Sfingolipidozės (E 75.0–E 75.2)

Apibūdinimas. Sfingolipidozės yra ligos, kuriomis susergama sutrikus sfingolipidų (keramidą turinčių membraninių lipidų) skilimui ir pradėjus jų kauptis ląstelėse. Yra penkios pagrindinės sfingolipidų klasės: gangliozidai, sfingomielinai, cerebrozidai, sulfatidai ir globozidai. Sfingolipidų yra visose organizmo ląstelėse, tačiau nervų sistemos sfingolipidai yra ypač svarbūs. Gangliozidų daugiausia yra pilkojoje smegenų medžiagoje. Galaktocerebrozidai, sulfatidai ir sfingomielinai yra pagrindinės mielininio dangalo sudėtinės dalys. Dėl to sfingolipidozės pirmiausia pasireiškia centrinės ir periferinės nervų sistemos pažeidimo požymiais.

Klinika ir patogenezė. Dėl nevienodo deficitinių fermentų liekamojo aktyvumo arba genų mutacijų skiriamos skirtingos tos pačios ligos klinikinės formos (ankstyvosios ūminės ir vėlyvosios poūmės bei lėtinės). Šios formos skiriasi nervų sistemos ir kitų organų pažeidimo laipsniu bei progresavimo greičiu. Sunkiausios yra nulinį liekamąjį fermentų aktyvumą turinčios šių ligų ūminės kūdikių formos, kurioms būdinga ankstyva ligos pradžia ir greitai progresuojanti neurodegeneracinė patologija iki decerebracijos ir mirties (dažniausiai nuo pneumonijos) kūdikystėje arba pirmaisiais gyvenimo metais. Esant poūmei formai pirmieji ligos požymiai pasirodo vėliau, liga progresuoja lėčiau. Lėtinių formų klinika ir eiga yra labai įvairios, liga gali prasidėti jau suaugusiems žmonėms, progresuoja lėtai, vyrauja piramidinės ir ekstrapiramidinės nervų sistemos pažeidimo požymiai. Būdingiausi nervų sistemos pažeidimo klinikiniai požymiai, esant sfingolipidozėms, yra atsilikusi psichomotorinė raida, spazmiškumas, epilepsija, ataksija. Neurologinio ir neurovizualinių tyrimų (KT, MRT) duomenys ne visada yra specifiniai. Lizosominės leukodistrofijos pasižymi išskirtine klinikine simptomatika, regos nervo atrofija, periferinės neuropatijos požymiais. Be to, sfingolipidų dažnai kaupiasi retikuloendotelinėje sistemoje ir kitose ląstelėse. Tarp kitų organų pažeidimų dažnai būna hepatosplenomegalija, akių dugne ,,vyšnios kauliuko“ dėmė (blyški macula sritis su ryškiai iškilusiu fovea centralis). Dismorfiniai požymiai, griaučių deformacijos ir dysostosis multiplex rentgeniniai požymiai gana reti, išskyrus atvejus, kai sergama GM1 gangliozidoze.Sfingolipidozėms priklauso I tipo (A, B tipo) Niemann-Pick liga; Gaucher liga; GM1 gangliozidozė; GM2 gangliozidozės (Tay-Sachs bei Sandhoff ligos, GM2 aktyvatoriaus deficitas); galaktosialidozė; globoidinių ląstelių leukodistrofija – Krabbe liga; metachrominė leukodistrofija; dauginis sulfatazių deficitas (multisulfatidozė, arba Austin liga); Farber liga; Fabry liga. Kai kurias sfingolipidozes (GM1 ir GM2 gangliozidozes bei galaktosialidozę) galima atpažinti ištyrus oligosacharidus šlapime. Kaulų čiulpuose būna „putotųjų“ ląstelių, limfocituose – vakuolių. Diagnozė nustatoma ištyrus fermentų aktyvumą. Specifinis gydymas – pakaitinė fermentų terapija, taikoma Gaucher ir Fabry ligoms gydyti.

