ŽIV infekcija (B20-B24)

I. 1. Etiologija:
sukėlėjas – žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV), kuris priklauso retrovirusų Retroviridae šeimai. Jis turi didelio molekulinio svorio RNR, kuri gali įeiti į ląstelės DNR (proviruso būklę) dėl specialaus fermento, būdingo šiai šeimai – atvirkštinės transkriptazės. Šiuo metu žinomi 2 žmogaus imunodeficito virusai: ŽIV-1 ir ŽIV-2. ŽIV-1 turi M, O, N subtipus.
2. Epidemiologija:
infekcijos šaltinis – užsikrėtęs ŽIV ir sergantis AIDS žmogus;
sukėlėjas perduodamas iš žmogaus žmogui:
lytiniu keliu:
tai yra dažniausias perdavimo būdas; lytinių santykių metu didžiausia rizika susirgti šiais atvejais:
seropozityvus partneris, kai jo liga labai įsisenėjusi;
lytinis partneris turi opelių ant lytinių organų;
grupinis seksas;
moteris serga mėnesinėmis lytinių santykių metu;
didesnė rizika moteriai užsikrėsti nuo vyro negu vyrui nuo moters;
per kraują ir juo suterštus žmogaus biologinius skysčius:
dažniausiai užsikrečiama į veną švirkščiamais narkotikais, kai užkrėstais švirkštais
naudojasi grupė asmenų; per kraują ir jo derivatus medicinos įstaigose;
būdas galimas, bet dabartiniu metu retas;
atsitiktinai darbe susižeidus medicinos darbuotojams;
iš motinos vaikui:
nėštumo metu per placentą;
kūdikį motina gali užkrėsti gimdymo metu per placentą, kai susimaišo jos ir
vaisiaus kraujas; per motinos pieną.
Rytų Europa, taigi ir Lietuva, priklauso labai sparčiai didėjančio užsikrėtimo ŽIV regionui.
3. Klinika:
Užsikrėtimo laikotarpis:
užsikrėtęs žmogus gali užkrėsti kitą praėjus 1–3 paroms nuo pirmojo užsikrėtimo.
Inkubacinis laikotarpis – 3–24 savaitės.
Nuo užsikrėtimo iki pirmųjų klinikinių ligos požymių praeina nuo 21 dienos iki 24 savaičių. Pirminio ŽIV užsikrėtimo požymiai būdingi apie 50% užsikrėtusiųjų. Jie priklauso nuo viruso išsisėjimo organizme.
Ūminis ligos laikotarpis.
Pirmieji užsikrėtimo požymiai:
karščiavimas (apie 90% užsikrėtusiųjų);
galvos skausmai;
astenija;
raumenų skausmai; silpnumas;
faringitas (apie 70%);

angina (eriteminė, eriteminė – membraninė arba membraninė); makulopapulinis bėrimas, praėjus kelioms dienoms po karščiavimo, (jo vieta: veide, ant kūno, vėliau –
ant galūnių, ant padų ir delnų); trukmė – apie 10 dienų; odos gleivinės išopėjimas, ypač burnoje ir lytiniuose organuose; antrąją savaitę beveik pusei užsikrėtusiųjų padidėja periferiniai kaklo, pažastų ir kirkšnių limfmazgiai, kurie palengva per keliolika savaičių ar mėnesių sunormalėja.
Besimptomis laikotarpis.
Jis trunka apie 5–7 metus. Jokių klinikinių ligos požymių nėra.
Su AIDS susijęs ligų kompleksas:
apžiūrint ligonį randama padidėjusių bent 2-jų grupių limfinių mazgų,
jie išlieka padidėję
ilgiau kaip 3 mėn.;
be priežasties arba pasikartojantis karščiavimas (temperatūra aukštesnė kaip 38 °C),
trunkantis ilgiau kaip 3 mėnesius;
be priežasties svorio kritimas, kai per 3 mėn. prarandama apie 10% kūno masės;
silpnumas, negalavimas;
be priežasties trunkantis ilgiau kaip 1 mėn. viduriavimas (daugiau kaip 2 kartus per parą); prakaitavimas, ypač naktimis;
odos ir gleivinių nespecifinės odos ligos (piodermijos, karpos, opos, aknė ir t.t).
Įvairių organų bei sistemų pažaidos ŽIV infekcijos atveju. Susilpnėjus žmogaus imunitetui iki kritinės ribos, prasideda AIDS sindromas, kuris pažeidžia sistemas ar organus.
I. Hematologinės ligos:
1. Anemijos:
anemijos, sukeltos ŽIV infekcijos;
anemijos, sukeltos Parvovirus B19;
anemijos, sukeltos navikų (Kapošio sarkoma, ne Hodžkino tipo limfoma);
medikamentinės kilmės anemijos (sulfanilamidai, pentamidinas, amfotericinas B,
gancikloviras, zidovudinas ir kt); kitos kilmės anemijos (Mycobacterium avium,
Mycobacterium tuberculosis, CMV, Cryptococcus neoformans ir kt.).
2. Autoimuninės trombocitopenijos.
3. Hemostazės anomalijos (antifosfolipidiniai antikūnai).
4. Hemofagocistozės sindromas (citokinų aktyvintų makrofagų suaktyvėjimas).
II. Plaučių ligos:
1. Pneumocistozė sudaro 50-80% visų plaučių ligų.
2. Bakterinės kilmės plaučių ligos:
miesto pneumonijos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Branhamella catarrhalis, retai – Staphylococcus aureus,
Legionella pneumophila,
Klebsiella pneumoniae);
imunosupresyvių žmonių ligoninėje kilusios (nozokominės) pneumonijos po medicininių
procedūrų: endoskopijų, kateterizacijos ir pan. (Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Nocardia asteroides, Streptococcus B grupės, Legionella
pneumophila);
tuberkuliozė;
netipiškos mikobakteriozės.

