Miastenija (G 70.0)

Apibrėžimas. Lėtinis autoimuninis nervo ir raumens jungties funkcijos sutrikimas, kuriam būdingas patologinis raumenų silpnumas ir nuovargis.

Istoriniai faktai.  Ligos pavadinimas myasthenia gravis yra kilęs iš graikų ir lotynų kalbų žodžių, reiškiančių „grėsmingas raumenų silpnumas“. Pirmasis šios ligos simptomus 1672 m. aprašė Thomas Willis. Jis apibūdino ligonius, kuriems dieną pasireikšdavo raumenų silpnumas, o daug kal- bant – liežuvio silpnumas. Pirmasis miasteniją kaip atskirą ligą 1895 m. aprašė vokiečių neurologas Friedrich Jolly, ją pavadino myasthenia gravis pseudoparalitica. Miastenijos gydymas buvo atrastas atsitiktinai, kai 1930 m. pati serganti miastenija gydytoja Harriet Edgeworth, išgėrusi efedrino menstruaciniams skausmams numalšinti, pastebėjo, kad pagerėjo jos kalba ir pakilo akių vokai. Piridostigminą miastenijai gydyti pirmoji skyrė Mary Walker 1934 m., pastebėjusi, kad ligos simptomai labai panašūs į tuos, kurie pasireiškia apsinuodijus kurare. S. W. Smithers 1959 m. straipsnyje apie skydliaukės auglius pažymėjo, kad miastenija galėtų būti autoimuninė liga, kartais susijusi su augliais. Nepriklausomai vienas nuo kito, W. L. Nastuk 1959 m. ir John Simpson 1960 m. iškėlė hipotezę, kad miastenija yra autoimuninė liga, kurios priežastis yra autoimuninė nervo ir raumens jungties (NRJ) ataka. 1973 m. J. Patrick ir J. Lindstrom įrodė, kad šią autoimuninę ataką sukelia antikūnai prieš acetilcholino receptorius, esančius posinapsinėje NRJ membranoje.

Epidemiologija. Sergamumas miastenija atskirose šalyse yra 25–40 atvejų 100 000 gyventojų per metus, o paplitimas siekia apie 400 ligonių 1 milijonui gyventojų. Miastenijos epidemiologija Lietuvoje nežinoma. Miastenija serga bet kurio amžiaus abiejų lyčių asmenys, tačiau atskirų amžiaus grupių asmenų sergamumo kreivė yra bimodalinė: pirmasis sergamumo pikas stebimas tarp 20–30 metų asmenų, daugiausia moterų, antrasis – tarp 60–70 metų asmenų, daugiausia vyrų. Amžiaus grupėje iki 40 metų moterų sergamumas miastenija yra 2–3 kartus didesnis nei vyrų. Miastenija sergantys asmenys, kuriems nustatoma timoma, paprastai yra vyresni, apie 50–60 metų, ir dažniausiai vyrai. Spontaninė remisija įvyksta apie 20 % sergančių miastenija ligonių. Ligos negydant per 10 metų miršta apie 20–30 % ligonių.

