Eksudacinis pleuritas

Apibrėžimas. Eksudacinis pleuritas – tai įvairių ligų sukelta būklė, pasireiškianti pleuros lapelių uždegimu ir (ar) skysčio kaupimsiu pleuros ertmėje.
Etiologija ir patogenezė. Eksudacinį pleuritą gali sukelti daugelis ligų. Jų mechanizmai skirtingi. Šiame skyriuje aprašomos dažniausiai pasitaikančios eksudacinio pleurito priežastys ir skysčio kaupimosi pleuros ertmėje priežastys. Skysčio kaupimosi pleuros ertmėje mechanizmai skirtingi:

• infekcija (virusinė, bakterinė, tuberkuliozinė);
• sutrikusi plaučių kraujotaka ir limfotaka (stazė plaučiuose, plaučių arterijos trombinė embolija);
• sumažėjęs osmosinis ir koloidinis kraujo plazmos slėgis (nefrozinis sindromas, kepenų cirozė);
• navikinis pleuros lapelių pažeidimas (plaučių vėžys, vėžio metastazės, mezotelioma);
• pleuros lapelių vientisumo pažeidimas (trauma);
• imuninis pleuros lapelių uždegimas (sisteminės jungiamojo audinio ligos ir vaskulitai; Dreslerio (Dressler) sindromas);
•  proteolizinių fermentų poveikis (ūminis pankreatitas).

Parapneumoninis pleuritas. Parapneumoninis pleuritas išsivysto pleuros ertmėje susikaupus skysčio sergant plaučių uždegimu ar plaučių pūliniu. Išskiriamos trys sąlyginės parapneumoninio pleurito raidos fazės: eksudacijos, supūliavimo ir organizacijos (fibrozinė). Parapneumoniniam pleuritui progresuojant, pleuros skystyje mažėja pH rodiklis, didėja laktato dehidrogenazės (LDH) aktyvumas.
Eksudacijos fazė. Kai mikroorganizmai, sukėlę plaučių uždegimą, patenka į subpleurinių sričių alveoles, kapiliaruose pradeda kauptis neutrofilų, kurie juos pažeidžia ir padidina jų laidumą. Iš kraujagyslių į alveoles difunduoja uždegiminio skysčio. Padidėjus intersticiniam slėgiui alveolėse, uždegiminis skystis pradeda difunduoti į pleuros ertmę. Be to, prasidėjus uždegimui, išsiplečia kraujagyslės ir limfagyslės, padidėja jų laidumas. Paburksta pleuros lapeliai. Pleuros ertmėje kaupiasi skysčio, kurio pH > 7,2, o LDH aktyvumas yra ne didesnis negu triguba kraujo norma. Dėl uždegimo pažeidžiamos pleuros mezotelio ląstelės. Jos išskiria interleukinų (IL) IL-8, IL-6, IL-1, kitų medžiagų. IL-8 skatina neutrofilus iš kraujo migruoti į pleuros ertmę. Vėliau į pleuros ertmę migruoja makrofagų ir limfocitų.

Supūliavimo fazė. Negydant (ar netinkamai gydant) antibiotikais, pleuros skystis gali labai greitai, per kelias valandas, infekuotis (kai labai pažeistas mezotelis, bakterijų patenka į pleuros ertmę), pasireiškia empiema. Pleuros ertmėje kaupiasi fibrinas, kemšasi kraujagyslės, sutrinka skysčio reabsorbcija. Pleuros skysčio pH < 7,2, o LDH aktyvumas yra didesnis negu triguba kraujo norma. Negydoma empiema savaime rezorbuojasi ypač retai.

