Tourette sindromas (F 95.2)

Apibrėžimas. Lėtinė, kompleksinė, banguojančios eigos liga, pasireiškianti motoriniais ir balsiniais tikais bei elgesio ir emociniais sutrikimais.

Tourette sindromas (TS) – tipiška neuropsichinė liga, kuriai būdingi ir neurologiniai, ir elgesio bei emociniai sutrikimai. Ligos paplitimas yra 1–10 : 1 000 berniukų, o lengvesni variantai būna nuo 2 iki 10 % gyventojų. Vyrų–moterų santykis yra apie 5 : 1.

Istoriniai bruožai.  Medicinos literatūroje TS pirmą kartą paminėtas 1825 m., kai prancūzų gydytojas J. Itard aprašė savo pacientę – kilmingą damą markizę de Dampierre, kurią vargino nuolatiniai viso kūno tikai, ji leisdavo lojančius garsus bei nekontroliuojamai keikdavosi. A. Trousseau 1872 m. aprašė tikus bei keistas vokalizacijas ir palilaliją kaip tos pačios „tikų ligos“ išraišką. George Gilles de la Tourette 1885 m. apibendrino ir aprašė 9 ligonius, kuriems buvo dauginiai tikai, koprolalija bei echolalija. Žymus neurologas J. M. Charcot gerai įvertino tuomet dar rezidento darbą ir pavadino tikų ligą Tourette sindromu.

Genetika.  TS turi neabejotiną genetinį pagrindą. Nustatyta keletas genų ir jų lokusų kandidatų, tačiau joks genas dar nėra patvirtintas. Segregacinė analizė patvirtina A-D paveldėjimo hipotezę, visgi pastaruoju metu labiausiai palaikomas poligeninis paveldėjimo modelis, kai tam tikras geno lokusas veikia kartu su daugeliu veiksnių. Nustatyta, kad vyrai yra labiau linkę paveldėti tikus, o moterys obsesinius-kompulsinius simptomus. Nustatyta keletas aplinkos veiksnių, galinčių turėti reikšmės tikams atsirasti. Tai mažas gimimo svoris, mamos stresas ir stiprus pykinimas bei vėmimas nėštumo metu, paciento stresas bei infekcijos.

Patofiziologija.  TS ir į jį panašių sindromų patofiziologija molekuliniu ir ląsteliniu lygmeniu nevisiškai aiški. Nėra žinomos ir tikslios neuroanatominės struktūros. Daugelis biocheminių, vaizdinių, neurofiziologinių ir genetinių tyrimų rodo, kad tikų patogenezei svarbiausi požievio branduoliai ir kortiko-striat-talamo-kortikalinių ryšių ratai. Nustatyti bent penki funkciniai ratai, apimantys sensomotorinius, motorinius, pažintinius ir limbinius procesus. Tam tikrų funkcinių ryšių slopinimo stoka ir gali sukelti tikus. Vaikui vystantis, sutrikus motyvacinių, pažintinių ir sensomotorinių ratų tarpusavio ryšiams, sutrinka įpročių formavimasis. Vaizdiniai funkciniai tyrimai rodo difuzinį smegenų procesą, apimantį požievio branduolius, limbinę sistemą bei kaktines skiltis, subkortikalinius ryšius bei sumažėjusį motorinės žievės slopinimą. Voliumetriniai tyrimai rodo, kad uodeguotojo ir lęšinio branduolio dydis TS pacientų gali būti mažesnis. Taip pat voliumetriniais tyrimais nustatyta, kad kairėje frontalinėje dalyje yra sumažėję baltosios medžiagos, dėl to gali trikti asociaciniai ryšiai. Sutrikus dėmesiui ir aktyvumui, nustatoma, kad prefrontalinėje žievėje sumažėję tiek pilkosios, tiek baltosios medžiagos. Nustatyta daugelio neuromediatorių sistemų (dopaminerginių, serotonerginių, noradrenerginių, cholinerginių, opiatinių) pokyčių, tačiau, kuris iš jų yra pirminis biocheminių sutrikimų grandyje, dar neaišku. Daugybė sinapsinių neuromediatorių sistemų tarpusavyje susijusios ir bet kurios jų sutrikimai gali sukelti panašius simptomus. Dopaminerginė hipotezė teigia, kad tikai atsiranda padidėjus nigrostriatiniam dopaminerginiam aktyvumui ir (ar) padidėjus posinapsinių receptorių jautrumui dopaminui. Dopamino D2 receptorių antagonistai (haloperidolis) slopina motorinius bei vokalinius tikus, o vaistai, didinantys centrinį dopaminerginį aktyvumą (levodopa, centriniai stimuliatoriai), blogina tikų eigą. Šia hipotezę patvirtina ir PET / SPECT tyrimai. Noradrenerginis mechanizmas yra aiškinamas gydomuoju atsaku į alfa adrenerginį agonistą – klonidiną. Manoma, kad dėl serotonino sistemos pokyčių sutrinka miegas ir pasireiškia obsesinis-kompulsinis sindromas. Vis dar svarstoma imuninė ligos teorija ir galimas ryšys su A grupės beta hemoliziniu streptokoku. Dažnai tikai paūmėja po streptokokinės ir kitų infekcijų, o tai rodo galimą tikų ir infekcijos ryšį, tačiau tikslūs mechanizmai dar nežinomi. Ūmus tikų ir OKS atsiradimas, persirgus streptokokine infekcija, pavadintas kaip atskiras sindromas – PANDAS . Taigi TS ligos supratimas pakito nuo psichologinio sutrikimo iki neurologinės ligos, turinčios biologinį, genetinį ir neuroanatominį pagrindą.