Gaucher liga. Dėl lizosominės hidrolazės gliukocerebrozidazės (rūgštinės beta-gliukozidazės) stokos makrofaginės linijos ląstelių lizosomose kaupiasi didžiuliai kiekiai gliukocerebrozido. Lipidų pritvinkusios ląstelės, vadinamos „Gaucher ląstelėmis“, užima sveikų normalių ląstelių vietą, ypač kaulų čiulpuose ir visceraliniuose organuose. Dažniausi klinikiniai požymiai yra hepatosplenomegalija, griaučių pažeidimas ir hematologiniai pokyčiai. Išskiriamos visceralinė (I tipo) ir neuronopatinės (II tipo ir III tipo) ligos formos. Neuronopatinė forma sudaro 5–10 % Gaucher ligos atvejų. Sergant klasikine ūmine neuronopatine (II tipo) ligos forma, naujagimis dažniausiai gimsta be ligos požymių, tačiau per pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius sparčiai progresuoja neuronopatiniai simptomai, kūdikis nustoja augęs, regresuoja psichomotorika, išsivysto hepatosplenomegalija. Pacientai miršta per pirmuosius 3 gyvenimo metus. Be sisteminių ligos požymių, randama didelių smegenų kamieno pokyčių, spazmiškumas, nuolatinė galvos retrofleksija, žvairumas, okulomotorinė apraksija, trizmas, disfagija, gerklų stridoras ir labai sustiprėję gilieji sausgysliniai refleksai. II tipo variantas yra letalinė perinatalinės Gaucher ligos forma (kolodijaus tipas), kuriai būdinga ichtiozę primenantys odos pokyčiai, intrakranijinės kraujosruvos, hepatosplenomegalija, artrogripozė ir kita įvairi patologija bei apsigimimai. Lėtinė arba poūmė neuronopatinė (III tipo) liga apima visą grupę ligos variantų (IIIA, IIIB, IIIC, Norrbottnian). Liga pasireiškia vėliau ir lėčiau progresuoja nei ūminė forma. Susirgti galima vaikystėje, tuomet pasireiškia hepatomegalijos ir griaučių pažeidimo požymių kartu su ankstyvu akių motorikos sutrikimu. Vėliau gali prasidėti gydymui atsparūs generalizuoti toniniai-kloniniai ir miokloniniai traukuliai, demencija, progresuojantis spazmiškumas ir ataksija, prarandamas intelektas. Nuo nervų sistemos degeneracijos ligoniai miršta antruoju arba trečiuoju gyvenimo dešimtmečiu. Sergant vienu iš III tipo ligos variantų, gali išsivystyti letalinių portinės arba pulmoninės hipertenzijos komplikacijų. Iš daugelio atipiškų neurologinių požymių svarbiausias yra ekstrapiramidinės sistemos pažeidimas, sukeliantis rigidiškumą vaikystėje, o vyresniems pacientams – Parkinsono ligą primenančius požymius. Kaip ir Gaucher ligos visceralinės formos atveju, ligoniai, sergantys neuronopatine Gaucher liga, gali būti gydomi pakaitine fermentų terapija, skiriant rekombinantinės žmogaus gliukocerebrozidazės imigliucerazės. Šis gydymas ne tik susilpnina sisteminius ligos pokyčius, bet ir sulėtina, stabilizuoja neurologinės patologijos vystymąsi, o jai jau išsivysčiusius – naikina. Tačiau ūminės neuronopatinės formos atveju pakaitinė fermentų terapija yra mažai efektyvi.

Fabry liga. Fabry liga yra su X chromosoma susijusiu būdu paveldima lizosominė kaupimo liga, kurią sukelia lizosominį fermentą alfa-galaktozidazę A koduojančio geno defektas. Dėl dalinės arba visiškos šio fermento stokos glikosfingolipidų palaipsniui kaupiasi kraujagyslių endotelio, nervų, inkstų ląstelėse, kardiomiocituose, sukeliama šių ląstelių disfunkcija ir (arba) žūtis ir antriniai audinių atsakai, kaip hipertrofija, uždegimas, fibrozė ir sklerozė. Užslėpti palaipsniui vykstantys ligos procesai pirmiausia sukelia ankstyvuosius simptomus vaikystėje arba paauglystėje, o vėliau – sunkias inkstų, širdies arba smegenų kraujotakos komplikacijas. Negydant hemizigotai (vyrai) mirtų ketvirtuoju arba penktuoju gyvenimo dešimtmečiu. Nepaisant su X chromosoma susijusio paveldėjimo būdo, didelė dalis moterų heterozigočių taip pat kenčia nuo didelio ligotumo ir ankstyvo mirštamumo. Fabry liga pasireiškia esant įvairaus amžiaus, ligos simptomai ir eiga taip pat būna įvairi. Pirmieji ligos požymiai vyrams dažniausiai išryškėja anksčiau nei moterims. Klasikinė liga paprastai pasireiškia vaikystėje, patologijai progresuojant periferinėje ir autonominėje nervų sistemose. Daugumai ligonių išsivysto epizodinės akroparestezijos, nusakomos kaip lėtiniai, maudžiantys, dilgčiojantys, deginantys plaštakų ir pėdų skausmai. Liga, fizinis krūvis, nuovargis, stresas arba oro pasikeitimai gali išprovokuoti ūmų, kankinantį galūnių skausmą, trunkantį nuo kelių minučių iki kelių savaičių. Krizes dažniausiai lydi karščiavimas ir padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Skausmą sukelia smulkiųjų periferinių sensorinių neuronų žūtis dorsalinių šaknelių ganglijuose ir smulkiųjų skaidulų disfunkcija. Kiti ankstyvieji ligos požymiai arba simptomai yra angiokeratomos, padrumstėjimai akyse, nuovargis ir fizinio krūvio netoleravimas. Inkstų disfunkcija išryškėja trečiuoju arba ketvirtuoju amžiaus dešimtmečiu (moterims vėliau). Tarp galimų kardiovaskulinių komplikacijų yra aritmijos, kairiojo skilvelio hipertrofija, širdies veiklos nepakankamumas, miokardo išemija ir infarktas. Būdingas klausos praradimas, ūmus apkurtimas, spengimas ausyse, galvos svaigimas. Ankstyvi insultai arba tranzitorinės išeminės atakos yra svarbi Fabry liga sergančių vyresnių pacientų ligotumo bei pirmalaikės mirties priežastis. Vyrams Fabry ligos diagnozė patvirtinama, nustačius mažą arba nulinį alfa-galaktozidazės aktyvumą leukocituose arba odos fibroblastų kultūroje. Atlikus šį tyrimą ne visada galima išaiškinti sergančius heterozigotus ligos nešėjus (kuriems liga pasireiškia klinikiniais požymiais arba yra subklinikinis periodas), kadangi trečdaliui ligonių fermento aktyvumas gali būti ties apatine normos riba. Fabry liga sergantys asmenys gydomi pakaitine fermentų terapija, skiriant beta agalzidazės.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.