Fibrozinė fazė. Jei pleuros ertmė nedrenuojama, kai yra empiema, pleuros ertmėje (tarp parietalinės ir visceralinės pleuros lapelių) susidaro vis daugiau sąaugų. Kartais jos gali būti gausios (susidaro „šarvas“) ir sutrikdyti plaučio slankumą.
Maligninis pleuritas. Pleuros karcinozę dažniausiai sukelia (mažėjančia tvarka) plaučių (adenokarcinoma ir smulkialąstelinis), krūties, kiaušidžių, gimdos, virškinimo trakto, kasos, inkstų ir kepenų vėžys, sarkoma ir melanoma. Pirmiausia vėžio ląstelė atsiskiria nuo pirminio naviko. Paskui ji prisitvirtina prie kraujagyslės sienelės ir per ją prasiskverbia. Toliau ląstelė migruoja į pleurą. Vėžio ląstelė pažeidžia elektrinį pleuros mezotelio ląstelių pasipriešinimą, fragmen- tuoja jungiamąjį audinį, didina jo antigeniškumą ir laidumą. Skysčio pleuros ertmėje kaupiasi esant pleuros limfagyslių obstrukcijai. Įsitvirtinusi pleuros lapelyje, vėžio ląstelė gamina medžiagas, skatinančias kraujagyslių endotelio augimą (angiogenezę) ir tolesnį vėžio plitimą.

Granulominis pleuritas. Granulominiam pleuritui būdinga epitelioidinių gigantinių ląstelių granulomos pleuros lapeliuose. Jis gali būti sergant tuberkulioze (dažnai), sarkoidoze (labai retai), sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, antrakoze, silikoze, po jatrogeninių intervencijų. Kai yra granulominis pleuritas, pleuros ertmės skystyje daugiausia būna mononuklearinių ląstelių. Tuberkuliozinis pleuritas gali atsirasti sergant pirmine ar popirmine tuberkulioze. Pleuros pažeidimą gali sukelti tiesioginis kontaktinis, limfogeninis ar hemato- geninis infekcijos plitimas. Tačiau manoma, kad dažniausiai eksudacinis pleuritas yra lėtoji padidėjusio jautrumo reakcija sergant pirmine tuberkulioze. Eksudacinio tuberkuliozinio pleurito eiga gali būti ūminė ir lėtinė. Specifinis kazeozinis pleuritas labai retas. Eksudacinis pleuritas pasitaiko tik maždaug 4 proc. asmenų, sergančių sarkoidoze.

Chilotoraksas ir pseudochilotoraksas. Chilotoraksas – tai chiliozinis skystis (limfa su chilomikronais ir trigliceridais) pleuros ertmėje. Dažniausia chilotorakso priežastis yra krūtininio limfinio latako (ductus thoracicus) pažeidimas (trauma, operacija, limfoma, limfangiolejomiomatozė, kepenų cirozė ir kt.). Chilotoraksui būdinga ūminė eiga. Esant pseudochilotoraksui, pleuros ertmėje susikaupia skysčio, kuriame yra daug cholesterolio. Dauguma literatūroje aprašytų pseudochilotorakso atvejų buvo asmenims, sergantiems tuberkulioze, po plaučio kolapsoterapijos, keli jo atvejai pasitaikė ligoniams sergantiems reumatoidiniu artritu. Pseudochilotorakso eiga lėtinė. Šios patologinės būklės yra labai retos.

Fibrotoraksas. Fibrotoraksas ar difuzinė pleuros fibrozė gali susidaryti po hemoraginio pleurito, empiemos, tuberkuliozės, pleurodezės ar dėl asbestozės, radioterapijos.

Stazinis širdies nepakankamumas. Sergant staziniu širdies nepakankamumu, skysčio iš intersticinio plaučių audinio patenka į pleurą. Skysčio dažniausiai kaupiasi abiejose pleuros ertmėse (dešiniojoje skysčio paprastai būna daugiau).
Kiti mechanizmai. Kai yra kepenų cirozė, ascito skysčio iš pilvaplėvės per diafragmą patenka į pleuros ertmę. Esant v. cava superior sindromui, skysčio kaupiasi padidėjus spaudimui kraujagyslėse, o esant plaučio dalies atelektazei, – sumažėjus pleuros ir perivaskuliniam spaudimui. Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad vien tik hipoalbuminemija retai lemia skysčio kaupimąsi pleuros ertmėje. Skysčio pleuros ertmėje susikaupia tik maždaug 4 proc. ir 14 proc. asmenų, kurių kraujo albumino koncentracija yra atitinkamai 30 g/l ir 18 g/l.