3. Virusinės infekcijos:
CMV;
pūslelinė infekcija;
kvėpavimo takų sincitinis virusas.
4. Grybelinės infekcijos:
kriptokokozė;
histoplazmozė;
kandidamikozė;
aspergiliozė.
5. Kitos parazitinės ligos:
toksoplazmozė.
6. Kitos neinfekcinės kilmės plaučių ligos:
nespecifiškos tarpaudininės pneumonijos, kai ligoniai buvo gydyti nuo pneumocistozės,
Kapošio sarkomos;
tarpaudininės narkomanų pneumonijos, kurių kilmė neaiški;
plaučių pažeidimai Kapošio sarkomos atveju.
7. Tarpusavio adenopatijos:
infekcinės kilmės (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacteriumavium, Cryptococcus
neoformans);
naviko sukeltos (Kapošio sarkoma, ne Hodžkino limfoma).
8. Pleuritai:
pleuritai, sukelti Kapošio sarkomos pleuroje.
III. Virškinimo kanalo ligos:
1. Parazitinės kilmės:
kriptosporidiozė;
liambliazė (giardiazė);
amebiazė.
2. Bakterinės kilmės:
kampilobakteriozė;
Clostridium difficille sukeltas viduriavimas;
salmoneliozė;
šigeliozė.
3. Virusinės kilmės:
CMV sukeltas viduriavimas;
enterovirusų sukeltas viduriavimas; viduriavimas limfomos bei Kapošio sarkomos
atveju.
4. Medikamentinės kilmės:
klindamicinas, didanozinas ir kiti vaistai.
IV. Odos ir gleivinių ligos:
1. Bakterinės kilmės:
Staphylococcus aureus, Streptococcus sukelti bėrimai;
sifilis (pirminis ar antrinis);
Haemophylus ducreyi kilmės išopėjimai lyties organuose;
kačių įdrėskimo liga.

2. Grybelinės kilmės:
burnos kandidamikozė;
dermatofitijos;
seborėjiniai dermatitai, sukelti Pithyrosporum ovale.
3. Parazitinės kilmės: niežai.
4. Virusinės kilmės:
Herpes-1 ir Herpes-2 sukelti bėrimai;
žmogaus papilomos viruso sukelti bėrimai;
EBV sukelta gauruotoji liežuvio leukoplakija;
ŽIV pirminis bėrimas.
5. Odos ir gleivinių navikai:
Kapošio sarkoma;
ne Hodžkino tipo limfoma;
išangės ir lytinių organų displazijos;
žvyninių ląstelių karcinoma (burna, gimdos kaklelis, išangė).
6. Kitos dermatozės:
pruritus;
odos įgyta ichtiozė;
psoriazė;
burnos aftos.
tam tikrų medikamentų sukelti bėrimai (sulfanilamidai, dapsonas, pirimetaminas,
tetraciklinas ir kt.);
kartais Lyell sindromas nuo gydymo vaistais.
V. Kepenų ir kasos ligos:
1. Virusinės kilmės:
hepatitas B;
hepatitas C;
hepatitas D.
2. Sklerozinis cholangitas.
3. Pankreatitai.
VI. Nervų sistemos ligos:
1. CNS oportunistinės infekcijos:
toksoplazmozė;
kriptokokozė;
CMV encefalitas;
Papovą viruso sukeltas daugiažidininis progresuojantis leukoencefalitas;
pūslelinis encefalitas;
tuberkuliozinis pūlingas meningoencefalitas;
smegenų sifilis;
smegenų limfoma.
2. Kiti neurologiniai pažeidimai:
pooūmis ŽIV encefalitas;
vakuolinė mielopatija;
periferinės neuropatijos;

