Šlauninio nervo, n. femoralis, neuropatija (G 57.2)

Epidemiologija nežinoma. Nervas susiformuoja iš L2–L4 šaknelių, leidžiasi lateraliniu psoas raumens kraštu. Fascijoje tarp m. psoas ir m. iliacus pereina žemiau lig. inguinalae, virš kurio atskyla šakos į patį m. iliopsoas. Po kirkšnies raiščiu leidžiasi žemyn lateraliau a. femoralis, atskyla šakos į m. sartorius ir visas keturias keturgalvio raumens galvas. Distaliau kirkšnies atsišakoja ir sensorinės šakos į priekinį ir medialinį šlaunies odos paviršių. Terminalinė sensorinė šlaunies nervo šaka – n. saphenus, kuris praeina keturgalviame raumenyje esantį Hunterio kanalą, apytikriai 10 cm, virš kelio išeina iš kanalo, atsišakoja n. infrapatellaris į kelio odą ir žemiau blauzdikaulio šiurkštumos srities odą. Žemiau n. saphenus leidžiasi blauz- dos medialiniu paviršiumi ir inervuoja šios srities ir medialinio pėdos paviršiaus (pėdos skliauto lygyje) odą.

Etiologija. Dažniausia neuropatijos priežastis – kompresija fossa iliaca ir kirkšnies kanale, susidarius hematomai dėl plyšusios aortos aneurizmos, ir kai prikraujuoja į m. iliopsoas, esant hemoraginei diatezei ar įvykus traumai. Taip pat po pilvo ir dubens operacijų, susidarius hematomai po nervo blokados, arterijos kateterizacijos, laparoskopijos, gimdos pašalinimo per makštį, gimdos operacijos per pilvą, klubo sąnarių abscesų punktavimo, protezavus klubo sąnarį, mechaniškai pažeidus transplantuojant inkstą instrumentais, esant sinovinei klubo sąnario cistai, ilgalaikiam pilvo spaudimui. Kitos priežastys – tiesioginė skvarbioji trauma, uždegimas (limfadenitas, m. iliopsoas reumatoidinis bursitas), heterotopinė šio raumens kalcifikacija, iradiacija, vinkristino toksiškumas, diabetinės kilmės neuropatija. N. saphenus neuropatija gali kilti po kelio artroskopijos, meniskektomijos, v. saphena operacijos, arterijų rekonstrukcijų šlaunyje. Taip pat po medialiniame kelio paviršiuje kylančio tunelinio sindromo, esant pes anserinus bursitui distaliau aduktorių kanalo, po m. sartorius susiformavusiame kanale.

Klinika. Suklumpama per kelį, vaikštant nelygiu keliu, leidžiantis laiptais, kai kelis turi būti nestipriai sulenkiamas. Juntamas gilus, stiprus, nervo kamieno skausmas (esant ar nesant nejautros) ir priekinio šlaunies paviršiaus bei medialinio blauzdos paviršiaus parestezijos. Skausmas dažnesnis susidarius m. psoas hematomai, esant diabetinei amiotrofijai. Išsivysčius n. saphenus neuropatijai skausmas juntamas žemiau kelio, medialiniame blauzdos paviršiuje, jei įvykusi tik nervo infrapatelarinės šakos neuropatija – būdingas neuropatinis skausmas, parestezijos ir susilpnėję priekinio kelio paviršiaus jutimai. Esant proksimalinei šlauninei neuropatijai nustatomas m. iliopsoas, m. quadriceps silpnumas. Kadangi pastarieji raumenys labai stiprūs, klinika nepasireiškiančią neuropatiją nustatyti būna sunku, todėl geriausiai raumenų jėgą ištirti paprašius atsistoti iš tūpimosi ir (ar) klūpimos padėčių, būtina įvertinti, kad sąnarių ir (ar) amžiniai pokyčiai gali sutrukdyti atlikti šį mėginį ir sveikiems asmenims. Girnelės sausgyslės refleksas susilpnėja ar išnyksta labai dažnai. Be to, būtina įsitikinti, ar yra priekinio (medialinio) šlaunies ir medialinio blauzdos, pėdos paviršiaus paviršinis ir (ar) gilus jutimų sutrikimas. Progresuojant neuropatijai, vystantis atrofijai kelio sąnarys tarsi užrakinamas genu recurvatum padėtyje. Pacientui gulint ant pilvo ir spaudžiant sulenktą koją per kelio sąnarį jau pradinėje padėtyje sukeliamas priekinio šlaunies paviršiaus ir kirkšnies skausmas (Mackevič simptomas), o pakeliant koją, kai atliekama klubo hiperekstenzija – Wassermann simptomas.

Diferencinė diagnostika. Norint atskirti nuo lumbosakralinės pleksopatijos ar L2, L3, L4 radikulopatijos, būtina tirti šlaunies aduktorius, kurių silpnumas nebūdingas šlauninei neuropatijai, o būdingas radikulopatijai, pleksopatijai ir užtvarinei (n. obturatorius) neuropatijai. Vidinio šlaunies paviršiaus hipoestezija (anestezija) būdinga užtvarinei neuropatijai. Diabetinė juosmeninė pleksoradikulopatija būna dažniau aksoninė, o ne mielinopatija. ENMG tyrimu nustatoma keturgalvio ir aduktorių, taip pat paravertebralinių raumenų denervacija, o tai diagnozę leidžia patikslinti.

Diagnostika. ENMG tiriamas n. femoralis nervinis laidumas, adatine miografija įvertinama denervacijos apimtis, atliekama dubens KT ir echoskopija, esant reikalui MRT, šiuo tyrimu nustatomas neurologinio pažeidimo aukštis ir pažeidimo etiologija.

Gydymas. Uždegimas mažinamas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, nesant kontraindikacijų – gliukokortikoidais. Neuropatinis skausmas malšinamas vaistais nuo epilepsijos, antidepresantais. Chirurginis gydymas taikomas retai (nervas susiuvamas esant skvarbiosioms traumoms su aksonopatija). Retroperitoninių hematomų dekompresija sumažina skausmą, tačiau neuropatijos eigai įtakos neturi. Pagrindinė gydymo dalis – fizioterapija ir kineziterapija.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.