Smegenų venų ir veninių ančių trombozė (I 67.6; nėštumo metu – O 22.5; veninis smegenų infarktas – I 63.6)

Apibrėžimas. Galvos smegenų veninės kraujotakos sutrikimas dėl smegenų venų ir (arba) kietojo smegenų dangalo veninių ančių užsikimšimo (trombozės), pasireiškiantis įvairia bendrine ir židinine simptomatika. 

Smegenų venų trombozė (SVT) ir kietojo smegenų dangalo veninių ančių trombozė (VAT) – nedažnos, labai susijusios ligos, kurioms būdinga didelė sukeliančių priežasčių, pradžios, klinikinių simptomų, neurovizualinių pokyčių, prognozės įvairovė. SVT simptomai gali priminti daugelį ligų (išeminį ir hemoraginį insultą, smegenų abscesą, naviką, encefalitą, metabolinę encefalopatiją, gerybinę intrakranijinę hipertenziją ir kt.), todėl ją sunku nustatyti per pirmąją apžiūrą. Ši liga buvo žinoma jau prieš 150 metų, tačiau anksčiau ją diagnozuodavo retai ir tik autopsijos metu. SVT diagnostika pagerėjo tik pastaraisiais dešimtmečiais, atsiradus neinvaziniams neurovizualiniams tyrimo metodams.

Epidemiologija. Didžiosios Britanijos duomenimis, 1952– 1961 m. mirštamumas nuo VAT siekė 10– 20 %, o pirminis sergamumas – 4–8 atvejai 100 000 gyventojų per metus, tačiau tikrasis sergamumas tikriausiai yra didesnis. Veninių ir arterinių insultų dažnio santykis yra apie 1 : 62,5. SVT serga įvairaus amžiaus ir rasės abiejų lyčių žmonės, tačiau dažniau – jaunos ir vidutinio amžiaus moterys. Didesnė rizika būna nėštumo, gimdymo ir laikotarpiu po gimdymo. JAV 1993–1994 m. duomenimis, VAT komplikuoja 11,6 iš 100 000 gimdymų. Didesnę riziką patiria vyresnės gimdyvės. Kitą didelės rizikos grupę sudaro naujagimiai ir kūdikiai, sergantys ūminėmis sisteminėmis ligomis bei ištikti sunkios dehidratacijos arba šoko.

Etiologija ir patogenezė. Pastaraisiais dešimtmečiais SVT yra retesnė infekcinių ligų komplikacija ir dažniau prasideda dėl sutrikusių trombozės ir fibrinolizės procesų (esant protrombozinėms būklėms). Literatūroje aprašyta daugiau kaip 100 VAT priežasčių. Tačiau ir išsamiai tiriant, 20–25 % atvejų etiologijos nustatyti nepavyksta. Infekcinės priežastys yra susijusios su vidurinės ausies, prienosinių ančių, veido odos infekcija ar penetruojančia galvos trauma. Jos, pradėjus plačiai taikyti šiuolaikinį galingą gydymą nuo bakterijų, pasitaiko rečiau ir sukelia mažiau kaip 10 % SVT (dažniausiai akytojo ančio, sinus cavernosus, trombozę). Dažniausias sukėlėjas – Staphylococcus aureus. Iš neinfekcinių priežasčių SVT dažnai skatina sisteminės jungiamojo audinio ligos, kepenų cirozė, sarkoidozė, nefrozinis sindromas, Crohn liga ir opinis kolitas, kiti uždegiminiai ir piktybiniai procesai, Viduržemio jūros šalyse – Behçet liga. Nemažą dalį trombozės priežasčių (10–20 %) sudaro įgimtos ir įgytos protrombozinės būklės: V faktoriaus Leiden’o mutacijos, proteinų S, C ir antitrombino III deficitas, protrombino geno 20210A mutacija, antifosfolipidinis sindromas. Trombozę gali skatinti įvairūs vaistai: androgenai, narkotinės medžiagos (Ecstasy), pakaitinė hormonų terapija, geriamieji kontraceptikai. Nuo seno stebima didesnė trombozės rizika nėštumo ir gimdymo