Etiologija ir patogenezė. Miastenijos etiologija išaiškinta ne iki galo. Neabejojama dėl genetinės predispozicijos miastenijai, kuri siejama su audinių suderinamumo komplekso I ir II klasėmis, acetilcholino receptoriaus (AchR) alfa subvienetu, IgG sunkiąja ir lengvąja grandinėmis, T limfocitų receptoriaus ir FcγRIIA genais. Dauguma atvejų miastenijos priežastis yra patologiniai antikūnai (Ak) prieš N-acetilcholino (jautrius nikotinui) receptorius. Ak (IgG) jungiasi prie abiejų AChR-ių alfa subvienetų, konkuruodami su ACh, ir taip sutrikdo nervinio impulso perdavimą į raumenį. Šiuo metu žinomi trys pagrindiniai Ak poveikio AChR- iams mechanizmai: 1) Ak sukelia nuo komplemento priklausomą posinapsinės membranos destrukciją; 2) Ak suriša posinapsinėje membranoje esančius AChR-ius ir sukelia jų išsigimimą; 3) Ak tiesiogiai slopina AChR-ių funkciją. Manoma, kad pagrindinis ir svarbiausias yra pirmasis mechanizmas. Pirmieji antikūnai, kurie buvo nustatyti sergančiųjų miastenija kraujo serume, buvo Ak prieš vieną iš skersaruožių raumenų struktūrinių baltymų – titiną. Taip pat nustatyti Ak ir prieš kitus struktūrinius baltymus: rianodino receptorių, mioziną, tropomioziną, troponiną, alfa aktininą ir aktiną. Šių Ak reikšmė miastenijos patogenezėje neaiški, tačiau miastenija sergančių asmenų kraujo serume randamų Ak įvairovė rodo skirtingą imunopatogenezę. Ligoniams, kuriems miastenija pasireiškė sulaukus vyresnio amžiaus, nustatomi didesni AK prieš struktūrinius raumenų baltymus titrai, ir jų ligos eiga yra sunkesnė. Esant timomai, taip pat dažnai nustatoma Ak, susidariusių esant struktūrinių baltymų. Be to, tokiais atvejais miasteniją dažnai lydi miokarditas ar miozitas. Apie 20 % ligonių nenustatoma Ak prieš AChR („seronegatyvūs“). Apie 30 % šių ligonių randama Ak prieš skersaruožiams raumenims specifinę kinazę (MuSK). Miastenijos akių forma sergantys ligoniai, kurie yra seronegatyvūs AChR atžvilgiu, yra seronegatyvūs ir MuSK atžvilgiu. Seropozityvūs MuSK atžvilgiu ligoniai paprastai serga sunkesne miastenijos forma nei seropozityvūs AChR atžvilgiu ligoniai, kai kuriems ligoniams nustatoma raumenų atrofija. Kai kurie Ak prieš MuSK blogina AChR-ių funkciją bei nervinio impulso perdavimą NRJ per poveikį į AChR-ių telkimąsi NRJ. Sergant miastenija, autoantikūnų gamyba yra nuo T ląstelių priklausomas procesas, o tolerancijos autoantigenams sutrikimas yra pagrindinis patologinis veiksnys. CD4+ ląstelės pagalbininkės (T4) lemia B ląstelių aktyvaciją ir didelio afiniškumo IgG autoantikūnų sintezę. Sergant miastenija ląstelės pagalbininkės reguliuoja Ak prieš AChR-ius produkciją. Klinikiniu požiūriu svarbu tai, kad ilgėjant ligos trukmei CD4+ sensitizacija plinta ir į kitus AChR subvienetus. Jei generalizuota miastenija sergama ilgiau kaip 5 metus, randamos CD4+ T ląstelės, reaguojančios į visus AChR subvienetus, o jei sergama trumpiau, T ląstelės atpažįsta vos kelis subvienetus. Miastenijos patogenezėje svarbi užkrūčio liauka. Sergant miastenija, dažnai nustatomi patologiniai užkrūčio liaukos pokyčiai, tokie kaip limfoidinė folikulinė hiperplazija ir timoma. Miasteninėje užkrūčio liaukoje randamas padidėjęs subrendusių T ląstelių, reaguojančių į AChR, kiekis. Dauguma miasteninių užkrūčio liaukų, ypač hiperplazinių su germinaliniais centrais, turi savyje B ląstelių, gebančių produkuoti AChR antikūnus. Normali ir miasteninė užkrūčio liauka skiria genų kopijas ir epitopus visiems AChR subvienetams. Antigeniškai panašių į AChR baltymų ekspresija užkrūčio liaukoje sudaro antigenų šaltinį T ląstelių autosensitizacijai prieš griaučių raumenų AChR-ius. Timoma yra auglys, besivystantys iš užkrūčio liaukos epitelinių ląstelių ir turintis savyje ne neoplastinių T ląstelių. Timomos, ypač žievinio tipo, yra susijusios su miastenija apie 50 % atvejų. Su miastenija susijusios timomos yra papildytos į AChR panašių epitopų ir specifinių AChR-iams T ląstelių. Be to, timomoje randama titino ir rianodino receptorių epitopų. Todėl galima teigti, kad, esant kartu miastenijai ir timomai, autosensitizacija vyksta timomoje, o su timoma susijusi miastenija yra tipiškas paraneoplastinis sindromas.