Klinika.  Kiekvienas TS sergantis pacientas turi savitą, nepakartojamą ligos kliniką ir eigą. TS prasideda 5–8 metų vaikams, dažniausiai iki 13 metų ir retai vėliau, nors diagnostikos kriterijai leidžia diagnozuoti ir vėliau, t. y. iki 18 metų, prasidėjusią ligą. Tikai dažniausiai prasideda staiga, daugiau nei pusei paprastu akių sumirksėjimu, veido grimasomis ar galvos purtymu. Dėl mirksėjimų ar akių vartymų jie dažnai klaidingai siunčiami pas oftalmologus. Dažniausiai tikai progresuoja rostraline-kaudaline kryptimi, tai yra pirmiausia pasireiškia veido, galvos, pečių juostos, o vėliau kitų kūno dalių tikai. Rečiau TS prasideda sudėtingais stereotipiniais judesiais, kuriuos kartais sunku atskirti nuo kompulsijų, pvz., lietimu, plojimu, šokinėjimu. Vokalizacijos dažniausiai prasideda šiek tiek vėliau, vidutiniškai 8–9 metų, nors kartais būna pirmasis sindromo simptomas arba pasireiškia kartu su motoriniais tikais. Diagnozuojant TS, turi būti bent vienas balsinis tikas. Dažniausi pasikartojantys nosiniai-gerkliniai garsai, pvz., šniurkštimas, krenkšėjimas, kosčiojimas, dažnai įvertinami kaip alergija, sinusito, faringito ar bronchito išraiška ir kartais atkakliai gydomi. Koprolalija – vienas iš labiausiai socialiai varginančių simptomų. Šis simptomas nėra įtrauktas į diagnostikos kriterijus, nes pakankamai retas. Nevalinga koprolalija skirtina nuo emocinio keikimosi, įvertinant jo kontekstą, aplinkybes. Palilalija ar echolalija taip pat patvirtina TS, nors jos nėra būtinieji diagnostikos kriterijai. Natūrali TS ir kitų lėtinių tikų eiga turi būdingų bruožų. Ypatingas ligos požymis yra banguojanti eiga – tikų paūmėjimas ir susilpnėjimas, vienų išnykimas, kitų atsiradimas. Banguojanti ligos eiga yra natūralus ligos ypatumas, visgi tikų paūmėjimą gali paskatinti stresas, stiprus fizinis aktyvumas, nuovargis, karštis, steroidai, kofeinas, CNS stimuliatoriai, infekcijos. Tikai ryškiausi būna 8–10 metų, vėliau kasmet proporcingai mažėja ir suaugus jų gali likti tiek nedaug, kad TS diagnozei nepakanka. Tik 8 % pacientų suaugus tikų visiškai nelieka. Tikų stiprumas ligos pradžioje nekoreliuoja su vėlesne eiga. 20 % lengvų tikų ligos pradžioje vėliau gali virsti labai stiprūs. Svarbu tai, kad 90 % sunkios eigos tikų, sulaukus 18 metų, labai susilpnėja arba išnyksta. Tik maža TS pacientų dalis suaugę patiria visišką ir stiprių klinikinių simptomų kompleksą. TS – raidos sutrikimas, kuriam būdinga ilgalaikė eiga, bet dažnai palanki prognozė.