laikotarpiais. Neseniai JAV atliktos apklausos duomenimis, nepriklausomi SVT rizikos veiksniai yra cezario pjūvis (rizika padidėja 3,1 karto), vyresnis motinos amžius (rizika padidėja 2,5 karto) ir sunkios kitos būklės – smarkus vėmimas, hyperemesis (rizika didesnė 14,2 karto), interkurentinė infekcija (3,45 karto) ir motinos hipertenzija (1,9 karto). VAT rizika ypač didėja, kai vienu metu veikia keli susiję trombozę skatinantys veiksniai. Iš tokių dažniau pasitaikančių būklių yra periodas po gimdymo ir proteino S deficitas; vyresnės gimdyvės, kuriai atliktas cezario pjūvis, periodas po gimdymo; geriamųjų kontraceptikų vartojimas ir kiti kartu esantys trombozę skatinantys veiksniai. Veninis kraujas per paviršines (žievines) ir giliąsias smegenų venas suteka į kietojo dangalo veninius ančius, iš jų – į vidines jungo venas. Tarp žievinių venų ir veninių ančių, taip pat tarp minkštųjų dangalų, galvos išorinių audinių ir prienosinių ančių venų yra daug jungiančiųjų venų. Tokios gausios kolateralės sudaro geros kompensacinės kraujotakos sąlygas pradėjus formuotis trombui, tačiau, antra vertus, palengvina trombozės arba infekcijos plitimą šiomis kraujagyslėmis. Patofiziologiniu požiūriu arterinė ir veninė trombozė turi svarbių skirtumų. Skirtingai nuo arterijų, smegenų veniniuose ančiuose ir venose trombozė dėl kraujagyslės sienelės endotelio pažeidimo būna tik apie 10 % atvejų (dažniausiai dėl infekcijos, infiltracijos arba traumos), tačiau daug dažniau – sutrikus koaguliacijos ir trombolizės pusiausvyrai. Lėtai susidarančiu trombu ir gera kolateralizacija galima paaiškinti pamažu atsirandančius ir progresuojančius (kartais savaitėmis ar net mėnesiais) simptomus. Trombozę, ypač naujagimiams, gimdyvėms ir senyviems pacientams, gali išprovokuoti dehidratacija. Kai yra SVT arba VAT, padidėjus veniniam ir kapiliariniam spaudimui, audinių persipildymui krauju ir išsivysčius kraujagyslių obstrukcijai, gali ištikti smegenų veninis infarktas. Galviniai nervai paprastai pažeidžiami, kai yra suspaudžiami angose (jungo angos sindromas, akytojo ančio sindromas).

Patologija. Dažniausiai (70 %) trombozė įvyksta viršutiniame strėliniame, sinus sagittalis superior, arba skersiniame, sinus transversus, antyje. 1/3 atvejų tuo pat metu pažeidžiamas ne vienas, o keli ančiai. 30–40 % pacientų užsikemša ir veniniai ančiai, ir smegenų arba smegenėlių venos. Iki 50 % VAT atvejų būklę komplikuoja smegenų parenchimos edema, veninis infarktas ir kraujosruva. Hemoraginis infarktas ištinka 10–50 % tokių pacientų, paprastai pažeidžiama žievė ir požievinė baltoji medžiaga. Dėl žievinių venų, drenuojančių kraują į viršutinį strėlinį antį, trombozės vienas arba keli veniniai infarktai atsiranda netoli vidurinės linijos, parasagitaliai ir parietookcipitalinėje srityje, dažnai abipus. Užsikimšus skersiniam ančiui, veninio infarkto dažniausia lokalizacija – užpakalinė temporalinės skilties dalis. Giliųjų smegenų venų trombozė gali sukelti abipusius hemoraginius infarktus corpus striatum, gumburo, pagumburio, corpus callosum, pakaušinėje skiltyje, smegenėlių viršutinėje dalyje.