Klasifikacija.  Miastenija yra heterogeninė liga ir todėl iki šiol naudojama pakankamai daug ir įvairių klasifikacijos sistemų. Pagal etiologiją skiriama įgyta autoimuninė miastenija, praeinanti naujagimių miastenija, vaistų sukelta miastenija ir įgimti miasteniniai sindromai. Pagal ligonio amžių ligos pradžioje gali būti skiriama praeinanti naujagimių miastenija ir autoimuninė suaugusiųjų miastenija (ankstyvos (iki 50 metų) ir vėlyvos pradžios). Pagal antikūnų acetilcholino receptoriams nustatymą ligonio kraujo serume skiriama seropozityvi ir seronegatyvi miastenija. Viena iš seniausių klasifikacijų (Osserman, 1958 m.) skirta miastenijos sunkumui apibūdinti. Jos pagrindu 2000 m. buvo patvirtinta Miastenijos fondo klinikinė miastenijos klasifikacija.

Klinika. Ligos pradžia dažniausiai nepastebima, tačiau galimi ir ypač greitos eigos atvejai, kai per kelias savaites išsivysto generalizuotos miastenijos klinika, retais atvejais – miasteninė krizė. Ligą provokuojantys veiksniai gali būti emocinis stresas, infekcija, menstruacijos, nėštumas, chirurginė intervencija, lydima narkozės, infekcijos, hipertiroidizmas, vaistai (aminoglikozidai, fenitoinas ir kt.), hipokalemija. Miastenijai būdinga tai, kad kai kurios raumenų grupės pažeidžiamos labiau nei kitos. Dažniausiai pirmiausia pažeidžiami akių vokų (pvz., viršutinio voko pakeliamasis raumuo) ir akių judinamieji raumenys, kiek rečiau – mimikos, kramtymo, ryklės ir kaklo raumenys. Maždaug 50 % atvejų miastenija prasideda dvejinimusi akyse ir akių vokų ptoze. Akių simptomatika pasireiškia daugiau kaip 90 % visų miastenija sergančių ligonių. Akies judinamųjų raumenų ir viršutinio voko pakeliamojo raumens pažeidimas (atsimerkimas) dažnai yra lydimas ir žiedinio akies raumens pažeidimo (užsimerkimas). Dvejinimasis neatitinka akies judinamųjų raumenų inervacijos, nes jį sukelia asimetrinis abiejų akių judinamųjų raumenų silpnumas. Atsiradus vienpusei neskausmingai ptozei be oftalmoplegijos ar vyzdžių pokyčių visuomet pagalvotina apie miastenijos pradžią. Esant vienos akies ptozei, paprastai yra lengva ir antros akies voko ptozė, kuriai išryškinti atliekamas nuovargio testas (prašoma paciento žiūrėti į viršų 30 sek. ir ilgiau), arba viršutinio voko pakeliamojo raumens jėga įvertinama pirštais bandant atmerkti užmerktas paciento akis. Pastebėta, kad akių simptomatika stiprėja saulėtoje aplinkoje ir nyksta šaltyje. Šiuo empiriniu pastebėjimu pagrįstas ledo testas (ptozės nykimas uždėjus ledo ant nusileidusio akies voko 2 min.). Daugiau kaip 80–85 % ligonių per trejus metus raumenų miastenija tampa generalizuota. Ligai progresuojant, raumenų silpnumas plinta kraniokaudaline kryptimi: pažeidžiami kojų, ypač proksimaliniai, raumenys, aksialinių raumenų grupės (pvz., kaklo), veido, ryklės raumenys. Kai pažeidžiamos pastarosios raumenų grupės, veidas tampa amimiškas, pasireiškia dizartrija, pasunkėja kramtymas, rijimas. Mimikos, kramtymo, ryklės raumenys pažeidžiami apie 80 % visų miastenija sergančių ligonių, o 5–10 % atvejų taip pasireiškia miastenijos pradžia. Kaklo, pečių juostos ir kojų proksimalinių raumenų silpnumu (klasikiniu miopatiniu sindromu) miastenija prasideda retai. Nurodoma, kad tokių ligonių kraujo serume nerandama Ak prieš AChR-ius (seronegatyvūs), tačiau nustatoma Ak prieš MuSK. Iš liemens raumenų dažniausiai pažeidžiamas liemens tiesiamasis raumuo. Sunkiais atvejais silpsta visi skersaruožiai raumenys, įskaitant diafragmos, pilvo sienos, tarpšonkaulinius raumenis. Kai pažeidžiami pastarieji, vystosi kvėpavimo nepakankamumas, dėl to tampa būtina dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV). Jei pažeidžiami išoriniai sfinkteriai, gali būti sunku sulaikyti šlapimą, išmatas. Paprastai raumenų silpnumas didėja vakarop, fizinio krūvio metu, tačiau galimas vadinamasis paradoksinis rytinis raumenų silpnumas tik prabudus, kai nustoja veikusi vakarinė vaisto dozė. Esant miasteniniam raumenų silpnumui, jėgos atsistato pailsėjus. Būdinga, kad ilgai kalbant pradeda silpti balsas arba kad po pokalbio tampa sunku kramtyti valgant. Tikslingai klausiant, ypač moterų, galima išsiaiškinti esantį pečių juostos raumenų silpnumą („negaliu susišukuoti, nes nepakeliu rankų“), mimikos raumenų silpnumą („sunku pasidažyti lūpas, nes negaliu jų ištempti ar suraukti“). Kai pažeidžiami kaklo raumenys, sunku nulaikyti galvą. Nors raumenų silpnumo ir yra, raumenų atrofijos sergant miastenija nebūdingos. Sausgyslių refleksai paprastai nepakitę. Retkarčiais ligoniai teigia patirią veido, rankų, šlaunų parestezijas, sprando raumenų skausmus, tačiau tiriant objektyviai jutimo sutrikimų nenustatoma. Literatūroje aprašomas „trišakis“ sergančio miastenija ligonio liežuvis: stebimos trys išilginės – viena centrinė ir dvi šoninės – liežuvio vagos. Miastenijos akių forma – tai seropozityvi antikūnų prieš AChR-ius požiūriu miastenija, kuriai būdinga tik akių simptomatika. Timo- ma nebūdinga. Akių miastenija gali prasidėti bet kokio amžiaus, tačiau dažniau prasideda vaikams ir vyresniems kaip 50 metų vyrams. Ankstyvos pradžios miastenija – tai paprastai seropozityvi antikūnų prieš AChR-ius požiūriu generalizuota miastenija, pasireiškianti iki 50 metų. Ankstyvos pradžios miastenijai timoma nebūdinga, dažniau nustatoma užkrūčio liaukos hiperplazija.