Klinikiniai simptomai. Ligonis, sergantis eksudaciniu pleuritu, gali skųstis sausu kosuliu, dusuliu, krūtinės ląstos skausmu (dažniausiai ligos pradžioje), karščiavimu. Krūtinės skausmas paprastai prasideda staiga, yra duriantis, dažniausiai lokalizuojasi popažastinėje srityje. Kai yra diafragminis pleuritas, gali vienu metu skaudėti krūtinės apatinę dalį ir petį. Kosulys paprastai atsiranda, kai daug skysčio susikaupia pleuros ertmėje. Perkutuojant plaučius, girdimas paduslėjęs perkusinis garsas, auskultuojant – susilpnėjęs kvėpavimas. Jei skysčio pleuros ertmėje yra nedaug, auskultuojant plaučius gali būti girdimas pleuros trynimosi garsas. Klinikiniais metodais patologinių pokyčių paprastai nustatoma, kai pleuros ertmėje susikaupia daugiau kaip 300 ml skysčio. Dujų apykaita plaučiuose labiau sutrinka, kai pleuros ertmėje yra 1,5–2,0 l skysčio.

Tyrimo metodai.

Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Atliekant krūtinės ląstos rentgeninį tyrimą, matomas intensyvus, homogeniškas pritemimo šešėlis, kurio ribos sutampa su diafragma, krūtinės ląstos siena. Viršutinė pritemimo riba įgaubta – Damuazo (Damoiseau) linija, tarpuplaučio organai pastumti į sveikąją pusę. Skysčio gali rinktis ir tarpskiltiniuose tarpuose, šalia tarpuplaučio. Jei pleuros ertmėje yra sąaugų, skysčio gali kauptis ir tarp jų. Vartomo ligonio laisvas skystis pleuros ertmėje juda. Stovinčio žmogaus tiesinėje krūtinės ląstos rentgenogramoje skysčio pleuros ertmėje paprastai matoma, jei jo yra apie 300 ml, ant šono gulinčio – 100–150 ml.
Kompiuterinė plaučių tomografija. Kompiuterinė plaučių tomografija svarbi empiemos ir bronchopleurinės fistulės diagnostikai. Kai yra komplikuotas parapneumoninis pleuritas, matoma sustorėjusi parietalinė pleura, inkapsuliuotas (kartais daugiškai) skystis pleuros ertmėje. Empiemai būdingas tirštas nevienodo tankio skystis (masės), kuriame gali būti matoma dujų burbuliukų. Kompiuterinė plaučių tomografija labai svarbus eksudacinio pleurito diferencinės diagnostikos metodas, norint atskirti skystį pleuros ertmėje nuo kitų patologinių būklių (pvz., skrandžio hiatinės išvaržos). Tyrimas taip pat svarbus, kai sudėtingais atvejais reikia parinkti pleuros ertmės punkcijos vietą.

Sonoskopinis plaučių tyrimas. Sonoskopinis plaučių tyrimas padeda nustatyti nedidelį (5–50 ml) skysčio kiekį pleuros ertmėje ir tarpskiltiniuose tarpuose. Šiuo tyrimu galima pamatyti prasidedančias komplikacijas – fibrino siūlus, daugines fibrino pertvarėles (korio vaizdas) pleuros ertmėje. Vadinamasis echogeninis pleuros skysčio vaizdas būdingas eksudatui, tačiau hipoechogeninis vaizdas gali būti esant ir eksudatui, ir transudatui. Hiperechogeninis pleuros skysčio vaizdas būdingas empiemai ir hemoraginiam pleuritui. Pleuros sonoskopija labai svarbus metodas, kai reikia atlikti pleuros ertmės punkciją, o skysčio pleuros ertmėje yra nedaug, jis yra tarp sąaugų, kepenys ar blužnis yra padidėjusios, ligonis nutukęs, yra diafragmos paralyžius.