Klinika. SVT / VAT klinikiniai simptomai gali būti labai įvairūs. Jie paprastai ryškėja palaipsniui – per kelias valandas, dienas ar net per kelias savaites. Dažniausiai būna galvos skausmas (80–95 %), židininiai epilepsijos priepuoliai su antrine generalizacija ar be jos (29–61 %), vienpusė arba abipusė galūnių parezė, sutrikę jutimai, afazija, galvinių nervų pažeidimas ir kiti židininiai simptomai (30–80 %), regos nervo diskų edema (41–50 %). Neretai sutrinka sąmonė: 15 % pacientų ištinka koma, 39 % – jau pirmą kartą kreipiantis į gydytoją būna lengvesnių sąmonės sutrikimų. 20 % pacientų liga prasideda izoliuotos intrakranijinės hipertenzijos reiškiniais (galvos skausmu, sutrikusia rega ir regos nervų diskų edema). Kartais liga prasideda staiga atsiradusiu stipriu galvos skausmu, primenančiu subarachnoidinę kraujosruvą (15 %). Galima išskirti kelis būdingus SVT pradžios variantus: 18–38 % atvejų liga prasideda izoliuotos intrakranijinės hipertenzijos simptomais, iki 75 % – židininiais neurologiniais simptomais ir galvos skausmu, 30–50 % – epilepsijos priepuoliais. SVT klinika priklauso nuo trombozės lokalizacijos ir išplitimo smegenų veninėje sistemoje. Viršutinis strėlinis antis drenuoja didžiąją smegenų pusrutulių žievės dalį ir atlieka svarbiausią vaidmenį reabsorbuojant smegenų skystį. Dėl šio ančio obstrukcijos padidėja intraveninis ir smegenų skysčio spaudimas, kartu padidėja intrakranijinis spaudimas. Užsikimšus viršutiniam strėliniam ančiui, dažnai iš pradžių vyrauja padidėjusio intrakranijinio spaudimo reiškiniai (galvos skausmas, regos nervo diskų edema), ligai progresuojant – VI nervo spaudimas ir pažeidimo simptomai. Pradžia laipsniška, nors 15 % pacientų gali būti staigi, primenanti aneurizmos plyšimą. Jei trombozė išplinta į paviršines žievines venas, gali prisidėti smegenų edema, veninis infarktas ir kraujosruva. Tuomet atsiranda židininių (dalinių) arba generalizuotų epilepsijos priepuolių, motorikos, jutimų arba regos, sąmonės sutrikimų, afazija. Kartais (4 %) liga prasideda „klasikiniu“ viršutinio strėlinio ančio sindromu, kuriam būdingi abipusiai arba besikeičiantys židininiai simptomai ir (arba) traukuliai. Kartais liga prasideda vienpusiu kojos silpnumu arba paraplegija. Skersinis antis surenka kraują iš smegenėlių, smegenų kamieno ir smegenų pusrutulių užpakalinės dalies. Jo trombozės pradžiai taip pat būdingi intrakranijinės hipertenzijos simptomai, primenantys pseudotumor cerebri. Izoliuota skersinio ančio okliuzija būna retai – dažniausiai užsikemša ir kiti ančiai arba smegenų venos. Akytojo ančio trombozė paprastai komplikuoja prienosinių ančių arba veido infekciją. Jai būdinga lokalizuotas sindromas: egzoftalmas, periorbitinė trombozės pusės edema, chemozė, skausminga išorinė oftalmoplegija (iš pradžių vienpusė, tačiau dažnai tampanti abipuse), tinklainės kraujosruvos, regos nervo disko edema, sumažėję jutimai trišakio nervo I ir II šakos zonose. Akytojo ančio trombozės pradiniai simptomai gali būti švelnesni, pvz., izoliuoti VI