Diagnostika. Miastenijos diagnozė nustatoma remiantis ligos anamneze, klinikiniais simptomais, farmakologiniais testais, elektrofiziologiniu tyrimu, Ak prieš AChR-ius radimu.

Klinikiniai mėginiai

Provokaciniai mėginiai miasteniniam silpnumui įvertinti:

• žiūrėjimas į vieną pusę 30 laipsnių kampu 1–2 min. sukelia dvejinimąsi ir ptozę, nistagmoidinį judesį;
• žiūrėjimas į viršų 30 sek. ir ilgiau sukelia ptozę (Simpson testas);

• ptozė silpnėja ligoniui užmerktomis akimis pabuvus 3–5 min. ir sustiprėja žiūrint į šviesą;

• akys užmerkiamos vis silpniau, kai šis veiksmas atliekamas kartotinai ir stipriai;

• nuo pagalvės pakeltą galvą sunku išlaikyti 60 sek.;

• pakeltos į horizontalią padėtį rankos pradeda drebėti, svyra rankos arba vienas ar keli pirštai;

• garsus skaitymas ar skaičiavimas po 3 min. išprovokuoja dizartriją, atsiranda nosinis kalbos atspalvis;

• žandikaulio sukandimo jėga vis silpnėja, kai kartotinai stipriai sukandama;

• darant pritūpimus, silpsta raumenų jėga ir daugiau kaip 20 pritūpimų nepadaroma;

• sutrikus rijimo funkcijai, springstama skysčiais.