Gretutiniai sutrikimai.  Gretutiniai psichopatologiniai sutrikimai lydi maždaug pusę TS atvejų. Tai obsesijos, kompulsijos, sutrikęs dėmesys, mokymosi sunkumai, impulsyvumas, nuotaikos bei miego sutrikimai, save žalojantis elgesys, socialinė izoliacija ir kt. Dar nevisiškai aišku, ar šie simptomai yra TS heterogeniškumo išraiška, ar jie genetiškai susiję, ar tai tik antriniai pokyčiai. Gretutiniai sutrikimai gali varginti labiau nei patys tikai.

Obsesiniai-kompulsiniai sutrikimai (OKS). OKS – pasikartojančios, stereotipinės mintys ar impulsyvūs veiksmai, kurie įsiskverbia į sąmonę, yra nevalingi ir kankinantys, dažnai absurdiški, bet neišvengiami ir sukelia didelį diskomfortą. Dažniausiai jie pasireiškia tvarkymosi, tikrinimo, rankų plovimo ritualais, skaičiavimu, įvairių objektų ir kūno dalių lietimu, pliaukšėjimu, trynimu, glamžymu, įsistebeilijimu. Dažnai pacientai teigia esant vadinamuosius „sensorinius tikus“ – tam tikros kūno vietos – veido, pečių ar kt. – įkyrų spaudimo, tirpimo, šilumos ar šalčio jutimą, sukeliantį nerimo jausmą ir verčiantį staigiai atlikti judesį. Galimi ir vadinamieji „fantominiai“ tikai, t. y. jutimai už kūno ribų, verčiantys paliesti, pakasyti kitus asmenis ar daiktus. OKS nėra specifiškas TS, tačiau pasireiškia maždaug pusei ligonių, nors gali būti ir atskiras psichiatrinis sindromas. Kartais sunku atskirti sudėtinguosius tikus ir kompulsinį elgesį.

Dėmesio ir aktyvumo sutrikimas (DAS) pasireiškia nepakankamu dėmesio sutelkimu, padidėjusiu motoriniu aktyvumu, sumažėjusia impulsų kontrole. Šio pobūdžio sutrikimų esti apie 50–80 % vaikų, kuriems yra TS. Būdinga tai, kad DAS gali atsirasti 2–3 metai iki motorinių ir vokalinių tikų pradžios ir stipriau pasireiškia pacientams, patiriantiems intensyvesnius tikus. Mokymosi sunkumus lemia ir patys tikai, ir OKS bei DAS. Tiriant nenustatoma bendrų intelekto pokyčių, tačiau neretai yra specifinių mokymosi problemų – pakitęs regimasis suvokimas, disproporcija tarp verbalinių ir konstrukcinių užduočių atlikimo, disleksija, diskalkulija ir kt.

Miego sutrikimai. Miegas sutrinka apie 1⁄3 pacientų: pasireiškia somnambulizmas, naktiniai košmarai, naktinės baimės, kalbėjimas miegant, neramus miegas ar sunkumas užmigti.

