Torakalinės angos (krūtinės atvaros, thoracic outlet) sindromai (G 54.0)

Apibūdinimas. Krūtinės atvara – tai sritis, į kurią įeina pirmasis šonkaulis, plaučių viršūnė, raktikaulis, peties rezginys, poraktinės arterija ir vena. Krūtinės atvaros sindromai – tai klinikiniai požymiai, kurie atsiranda esant čia paminėtų neurovaskulinių struktūrų pažeidimų ar sutrikus jų funkcijoms. Skiriami: a) neurologinis krūtinės atvaros sindromas; b) arterinis krūtinės atvaros sindromas; c) veninis krūtinės atvaros sindromas.

Neurologinis krūtinės atvaros sindromas

Etiologija ir patogenezė. Dažniausia jo priežastis – pailgėjusi C7 slankstelio skersinė atauga (tarytum rudimentinis kaklinis šonkaulis), fibroziniu pluoštu sujungta su pirmuoju šonkauliu. Klinikinę simptomatiką sukelia peties rezginio apatinio kamieno suspaudimas šiuo pluoštu. Galimos ir kitos raumeninės-raištinės anomalijos, sukeliančios apatinio kamieno spaudimo reiškinius (pvz., Falconer-Weddel sindromas).

Klinika. Dažniau serga jaunos moterys. Pirmasis simptomas – skausmas, plintantis vidiniu rankos kraštu iki plaštakos mažosios pakylos ir penktojo piršto. Panašios lokalizacijos yra ir sensoriniai sutrikimai. Motoriniai simptomai panašūs į n. medianus neuropatiją: didžiosios pakylos, m. abductor brevis silpnumas. Sunkesniais atvejais būna ir plaštakos interosalinių raumenų silpnumas, panašus kaip esant n. ulnaris neuropatijai. Neretai neurologinis krūtinės atvaros sindromas nesukelia aiškiai apibrėžtų neurologinių pažeidimo simptomų, o pasireiškia nuolatiniu peties, rankos, plaštakos skausmu. Skausmas paprastai būna difuzinis, maudžiantis, geliantis, stiprėjantis nuo galūnei tenkančio krūvio. Kartais žinoma apie buvusias traumas, peties sumušimą ar patempimą. Tokia klinikinė eiga būdinga lieknoms moterims, kurių pečiai nusvirę, taip pat sportininkams arba žmonėms, kurių profesija esti susijusi su nuolatine pečių juostos įtampa. Krūtinės atvaros sindromo eigos patogenezė neaiški. Daugiausia pritariama nuomonei, kad klinikinius simptomus lemia neurovaskuliniai veiksniai, sukeliantys lėtinę audinių išemiją, o paleidžiamuoju mechanizmu gali būti degeneraciniai stuburo pokyčiai ir nugaros smegenų segmentiniai sensorinės funkcijos sutrikimai. Kai kada tenka skirti nuo neuralginės amiotrofijos, kuriai būdingas staigus nuo skausmo prasidėjęs raumenų nusilpimas. Ligoniams nustatoma teigiamas Adsono testas. Tačiau šių pokyčių būna net iki 60 % sveikų asmenų.

Diagnostika. Rentgeniniais tyrimais nustatoma kaulinių anomalijų. Mielografija, stuburo KT, MRT padeda paneigti esant stuburo patologiją ir su ja susijusius nugaros smegenų pažeidimą bei C8, Th1 radikulopatiją. Peties echoskopija leidžia pastebėti laiptinių raumenų sustorėjimą, peties rezginio kompresiją ar struktūros netolygumus. Elektrofiziologiniai tyrimai leidžia atskirti nuo n. medianus neuropatijos (riešo kanalo sindromo) ir n. ulnaris neuropatijos. Kai yra neurogeninis krūtinės atvaros sindromas, išnyksta n. ulnaris sensorinis potencialas, sumažėja nykščio pakylos (n. medianus) motorinis potencialas, pailgėja F bangos latencija registruojant nuo mažojo piršto pakylos raumenų. Paravertebralinių raumenų ENMG padeda atskirti C8 ir Th1 radikulopatijas. Somatosensoriniai sukeltieji potencialai, registruojami nuo n. medianus, n. radialis, n. ulnaris, taip pat gali būti naudojami diferencinei diagnostikai.

Gydymas. Taikomi konservatyvaus gydymo metodai, pečių lanko padėties (apvalių pečių) korekcija kineziterapijos metodais (m. scalenus, m. pectoralis relaksacija, m. trapezius, m. latissimus dorsi aktyvinimas, stiprinimas). Chirurgiškai gydoma (apatinio kamieno dekompresija), kai esama iškritimo simptomų ir diagnozė patvirtinama neurofiziologiškai ir radiologiškai. Taikoma skalenotomija, pirmojo šonkaulio rezekcija ir kt. Dažniausiai skausmas išnyksta tuoj pat po operacijos, bet efektas paprastai trumpalaikis. Neretai šios operacijos skausmo sindromą tik pastiprina ir išplečia iki regioninio skausmo sindromo požymių, todėl gydymo taktiką reikėtų parinkti labai atsakingai. Pažeistoms funkcijoms sugrąžinti reikia aktyvios ir ilgos reabilitacijos. Taikomos ir rekonstrukcinės operacijos: m. trapezius transferinė operacija, peties artrodezės operacija, kurių tikslas – pagerinti peties judesių funkciją.

Arterinis krūtinės atvaros sindromas

Arterinis krūtinės atvaros sindromas dažnai nustatomas pacientams, kuriems yra kaulinė anomalija: kaklinis pridėtinis šonkaulis. Tai užspaudžia poraktinę arteriją, a. subclavia, o postenozinėje arterijos dalyje gali susidaryti trombų, kurie gali nukeliauti žemyn ir sukelti ūminių rankos arterinės kraujotakos sutrikimų. Neurologinių pažeidimo simptomų paprastai nebūna.

Veninis krūtinės atvaros sindromas

Veninis krūtinės atvaros sindromas taip pat pasireiškia ūmiai. Jo priežastis – pažastinių ir poraktinių venų trombozė. Gali pasireikšti ir rankos lėtinio veninio kraujotakos nepakankamumo sindromas. Neurologinių pažeidimo požymių paprastai nebūna. Šonkaulio ir raktikaulio ir I šonkaulio sindromas (Falconer-Weddell sindromas) Būdinga rankos neuropatija ar kraujotakos sutrikimas, kai brachialiniai nervai ar poraktinės kraujagyslės suspaudžiamos tarp raktikaulio ir I šonkaulio, kai yra įgimtų anomalijų: papildomas šonkaulis, raištis, aukštesnė I šonkaulio padėtis ir kt. Paprastai suspaudžiamos C8–Th1 nervinės šaknelės. Sindromas kliniškai pasireiškia poraktinės duobės parestezijomis ir skausmu, plintančiais į delną ir pirštus, mažojo piršto pakylos (hypothenar) srities raumenų hipotrofija. Skausmas stiprėja keliant ranką į viršų, nešant sunkesnius daiktus. Gali išnykti stipininės arterijos, a. radialis, pulsacija, pamėlynuoti ranka.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.