Pleuros ertmės punkcija. Pleuros ertmės punkcija indikuojama tik tuomet, kai ant šono gulinčiam ligoniui plautis yra nustumiamas nuo krūtinės ląstos vidinio krašto daugiau kaip 10 mm.

Pleuros punktato tyrimo vertinimas. Pagal pleuros ertmės skysčio punktato tyrimo duomenis skystis skirstomas į transudatą ir eksudatą.Transudate paprastai būna iki 1000 uždegiminių ląstelių/ mm3, eksudate – daugiau kaip 10 000 ląstelių/mm3. Tačiau ląstelių skaičius transudato ir eksudato diferencinei diagnostikai nėra labai reikšmingas. Transudato pH rodiklio reikšmė paprastai yra 7,45–7,55, o eksudato – 7,30–7,45. pH rodiklio reikšmė, mažesnė kaip 7,30, būna sergant komplikuotu parapneumoniniu pleuritu, reumatoidiniu artritu, retai – ūmiu tuberkuliozinės ir maligninės kilmės eksudaciniu pleuritu. Pleuros punktato pH rodiklis turi būti tiriamas tuo pačiu metodu (aparatu) kaip ir kraujo dujos ir pH. Dažniausios skysčio pleuros ermėje priežastys yra stazinis širdies nepakankamumas, pneumonija, tuberkuliozė, plaučių arterijos trombinė embolija ir neoplazija.
Eksudacinio pleurito diagnostika ir diferencinė diagnostika. Eksudacinis pleuritas diagnozuojamas remiantis klinikiniais, rentgeniniais plaučių metodais, plaučių sonoskopija, pleuros punktato tyrimu. Kai nustatomas eksudacinis pleuros punktato pobūdis, būtina paskaičiuoti uždegiminių ląstelių tarpusavio santykį procentais, atlikti punktato mikrobiologinį (tepinėlio ir pasėlio) tyrimą ieškant aerobinių, anaerobinių mikroorganizmų, tuberkuliozės mikobakterijų (kai vyrauja limfocitai), citologinį ir biocheminį tyrimą. Jei būtina, tepinėlis dažomas ir kitais metodais, skysčio sėjama į specialiąsias terpes, atliekami kiti punktato tyrimai. Uždegiminės kilmės eksudaciniam pleuritui nebūdingas didelis pleuros skysčio mezotelio ląstelių skaičius. Nemažai mezotelio ląstelių pleuros punktate dažniausiai nustatoma, kai yra stazinis širdies nepakankamumas, plaučių arterijos trombinė embolija ir neoplazija. Pleuros skysčio punktate vyraujantys neutrofilai būdingi infekcinės kilmės pleuritui, ankstyvosioms tuberkuliozinio pleurito stadijoms. Kai limfocitai sudaro daugiau kaip 50 proc. visų uždegiminių ląstelių, galima įtarti navikinį, tuberkuliozinį, virusinį, plaučių arterijos trombinės embolijos ar siteminės jungiamojo audinio ligos sukeltą pleuritą. Daugiau kaip 10–15 proc. padidėjęs eozinofilų skaičius dažniausiai rodo kraują arba orą pleuros ertmėje, kartais taip būna po kartotinių pleuros ertmės punkcijų. Jei punktatas kraujingas, reikia nustatyti pleuros skysčio hematokrito rodiklį. Jei šis rodiklis yra didesnis kaip 1 proc., galima įtarti plaučių arterijos trombinę emboliją, naviką, traumą. Didesnis kaip 50 proc. hematokrito rodiklis būdingas hemotoraksui. Dažnai (apie 10 proc. atvejų) hemoraginis pleuritas susidaro po širdies (dažniausiai po aortokoronarinės jungties) operacijų. Amilazės aktyvumas pleuros skystyje dažniausiai padidėja sergant ūminiu ir lėtiniu pankreatitu, plyšus stemplei. Gliukozės gali sumažėti sergant reumatoidiniu artritu, tuberkulioze, vėžiu, sistemine raudonąja vilklige, plyšus stemplei, kai yra komplikuotas parapneumoninis pleuritas, hemotoraksas.