Kiti gretutiniai sutrikimai. TS sergantiems pacientams nuo 5 iki 20 kartų dažniau būna elgesio sutrikimų, nerimas, depresija, nedisciplinuotumas, manijos, panikos atakos, mikčiojimas, save žalojantis elgesys, agresyvumas, neurozės ir afektiniai sutrikimai, neadekvačios seksualinės mintys bei elgesys. Elgesio sutrikimai iš dalies siejasi su tiesiogine tikų nulemta stigmatizacija, gali būti DAS pasekmė, nors gali ir neturėti jokio ryšio bei nepriklausyti nuo tikų dažnio ir stiprumo. Elgesio problemų dažnai atsiranda jau anksti ir jos gali vis stiprėti.

Diagnostika.  Dabar TS diagnozuojamas remiantis tik pagrindiniais diagnostikos kriterijais, kurių esmė – tikai, o psichopatologiniai simptomai ar mokymosi problemos neprivalomi, nors ir labai dažnai. Pateikiami TS diagnostikos kriterijai:

• dauginiai motoriniai ir vienas ar keli balsiniai tikai, atsiradę sergant, nebūtinai kartu;

• tikai kartojasi daug kartų per dieną, beveik kasdien ar su pertrūkiais ne trumpiau kaip vienus metus, tačiau periodai be tikų ne ilgesni kaip 3 mėn. iš eilės;

• labai paveikiamas socialinis gyvenimas, mokymasis, darbas;

• prasidedaiki18metų;

• nėra kitų priežasčių ,galinčių sukelti tikus.

TS diagnozei svarbūs tik klinikiniai simptomai ir eiga. Jokių specifinių laboratorinių ar genetinių tyrimų, galinčių patvirtinti TS diagnozę, nėra. Svarbiausia yra detali ir dokumentuota ligos anamnezė bei klinikinė apžiūra, nors jos metu galima ir nepamatyti tikų dėl jų slopinimo bei natūraliai banguojančios eigos. Atliekant neurologinius tyrimus, židininių simptomų paprastai nebūna, gali būti tik nestiprūs nespecifiniai simptomai – koordinacijos sutrikimai, smulkiosios motorikos nepakankamumas, sinkinezijos, padidėjęs motorinis aktyvumas. Įprastiniai vaizdiniai tyrimai yra neinformatyvūs. Tikų stiprumui, poveikiui gyvenimo kokybei, kitiems simptomams nustatyti taikomos specifinės skalės (Globalinė Gilles de la Tou- rette sindromo skalė, Yale globalinė tikų intensyvumo skalė, Yale ir Brown obsesijų-kompulsijų skalė, Conners skalė DAS nustatyti), kurios, deja, dar nėra paplitusios Lietuvoje. Šios skalės yra objektyvus diagnostinis ir eigos bei gydymo efektyvumo vertinimo instrumentas. Tiriant vaiką, sergantį TS, būtina įvertinti ne tik tikus, bet ir vaiko, kaip asmenybės, raidą, kaip tikai bei su jais susijusios elgesio problemos veikia vaiko emocijas, šeimos gyvenimą, socialinę adaptaciją. Svarbi TS diagnozavimo sąlyga – antrinių (simptominių) tikų atmetimas. Kai kurios būklės imituoja TS ir vadinamos „turetizmu“. Tikai galimi ir sergant tam tikromis genetinėmis ligomis, pvz., Huntington’o liga, neuroakantocitoze, Diušeno liga, tuberozine skleroze, esant Dauno ir Kleifeterio sindromams. Tikus gali sukelti galvos trauma, encefalitas, insultas, šizofrenija, autizmas, Sydenham’o chorėja, apsinuodijimas anglies monoksidu ir hipoglikemija. Kai kurie vaistai – antidepresantai, antihistamininiai, anticholinerginiai, levodopa, vaistai nuo epilepsijos (fenitoinas, karbamazepinas, lamotriginas) gali sukelti turetizmą, kuris išnyksta vaistų nebevartojant. Žinoma, tikai skirtini nuo kitų judesių sutrikimų – chorėjos, stereotipijos, distonijos.