nervo pažeidimo simptomai, lydimi nedidelio laipsnio chemozės ir egzoftalmo. Izoliuotas žievinių venų pažeidimas, trombozei nepereinant į veninius ančius, pasitaiko retai. Tuomet nebūna intrakranijinės hipertenzijos reiškinių, tačiau neretai atsiranda insultą primenančių epizodų – ūminiai židininiai simptomai (afazija, hemiparezė, vienpusiai jutimų sutrikimai, hemianopsija) ir (arba) epilepsijos priepuoliai. Smegenų giliųjų venų trombozę paprastai lydi sąmonės sutrikimas, kartais būna sutrikę akių judesiai ir vyzdžių reakcijos. Labai išplitusios trombozės klinika greitai progresuoja – pradeda skaudėti galvą, pykinti, atsiranda piramidinio laido pažeidimo simptomų, ištinka koma. Jei užsikemša jungo vena, v. jugularis, gali atsirasti IX, X, XI ir XII galvinių nervų vienpusio pažeidimo simptomų dėl kompresijos jungo angoje. Retai pasitaikantį smegenėlių venų užsikimšimą dažniausiai sukelia vidurinės ausies infekcijos. Jam būdinga lėtai progresuojantis galvos svaigimas, vėmimas, ataksija, galvos skausmas, koma. Klinika primena smegenėlių arterinį infarktą, tik prasideda lėčiau.

Diagnostika. VAT / SVT patvirtinti svarbiausi yra neurovizualiniai tyrimai. Dažnai pirmiausia skubos tvarka atliekama galvos KT. Šiuo tyrimu galima atmesti intracerebrinę kraujosruvą, naviką, abscesą, subdurinę empiemą, arterinį insultą ir nustatyti veninį infarktą – sumažėjusio tankio zoną, kurios lokalizacija neatitinka jokios arterijos vaskuliarizacijos baseino. Tačiau, jei nėra hemoraginio komponento, veninis infarktas išryškėja tik po 48–72 val. KT vaizduose kartais galima matyti hiperdensinį trombuotą antį. 10–20 % viršutinio strėlinio ančio trombozės atvejų, atliekant KT tyrimą su kontrastu, nustatomas „delta požymis“ – kontrastuojasi viršutinio strėlinio ančio sienelės. Iki 10–30 % pacientų šio tyrimo rezultatai yra normalūs. MRT yra daug informatyvesnis tyrimas diagnozuojant galvos smegenų veninę trombozę. MRT parodo užsikimšusį antį, kurio signalas T1 ir T2 režimo vaizduose priklauso nuo trombozės trukmės. 1–5-ą ligos dieną trombas paprastai yra hipointensinis tiriant T2 režimu, izointensinis – T1 režimu. Poūmėje stadijoje (iki 15-osios dienos), kaupiantis ekstraląsteliniam methemoglobinui, trombo signalas tampa hiperintensinis tiriant ir T1, ir T2 režimu. Po 3 savaičių trombo signalas darosi vis labiau nehomogeniškas, mažiau intensyvus. Diagnostines galimybes labai praplėtė neinvazinė magnetinio rezonanso venografija, kuri dažnai visiškai pakeičia cerebrinę angiografiją. Kai kuriuose gydymo centruose taip pat taikoma kontrastinė KT venografija. Saugiausiai ir patikimiausiai VAT / SVT diagnozė patvirtinama derinant MRT ir magnetinio rezonanso venografiją. Galimos diagnostinės problemos – viršutinio strėlinio ančio priekinės dalies hipoplazija arba ryški skersinių ančių tėkmės signalų asimetrija (iki 31 % atvejų), imituojanti trombozę. Visais atvejais tokius radinius reikia derinti su klinika. Kai dėl radinių abejojama, kartais tenka atlikti cerebrinę angiografiją. VAT / SVT skiriant