meningomieloradikuloneuritas;
Guillain-Barre sindromas;
periferiniai n.facialis paralyžiai;
pseudopolineuritai;
periferinės neuropatijos po medikamentinio gydymo (AZT, ddl, ddC, D4T, 3TC).
VII. Raumenų ligos:
Polimiozitai.
Miastenija.
Nekrozinis vaskulitas.
Miopatijos, sukeltos gydymo zidovudinu.
VIII. Inkstų ir šlapimo takų ligos:
Glomerulonefritai.
Ūminis inkstų nepakankamumas (dažniausiai dėl pentamidino, sulfadiazino, foskarneto,
rifampicino, amfotericino B).
Bakterinės kilmės pielitai.
IX. Akių ligos:
Kapošio sarkoma.
Molluscum contagiosum sukeltas vokų uždegimas.
Keratokonjunktyvitai (tam tikros kilmės – alerginės, virusinės, grybelinės).
Tinklainės mikroangiopatijos.
Tinklainės CMV retinitas, kandidamikozė, toksoplazmozė, sifilis.
Ūminė pūslelinė, CMV ir kitos kilmės tinklainės nekrozė.
Tinklainės limfoma.
X. Reumatologinės ligos:
Reaktyvūs artritai.
ŽIV infekcijos sukelti artritai.
Infekcinės kilmės artritai.
XI. Širdies ligos:
Perikarditai.
Endokarditai.
Miokardiopatijos.
XII. Ausų ir nosies, gerklės ligos:
Sinusitai, otitai.
Kurtumas.
Tam tikros kilmės sukėlėjai gali sukelti ir kitų sistemų Ilgas, tačiau jos pasitaiko
rečiau.
Tai yra antinksčių nepakankamumas, lytinių liaukų funkcijos silpnėjimas ir kt.
5. Diagnozę pagrindžia:
a) specifinė virusologinė diagnostika:
ŽIV RNR kopijų skaičiaus nustatymas (praėjus 10 dienų nuo užsikrėtimo);
p24 antigeno nustatymas (praėjus 15 dienų nuo užsikrėtimo); antikūnai prieš
ŽIV (22–26-ą dieną po užsikrėtimo); tyrimą, atliktą ELISA metodu, būtina pagrįsti
Western blot tyrimu su savitaisiais antikūnais prieš gp160, gp120, gp41 ir p24 antigenus;

b) bendrieji tyrimai pirminio užsikrėtimo metu:
pradinė leukopenija (apie 50% ligonių), limfopenija;
CD4 limfocitų sumažėjimas;
trombocitopenija (apie 75% ligonių);
ALT ir AST aktyvumo padidėjimas 2–10 kartų daugiau už normą dėl ūminio besimptomio
citolizinio hepatito;
trombocitopenija.
c) kiti metodai:
PGR metodu nustatomas ŽIV provirusas;
ŽIV išskyrimas iš audinių kultūros;
ŽIV genotipinių ir fenotipinių savybių vaistams nustatymas;
greitieji (ekspres) metodai užkratui nustatyti.
6. Diagnozės formulavimas:
ŽIV infekcija C3. Tai yra CDC 1993 m. klasifikacija, pagrįsta CD4 kiekiu.

II. Gydymas:
1. Dieta: specialios dietos nėra.
2. Etiotropinis gydymas
diagnozavus AIDS, esant bet kokiam CD4 limfocitų skaičiui;
gydymą rekomenduotina pradėti, kai paciento CD4 skaičius yra mažesnis negu 350 mm3;
kai CD4 daugiau kaip 500 mm3, o viruso kopijų skaičius didesnis negu 30000-50000 kop./ml (1999 m. rekomendacijos).
ŽIV užsikrėtusiai moteriai nėštumo ir gimdymo metu.
Gydyti skiriama dviejų vaistų grupių – atvirkštinės transkriptazės nukleozidinių ir nenukleozidinių
inhibitorių ir proteazių inhibitorių (žr. 8 lentelę). Skiriami šių vaistų deriniai. Dabartiniu metu Lietuvoje ŽIV infekcija užsikrėtusių asmenų gydymui skiriami vaistai pateikiami lentelėje 381 psl. (SAM 2010 m. gegužės 3 d. įsakymas Nr. V-384).