Gydymas.  Ir visų tikų, ir TS gydymas turi būti individualus. Gydymo tikslas – kuo atsargiau padėti vaikui augti mažinant tikus iki toleruojamo lygio. Apie gydymo taktiką ir būdus spręsti tik gerai apsvarsčius tikų ir su jais susijusių problemų poveikį vaiko gyvenimo kokybei ir raidai. Būtina sąlyga – apie vaiko ligą tinkamai informuoti ne tik šeimą, bet ir klasės mokytojus bei draugus. Skiriant vaistus, labai svarbu įvertinti pačios ligos ir vaisto nepageidaujamų poveikių santykį. Esantys tikai dar nėra pakankamas pagrindas gydyti vaistais. Be to, pats vaikas ir šeima nevienodai reaguoja į tikus. Vaikai, ypač jaunesni, dažnai nejaučia didesnio fizinio ar socialinio diskomforto, o tėvai, matantys gausius tikus poilsio metu po ilgesnio kontrolės periodo mokykloje, būna labai susirūpinę ir linkę juos bet kokiais būdais slopinti. Prieš pradedant gydyti, reikia įvertinti, kurios simptomų grupės – tikai, OKS ar DAS – vyrauja ir labiausiai vargina vaiką. Gydyti vaistais reikia tik apie pusę pacientų. Nefarmakologiniai būdai, pvz., elgesio terapija ar psichoterapija, vertinami kaip laikini ir nepatikimi. Psichoterapija gali padėti vaikui ir šeimai gyventi su liga, sumažinti psichologinę įtampą bei sustiprinti socialinę adaptaciją, tačiau tiesioginiam tikų slopinimui įtakos neturi.