nuo kitų ligų rekomenduojama ištirti D dimerus. VAT / SVT atvejais jų dažniausiai būna daugiau nei 500 mkg/L. Tiriant smegenų skystį, patognominių pokyčių nenustatoma, bet nespecifinių būna iki 84 % atvejų. Tai padidėję smegenų skysčio spaudimas ir baltymo kiekis, eritrocitai smegenų skystyje, pleocitozė. Kartais smegenų skystį reikia tirti norint paneigti meningitą arba subarachnoidinę kraujosruvą. EEG turi būti atlikta pacientams, kuriems yra koma arba kartojasi epilepsijos priepuoliai. Kiti tyrimai atliekami trombozės priežasčiai patikslinti. Kai įtariamos piktybinės arba sisteminės jungiamojo audinio ligos, diagnozei patvirtinti atliekami rentgeno, ultragarsiniai arba kiti vizualiniai tyrimai, audinių biopsija, nustatomi uždegimo žymenys, autoantikūnai ir kt. Jei yra buvusių neaiškios kilmės trombozių arba jų buvo kitiems šeimos nariams, atliekami koaguliacijos tyrimai: tiriama proteinai C, S, antitrombino III aktyvumas, plazminogenas, fibrinogenas ir antikardiolipino antikūnai, V faktoriaus Leiden’o mutacijos. Kai yra padidėjęs intrakranijinis spaudimas ir neryškūs židininiai simptomai, skiriama nuo gerybinės intrakranijinės hipertenzijos (pseudotumor cerebri), encefalito ir meningito, galvos smegenų naviko. Kai yra ryškių židini- nių simptomų – nuo galvos smegenų infarkto (arterijų okliuzijos). Požymiai, padedantys patvirtinti venų ar ančių okliuziją: regos nervo diskų edema; abipusė edema, infarktas arba viršutinių smegenų pusrutulių arba gumburo dalių kraujosruva; hemoraginis infarktas, neatitinkantis kurios nors arterijos baseino arba apsuptas „plunksnų pavidalo“ edemos; ryškus ir išliekantis traukulinis aktyvumas; ligos atsiradimo aplinkybės, pvz., po gimdymo; stiprus galvos skausmas kelias dienas iki ligos; veninių ančių pokyčiai KT arba MRT tyrimuose.

Gydymas. SVT gydyti skiriama antikoaguliantų. Ūminėje stadijoje vartojamos tokios heparino dozės, kurios pailgina ADTL 2–2,5 karto, vėliau 3–6 mėnesius skiriama varfarino (siekiant TNS 2,0– 3,0). Antikoaguliantų neskiriama pacientams, kuriems yra didelė intracerebrinė kraujosruva. Sergant SVT, hemoraginis infarktas nėra kontraindikacija vartoti hepariną, tik jo dozės turėtų būti mažesnės, pailginančios ADTL 1,25– 1,5 karto. Heparinas mažina absoliučią mirties riziką 14 %, mirties ir priklausomybės – 15 %; santykinė mirties rizika sumažėja atitinkamai 70 %, mirties ir priklausomybės rizika – 56 %. Gydyti heparinu pakankamai saugu, nes klinikinių tyrimų metu nepastebėta pablogėjimo netgi tada, kai hepariną vartojo pacientai, sergantys SVT ir turėję hemoraginių galvos smegenų pažeidimų. Esminio pranašumo vietoj heparino vartojant mažos molekulinės masės heparinų, nepastebėta. Specializuotuose centruose SVT gydyti kartais taikoma trombolizė. Dabar dažniau atliekama selektyvinė veninė kateterizacija ir lokali trombolizė. Dažniausiai vartojama urokinazė, nors teoriškai geriau veikia rekombinaciniai audinių plazminogeno aktyvatoriai (rtPA). Nurodoma, jog VAT trombozei gydyti per jungo venos kateterį