Maligninis pleuritas. Kai yra vėžio sukeltas eksudacinis pleuritas, ne visada pleuros skystis, yra hemoraginis. Vėžio (dažniausiai liaukinio) ląstelės, pleuros skysčio punktate aptinkamos 60–90 proc. atvejų, patvirtina navikinę pleurito kilmę. Tarp uždegiminių ląstelių vyrauja limfocitai. Kai yra vėžinis pleuritas, pleuros skystyje nustatoma mažesnė gliukozės koncentracija (sutrinka gliukozės transudacija iš kraujo), mažesnis pH. Tačiau normalūs šių rodiklių duomenys nepaneigia piktybinės pleurito kilmės. Pleuros skystyje galima ieškoti vėžio žymenų. Tačiau vieno jų tyrimo jautrumas ir specifiškumas nedidelis, o kelių žymenų nustatymas labai brangus.

Tuberkuliozinis pleuritas. Tuberkulioziniu pleuritu dažniausiai serga jauni žmonės. Tuber- kuliozinis pleuritas gali būti be radiologinių plaučių tuberkuliozės požymių. Skysčio paprastai yra nedaug (iki pusės hemitorakso) ir tik vienoje pleuros ertmėje. Teigiamas tuberkulino mėginys būna 60–70 proc. ligonių. Nesant infiltracinių plaučių pokyčių, tuberkuliozės mikobakterijų skreplių pasėlyje randama tik maždaug 5 proc. atvejų. Tuberkuliozės mikobakterijų pleuros ertmės skystyje būna labai retai. Pleuros ertmės skysčio tepinėlyje tuberkuliozės mikobakterijų būna iki 10 proc. tiriamų asmenų, o pasėlyje – nuo 25 proc. iki 70 proc. Ligos pradžioje tarp uždegiminių ląstelių vyrauja neutrofilai, vėliau – limfocitai. Pleuros skysčio gliukozės kiekis ir rūgštingumas (pH) tuberkuliozės diferencinei diagnostikai praktiškai nereikšmingi. Sumažėjęs pleuros skysčio gliukozės kiekis ir pH nustatomi apie 20 proc. sergančiųjų tuberkuliozinės kilmės eksudaciniu pleuritu. Klinikinėje praktikoje TM pleuros skystyje aptinkama labai retai, todėl ieškoma naujų tuberkuliozinio pleurito diagnostikos metodų. Vienas jų yra adenozino deaminazės (ADA) aktyvumo ištyrimas. ADA gamina limfocitai ir monocitai. 90–100 proc. tuberkuliozinio pleurito atvejų ADA aktyvumas būna padidėjęs (> 45–50 VV/l) pleuros srityje. ADA aktyvumui esant < 40–45 VV/l, tuberkuliozės diagnozė praktiškai paneigiama. Kitas metodas – gama interferono (IFN-γ) nustatymas pleuros punktato skystyje. Nurodoma, kad IFN-γ > 3,7 VV/ml reikšmės specifiškumas ir jautrumas tuberkuliozinei pleurito diagnostikai yra apie 98 proc.
Parapneumoninis pleuritas. Parapneumoninis pleuritas skirstomas į nekomplikuotą ir komplikuotą parapneumoninį pleuritą (empiemą). Nekomplikuotas parapneumoninis pleuritas yra tuomet, kai pleuros skysčio pH ≥ 7,2, o LDH < 1000 VV/l (arba mažiau kaip triguba kraujo norma). Komplikuotas parapneumoninis pleuritas diagnozuojamas, kai pleuros punktato pH < 7,2, o LDH > 1000 VV/l (arba daugiau kaip triguba kraujo norma), pleuros skysčio tepinėlyje ar pasėlyje nustatoma bakterijų, skystis inkapsuliuotas. Dažniausiai empiemą sukelia anaerobiniai mikroorganizmai, Staphylococcus aureus, gramneigiamos bakterijos. Neretai būna kelių rūšių mikroorganizmų derinys.
Chilotoraksas ir pseudochilotoraksas.  Jei skysčio pleuros ertmėje priežastis neaiški, tikslinga atlikti papildomus tyrimus – bronchoskopiją, širdies sonoskopiją, vidaus ir lyties organų sonoskopiją, biocheminius ir imuninius kraujo tyrimus – šlapalui, kreatininui, LE ląstelėms, reumatoidiniam faktoriui, antinukleariniams (ANA) bei antineutrofiliniams (ANCA) antikūnams ir kt. ištirti. Jei ligos diagnozė nenustatoma, o skysčio pleuros ertmėje kaupiasi po kartotinių punkcijų, indikuojama pleuros biopsija ar torakoskopija. Ligonį, kuriam ligos diagnozė neaiški, tačiau skysčio pleuros ertmėje nesikaupia, nėra kitų ligos požymių, reikia toliau stebėti ambulatoriškai dėl galimos tuberkuliozės ir vėžio. Apie 30 proc. visų eksudacinio pleurito atvejų priežastis lieka nepatikslinta.