Rekomenduojama laikytis šių nuostatų:
jeigu pacientui nenustatoma ŽIV infekcijos požymių, nebūtina tuoj pat pradėti gydymą trimis vaistais;
reikia parengti pacientą būsimam gydymui bei paaiškinti vaistų skyrimo būtinybę,
vaistų poveikį, nepageidaujamus reiškinius vartojant tam tikrą vaistą (gydymo veiksmingumas labai priklauso nuo paciento supratimo ir jo geranoriškumo);
būtina tiksliai Įvertinti ŽIV infekcijos simptomus;
reikia tiksliai įvertinti paciento imuninę būklę (CD4 skaičius, CD4/CD8 santykis).
III. Dispanserinis stebėjimas:
Nustačius jog pacientas yra užsikrėtęs ŽIV infekcija, būtina jį dispanserizuoti.
Gydytojas privalo:
išlaikyti visišką anonimiškumą apie paciento ligą;
paaiškinti, kaip reikia naudotis prezervatyvu, norint išvengti kitų užkrėtimų;
susitarti dėl tolesnio ligonio stebėjimo;
pažadinti ligoniui norą gyventi ir gydytis, kai atsiras pirmieji ligos požymiai;
išsamiai paaiškinti apie šiuolaikinius gydymo metodus.
Pirmosios apžiūros metu būtina:
pamatuoti paciento temperatūrą;
nustatyti ūgį ir svorį, fizinio aktyvumo būklę (Karnofski indeksas); apžiūrėti kliniškai.
Laboratoriniai tyrimai atliekami, remiantis schema Konsultacijų metu:
skiepijama nuo pneumokokų, stabligės, hepatitų A ir B (negalima skiepyti gyvosiomis vakcinomis);
apžiūrimi lytiniai organai (skiriama ginekologo konsultacija moterims,
proktologo – vyrams);
skiriamas etiotropinis gydymas.
Gydymo efektyvumas yra vertinamas pagal:
CD4 limfocitų kiekio kitimą;
virusinio krūvio (ŽIV RNR viruso kopijų) mažėjimą;
paciento būklės kitimą.
Kartu su antiretrovirusiniais vaistais yra skiriama oportunistinių infekcijų (pneumocystinės
pneumonijos, toksoplazmozės, herpetlnės infekcijos, kandidamikozės ir kitų)
profilaktika atitinkamais vaistais.
Gydymas yra efektyvus, jeigu po 4 savaičių ŽIV RNR krūvis sumažėjo 1,5 log, o po 4mėn. iki 50 kop/ml ir lieka nepakitęs, t.y. ŽIV nenustatomas. Gydymas yra neefektyvus, jeigu po 6 mėn. terapijos antiretrovirusiniais vaistais 2 kartus ŽIV RNR krūvis lieka didesnis negu 50 kop/ml. Keičiant antiretrovirusinį gydymą reikia atsižvelgti, ar galima:
nustatyti, kur vaistas sukėlė nepageidaujamą pašalinj poveikį; pakeisti vieną vaistą kitu tos pačios grupės vaistu; nustatyti ŽIV RNR kopijų skaičių, pakeitus gydymą, po 4 savaičių; atlikti ŽIV viruso atsparumo genotipo tyrimą.
Virusologinis ir klinikinis gydymo efektas nėra lygiagretus. Gydymo efektas sekamas atliekant anksčiau nurodytus tyrimus. Jų atlikimo tvarka: pradėjus gydymą;
po 2 gydymo savaičių;
po 4 gydymo savaičių;
po 8 gydymo savaičių;
po 12 gydymo savaičių ir vėliau.

Esant efektyviam gydymui ligonio apžiūra ir tyrimai kartojami kas 3 mėn. Jeigu pacientui yra AIDS sindromas, jis konsultuojamas kas mėnesį. Antiretrovirusinis gydymas neskiriamas jeigu ligonis: vartoja gausiai alkoholinius gėrimus; vartoja narkotikus. Antiretrovirusinis gydymas su gydytojo pritarimu nutraukiamas, jeigu: pacientas nesilaiko gydymo režimo; yra išreikštas antiretrovirusiniam gydymui skirtų vaistų pašalinis poveikis. Antiretrovirusinio gydymo biologinės anomalijos yra riebalų ir angliavandenių apytakos sutrikimai. Gydantis gydytojas prieš pradėdamas gydyti turi pranešti pacientui apie nepageidaujamus pašalinius gydymo požymius. Rekomenduojama kas 3 mėn. tirti gliukozės, trigliceridų ir cholesterolio kiekį.

Šaltinis: „Infekcinių ligų žinynas“, 2016m., A.Laiškonis, M. V. Bareišienė, V. Budnikas, D. Vėlyvytė