gali būti skiriama rtPA, vėliau – heparino infuzijų ir varfarino 3–6 mėnesius, o esant patvirtintai nuolatinei hiperkoaguliacinei būklei – visą gyvenimą. Po sėkmingos trombolizės būna daug greitesnė rekanalizacija, nors ryšys tarp angiografiškai patvirtinto venų praeinamumo ir klinikinės baigties neaiškus. Reikšmingai padidėjęs intrakranijinis spaudimas gydomas acetazolamidu, steroidais, kartotinėmis juosmens punkcijomis, manitoliu, jungčių (nuosrūvių) procedūromis, barbitūratų koma. Visais atvejais rekomenduojama galvūgalį pakelti 30–40°. Neurochirurginis gydymas taikomas retai. Dekompresinę kraniotomiją galima taikyti kaip kraštutinę priemonę, kai yra koma ir sunki intrakranijinė hipertenzija, tačiau tokių atvejų baigtis dažniausiai bloga. Sisteminės ir vietinės infekcijos šaltiniai gydomi antibiotikais. Simptominis gydymas vaistais nuo epilepsijos, vėmimo ir analgetikais skiriamas atsižvelgiant į konkrečias aplinkybes. Iki šiol nėra vieningos nuomonės, ar, esant SVT, vaistų nuo epilepsijos reikia skirti profilaktiškai, ar tik atsiradus epilepsijos priepuoliams.

Prognozė. Anksčiau mirštamumas nuo SVT, dažniausiai susijusios su sepsiu, siekė 30–50 %. Dabar jis labai sumažėjo ir sudaro 5,5–18 %. Prognozė dažnai yra gera – 57–86 % pacientų nelieka padarinių, trikdančių kasdienio gyvenimo funkcijas; 25–30 % pasveiksta visiškai. Olandų duomenimis, po vienų metų 35 % pacientų nustatoma kognityvinių sutrikimų, 6 % yra priklausomi nuo slaugos, 40 % lieka simptomų, ribojančių kasdienį gyvenimą. SVT pasikartojimo rizika – 12 %. 14 % pacientų ateityje gali įvykti kitos lokalizacijos veninė trombozė (kojų giliųjų venų trombozė, plaučių arterijos trombinė embolija). Dažniau pasitaikantys neurologiniai padariniai yra regos nervo atrofija, hemiparezė, epilepsijos priepuoliai. Akytojo ančio trombozė gali sukelti hipopituitarizmą. SVT baigtį prognozuoti sunku: neretai komos ištiktų ar hemiplegijos varginamų ligonių būklė labai pagerėja ar jie net visiškai pasveiksta, kita vertus, išplitus trombozei iš veninio ančio į smegenų venas, iki tol nesunki būklė gali staiga pablogėti. Blogos prognozės rodikliai yra senyvas amžius, koma, smegenėlių venų arba giliųjų smegenų venų užsikimšimas, sunki intrakranijinė hipertenzija, infekcinė arba piktybinė trombozės priežastis, hemoraginis infarktas, nustatomas atliekant KT, besikartojančios komplikacijos, pvz., nekontroliuojami traukuliai arba plaučių arterijos embolizacija. Izoliuotos intrakranijinės hipertenzijos prognozė gera.

Profilaktika. Patariama nevartoti geriamųjų kontraceptikų moterims, kurios praeityje yra sirgusios venų trombozėmis, ypač jei yra ir kitų trombozę skatinančių veiksnių. Siekiant sumažinti trombozės riziką sunkiomis ligomis sergantiems naujagimiams ir kūdikiams, labai svarbi priemonė – skirti pakankamai skysčių. Jei yra simptominių paveldimų koaguliacijos sutrikimų, pvz., antitrombino III arba proteino C trūkumas, profilaktiškai rekomenduojama skirti varfarino.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.