Gydymas. Gydymas priklauso nuo ligos etiologijos. Transudatas paprastai rezorbuojasi greičiau, retai – ilgai nesirezorbuoja, nuolat kaupiasi. Pirmosiomis ligos dienomis pleuros ertmės punkcija nerekomenduojama, jei yra širdies nepakankamumas; skystis abiejose pleuros ertmėse, tačiau nėra ūminio kvėpavimo nepakankamumo požymių; plaučių uždegimas ir nedidelis kiekis skysčio; plaučių arterijos trombinė embolija ir nedidelis kiekis skysčio. Nekomplikuoto parapneumoninio pleurito prognozė gera, todėl gydymui skiriama antibiotikų, o jei skysčio pleuros ertmėje daug – pleuros ertmės punkcija. Diagnozavus komplikuotą parapneumoninį pleuritą, reikia drenuoti pleuros ertmę. Kai yra indikacijų, pleuros ertmę reikia drenuoti nedelsiant, nes labai greitai skystis inkapsuliuojasi. Drenuojama tol, kol skystis pasidaro šviesiai gelsvos spalvos ir jo išsiskiria mažiau kaip 50 ml per parą. Duomenys apie fibrinolitikų instiliacijos į pleuros ertmę veiksmingumą prieštaringi. Jei drenavimas neveiksmingas, atliekama torakoskopinė ar atvira pleuros dekortikacija (pašalinamos fibrozinės apnašos ir sąaugos) ir drenavimas. Nekomplikuotas parapneumoninis pleuritas gydomas penicilinų, II arba III kartos cefalosporinų ar fluorochinolonų grupės antibiotikais. Komplikuotas parapneumoninis pleuritas gydomas beta laktaminio antibiotiko ir beta laktamazių inhibitoriaus (pvz., ampicilino su sulbaktamu) arba III–IV kartos cefalosporino ir metronidazolio deriniu. Galima skirti imipenemo su cilastatinu arba meropenemo. Geriausiai į pleuros ertmę patenka penicilinai, cefalosporinai, aztreonamai, klindamicinai ir ciprofloksacinai. Kai skysčio pleuros ertmėje kaupiasi nuolat (dažniausiai sergant vėžiu), atliekama pleurodezė – pleuros ertmės obliteracija. Ji gali būti atliekama į pleuros ertmę suleidžiant talko, gerokai rečiau – tetraciklino arba bleomicino. Šios medžiagos sukelia pleuros lapelių uždegimą, skatinantį fibrozę. Veiksmingiausia – pleurodezė talku torakoskopijos metu. Rečiau atliekama pleuros-pilvaplėvės šuntavimo operacija, nuolat drenuojama kateteriu. Trauminės kilmės chilotoraksas paprastai gydomas chirurgiškai, maligninės kilmės – radioterapija ir (ar) chemoterapija, pleurodeze. Būtina skirti dietą, kuri kompensuotų prarastus riebalus, baltymus, riebaluose tirpius vitaminus ir elektrolitus. Simptomų nejuntančių ligonių, kuriems yra pseudochilotoraksas, gydyti nereikia. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.