Farmakoterapija.  Tikams gydyti idealių vaistų nėra, potencialiai visi gali sukelti sunkių nepageidaujamų reakcijų, todėl gydymą reikia kruopščiai apsvarstyti atsižvelgiant į vaistų efektyvumą ir nepageidaujamą poveikį. Vaistais gydomo paciento būklę reikia periodiškai vertinti, gydymą derinti su simptomų paūmėjimu ar susilpnėjimu, gydymo efektu. Jei, vartojant vaistus, keletą mėnesių yra gera tikų kontrolė, vaisto dozę galima laipsniškai mažinti ir nustoti jų vartoti. Tam labiausiai tinka mažiausiai stresų keliantis atostogų metas. Simptomams sustiprėjus, gydymą galima skirti ir vėl. Tikai gydomi keletu vaistų grupių. Dažniausiai taikomi dopamino receptorių antagonistai yra neuroleptikai (haloperidolis, pimozidas, tiapridas ir risperidonas). Tipiniu neuroleptiku haloperidoliu TS gydyti pradėtas 1961 m. Šis vaistas ir dabar yra vienas svarbiausių bei efektyviausių motoriniams ir balsiniams tikams gydyti. Tai dopamino D2 receptorių blokatorius, antagonistiškai veikiantis alfa adrenerginius receptorius. Jo efektyvumas – 70–80 % Iš pradžių haloperidolio skiriama po 0,25–0,5 mg per parą, vėliau dozė didinama kas 4–7 dienas po 0,25–0,5 mg. Apie gydomąją dozę sprendžiama pagal efektą. Paprastai užtenka 0,5–3 mg per parą (retkarčiais reikia 5–10 mg). Deja, šis vaistas gana dažnai sukelia nepageidaujamų reiškinių – sedaciją, disforiją, kūno masės didėjimą, ūmines distonines reakcijas, bradikineziją, intelekto slopinimą. Pimozidas yra efektyvesnis ir geriau toleruojamas nei haloperidolis, tačiau turėtų būti taikomas tik sunkais atvejais, kartu atliekamos EKG, nes galimos širdies aritmijos. Jo dozė 1–8 mg nakčiai. Tikus slopinti mėginama tiapridu – atipiniu neuroleptiku, benzamino derivatu, turinčiu dopamino D2 receptorius blokuojantį poveikį, taip pat sulpiridu, kurio sudėtyje yra tiaprido ir metoklopramido, nors duomenų apie jų vartojimą dar nepakanka. Teigiama tiaprido savybė, kad jis neslopina pažintinių funkcijų, budrumo, dėmesio, intelekto, atminties, motorinių reakcijų greičio. Šio vaisto siūloma vartoti 5 mg/ kg per parą. Tačiau vaisto efektyvumas vėliau linkęs mažėti. Risperidonas, 5-HT2 receptorių blokatorius, silpnai blokuojantis D2 receptorius, atrodo saugus ir efektyvus trumpalaikiam tikų gydymui tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Paprastai pakanka 1–2 mg 2–3 kartus perdien. Šis vaistas daug geriau toleruojamas nei haloperidolis, o tardityvinę diskineziją sukelia tik viršijus 6 mg per dieną dozę. Kitų neuroleptikų – klozapino, ziprasidono, olanzapino kvetiapino – efektyvumas ir saugumas, gydant tikus, dar tiriamas. Klonidinas, presinapsinių alfa2 adrenoreceptorių agonistas, siūlomas kaip pirmiausias vaistas, slopinantis tikus bei DAS ir sukeliantis daug silpnesnius nepageidaujamus reiškinius. Jis, kaip haloperidolio alternatyva, pirmą kartą tikams gydyti pasiūlytas 1970 m. Dideliais kontroliuojamaisiais tyrimais įrodyta, kad jis efektyviai mažina tikus ir reguliuoja elgesio problemas – hiperaktyvumą, prastą dėmesį. Kadangi klonidinas pasižymi dideliu slopinamuoju poveikiu, jo dozė turi būti didinama lėtai, pradedant nuo 0,05 mg kas 3–4 dienas iki gydomosios 0,15–0,3 mg per parą dozės. Ši dozė suvartojama per 3–4 kartus. Poveikis pasireiškia maždaug po 2–4 savaičių. Galimi nepageidaujami reiškiniai – slopinimas, kartais dirglumas, nemiga, burnos džiūtis, galvos skausmas, hipotenzija ir svaigimas. Deja, vartojant šį vaistą, atsiranda tolerancija bei tam tikri abstinencijos simptomai prieš kitą dozę. Labai svarbu klonidino nenustoti vartojus staiga, nes tai gali sukelti nutraukimo sindromą, pasireiškiantį sujaudinimu, nerimu, padažnėjusiais tikais, autonominiais (vegetaciniais) sutrikimais. Kitas bandomas šios grupės vaistas – guanfacinas (0,5–1,5 mg du kartus per dieną), mažiau slopinantis ir ilgiau veikiantis nei klonidinas. Benzodiazepinai, ypač klonazepamas, gali sumažinti tikų intensyvumą, bet gerokai silpniau nei neuroleptikai. Jie gali būti trumpam pavartoti ūmių sunkių atvejų pradžioje. Benzodiazepinai vengtini, nes jie slopina, neigiamai veikia dėmesį ir elgesį, be to, sukelia toleranciją. Yra duomenų apie teigiamą topiramato, leviteracetamo, celekoksibo poveikį. Atkakliems vokaliniams tikams gydyti bandyta leisti botulino toksino į balso stygas. Aprašyta labai sėkmingai gydytų atvejų, nors mechanizmas nevisai aiškus. Vilčių teikia gilioji smegenų stimuliacija. Kartais gretutinius sutrikimus gydyti svarbiau negu tikus. Obsesiniai-kompulsiniai simptomai gydomi SSRI grupės vaistais – fluvoksaminu, sertralinu, paroksetinu. Dėmesio ir aktyvumo sutrikimai pradedami koreguoti elgesio terapija. Jei ji yra neefektyvi, galima skirti klonidino. Centriniai stimuliatoriai (metilfenidatas, dekstroamfetaminas, pemolinas), efektyvūs gydant DAS, patys gali provokuoti tikus, bet tai nėra jų skyrimo kontraindikacija. Visi vaistai gali būti derinami atsižvelgiant į pagrindinius sindromus ir jų sąveiką. Pavyzdžiui, jei, vartojant haloperidolį, tikai paūmėja, galima saugiai jį derinti su klonidinu, o ryškėjant OKS – su SSRI grupės vaistais.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.