanger’io ligos galimybė.

Gydymas.  LSI dažnai sukelia kelios priežastys, veikiančios įvairiais patogeneziniais mechanizmais, todėl gydant rekomenduojama skirti vaistus, kurie: 1) slopina trombocitų agregaciją; 2) gerina kraujo reologines savybes ir mikrocirkuliaciją; 3) teigiamai veikia neuronų metabolinius procesus; 4) saugo neuronus nuo žalojančio išemijos poveikio; 5) didina neuronų plastiškumą. Ligoniui svarbu išaiškinti ligos priežastis (jų visiškai pašalinti dažniausiai neįmanoma) ir būtinybę gydytis. Pirmiausia reikia koreguoti kraujagyslinius rizikos veiksnius – tinkamai gydyti arterinę hipertenziją, hiperlipidemiją, cukrinį diabetą, širdies ligas, mažinti kūno masę, palaikyti fizinį aktyvumą ir kt. Kartu su antitrombocitiniais vaistais gali būti vartojama smegenų kraujotaką ir metabolizmą veikiančių preparatų: nicergolino, vinpocetino, nootropų, pentoksifilino, Ginkgo biloba ekstrakto. Daugelio jų klinikinis efektyvumas yra neapibrėžtas ir tarptautinių nuorodų nepateikiama, nes išsamių palyginamųjų šių vaistų klinikinių tyrimų neatlikta, paskelbta tik nedidelės apimties tyrimų rezultatų. Šių vaistų klinikinis efektas pasireiškia negreitai – po 4–8 savaičių. Gydymo trukmė taip pat nereglamentuota – jei yra efektas, o LSI rizikos veiksniai arba priežastys išlieka, siūloma gydymo nenutraukti. Padidėjusį kraujo klampumą, esant dideliam hematokrito rodikliui (policiteminis hiperviskoziškumas) arba padidėjusiai fibrinogeno koncentracijai (plazminis hiperviskoziškumas), galima koreguoti hemodiliucija – kristaloidinių tirpalų lašinėmis infuzijomis. Hemodiliucijos klinikinis efektyvumas taip pat neįrodytas. Nicergolinas. Tai pusiau sintetinis vazoakty- vus ergolino darinys. Jis dėl adrenolitinio poveikio sukelia vazodilataciją, stabdo neuronų degeneraciją (saugo nuo toksinio laisvųjų radikalų poveikio), trombocitų agregaciją, stimuliuoja neuronų plastiškumą ir metabolizmą, gerina nervinių impulsų sklidimą CNS (veikia per dopaminą ir acetilcholiną). Šio vaisto skiriama, kai yra lėtinis smegenų kraujotakos ir metabolizmo nepakankamumas, periferinės kraujotakos nepakankamumas (oftalmologinės, otorinolaringologinės, periferinių kraujagyslių ligos), kraujagyslinė ar degeneracinė demencija. Geriama po 5–10 mg 3 kartus per parą prieš valgį; pažintinių funkcijų sutrikimams ir demencijai gydyti – po 30 mg 2 kartus per parą po pusryčių ir pietų; injekcinės formos (į veną arba į raumenis) – po 4 mg 2 kartus per parą 7–10 dienas, vėliau gerti po 30 mg per parą 1–3 mėn. Piracetamas. Tai nootropinis preparatas. Jis sumažina hipoksijos poveikį smegenų žievei. Didelės dozės slopina trombocitų agregaciją ir mažina kraujo klampumą. Skiriama, kai yra dėmesio, atminties ir koncentracijos sutrikimų, demencija, afazija, disleksija, alkoholizmo ir narkomanijos sukeltų CNS sutrikimų. Rekomenduojama vartoti po 400–800 mg 2 kartus per parą, prireikus didinti iki 3,2–4,8 g per parą. Pramiracetamas. Tai naujos kartos nootropinis preparatas. Jis slopina smegenų neuropeptidazes, stiprina metamfetamino poveikį, aktyvina acetilcholino apykaitą. Skiriama, kai yra senatvinis atminties bei dėmesio sutrikimas, senatvinė demencija. Geriama po 600 mg 2 kartus per parą. Pentoksifilinas. Plečia kraujagysles ir mažina kraujo klampumą, slopina makrofaguose vazoaktyvių medžiagų sintezę ir atsipalaidavimą. Labiau tinka periferinės kraujotakos sutrikimams (protarpiniam šlubumui, trofinėms opoms, esant cukriniam diabetui, aterosklerozei) gydyti. Geriama po 400–1 200 mg per parą (per 2–3 kartus), infuzijomis į veną – po 300– 600 mg 1–2 kartus per parą atskiedus 250–500 ml infuzinio tirpalo. Vinpocetinas. Selektyviai gerina smegenų kraujotaką. Skiriama lėtiniam smegenų kraujotakos nepakankamumui, kraujagyslinei demencijai, potrauminei encefalopatijai, kraujagyslinės ar toksinės kilmės klausos sutrikimui gydyti. Geriama po 5–10 mg 3 kartus per parą po valgio, infuzijomis į veną – po 20 mg per parą, atskiedus 500–1 000 ml infuzinio tirpalo. Ginkgo biloba. Tai iš augalo Ginkgo biloba lapų pagamintas preparatas, laisvųjų radikalų antagonistas. Jis greitina neuromediatorių gebėjimą susijungti su membranų receptoriais, veikia visą kraujagyslių sistemą ir ląstelių medžiagų apykaitą, gerina kraujo reologines savybes. Skiriama vyresnių žmonių atminčiai ir dėmesio koncentracijai pagerinti, klausos ir regos sutrikimams, galvos svaigimui, Raynaud ligai gydyti. Tiriamas šio vaisto efektyvumas gydant demencijas. Skiriama po 1 tabletę arba 1 tirpalo dozę (1 ml) 3 kartus per parą valgant. Simptominiam galvos svaigimo gydymui vartojami kelių klasių vaistai, slopinantys vestibulinio aparato funkciją ir pykinimą. Gydant senyvus pacientus, reikėtų vengti preparatų, galinčių sukelti sumišimą dėl CNS slopinančio arba anticholinerginio poveikio (diazepamo, fenobarbitalio ir kt.).

 Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.