Farmakologiniai mėginiai. Farmakologiniai mėginiai atliekami skyrus ligoniui acetilcholinesterazės inhibitorių (AChE-I), kurie blokuodami acetilcholinesterazę sinapsiniame plyšyje pailgina acetilcholino poveikį acetilcholino receptoriams. Mėginys su endrofoniumu (tenzilonu)* (*Lietuvoje neregistruotas). Suaugusiems pacientams 10 mg (1 ml) endrofoniumo praskiedžiama 10 ml izotoninio tirpalo. Įvertinus kranialinių (dažniausiai viršutinio voko pakeliamojo raumens) ar galūnių raumenų jėgą (dinamometru) arba gyvybinį plaučių tūrį, 1 mg (0,1 ml) endrofoniumo sušvirkščiama ligoniui į veną. Jeigu šią dozę ligonis toleruoja gerai, o per 45 sek. raumenų jėga nesustiprėja, papildomai švirkščiama dar 3–6 mg (0,3–0,6 ml) endrofoniumo (maksimali dozė 10 mg arba 1ml). Muskarininių efektų profilaktikai galima skirti 1 mg atropino po oda. Endrofoniumo poveikis trunka iki 4–5 min. Endrofoniumui nustojus veikti, ligonio būklė gali trumpam pablogėti, nes sustiprėja bronchų sekrecija. Mėginys būna teigiamas apie 90 % miastenija sergančių asmenų. Klaidingai teigiamas mėginys gali būti sergant ŠAS, Lambert-Eaton miasteniniu sindromu, esant smegenų kamieno gliomai ar kraujagyslinei malformacijai, diabetinei akies atitraukiamojo nervo parezei, akiduobės augliams. Mėginys su neostigmino metilsulfatu (prozerinu). Įvertinus kranialinių ar galūnių raumenų jėgą arba gyvybinį plaučių tūrį, į raumenis švirkščiama 1,5 mg neostigmino metilsulfato, po oda sušvirkščiant 1 mg atropino. Subjektyvi ir objektyvi raumenų jėga sustiprėja po 10–15 min., maksimalus efektas stebimas po 20 min. Neostigminas gali veikti iki 1 valandos. Mėginio jautrumas tik apie 60 %, jis gali būti klaidingai teigiamas, esant Lambert-Eaton miasteniniam sindromui, ŠAS, masės efektą sukeliantiems smegenų pažeidimams.

Elektrofiziologiniai tyrimai

Kartotinė ritminė nervo stimuliacija (RNS).

Tai dažniausiai atliekamas elektrofiziologinis tyrimas, kurio metu ritmiškai stimuliuojamas motorinis nervas supramaksimaliais stimulais dažniausiai 3 Hz dažniu ir registruojami suminiai raumens veikimo potencialai nuo atitinkamo raumens. Testas vertinamas kaip patologinis, jeigu registruojamas raumens veikimo potencialo dekrementas daugiau kaip 10 %, paprastai labiausiai išreikštas ties penktuoju veikimo potencialu. RNS jautrumas sergant generalizuota miastenija siekia apie 75 %, o sergant miastenijos akių forma – tik apie 50 %. Be to, testas nėra specifinis miastenijai ir gali būti teigiamas esant miasteniniam Lambert-Eaton sindromui ar motorinio neurono ligoms (ŠAS). Pavienės skaidulos elektromiografija (PSEMG). Atliekant šį tyrimą nagrinėjamas to paties motorinio vieneto elektrinis kintamumas tarp dviejų raumens skaidulų (valingo raumens aktyvinimo metu) arba tarp stimulo ir raumens skaidulos (intraraumeninės elektrinės aksoninės stimuliacijos metu) bei skaidulų tankumas (raumeninių skaidulų tankumas viename motoriniame vienete). Vieno pavienės skaidulos veikimo potencialo trukmę prilyginus referentiniam laikui ir registruojant vieną po kito einančius potencialus, matuojami intervalai tarp referentinio ir vėlesnių potencialų (jitter). Kai sutrikusi NRJ funkcija, jitter pailgėja. PSEMG yra jautriausias diagnostinis miastenijos testas (> 95 % nepriklausomai nuo miastenijos formos), tačiau nėra specifinis ir gali būti teigiamas esant miasteniniam Lambert-Eaton sindromui, motorinio neurono ligoms (ŠAS), polimiozitui.

Imunologiniai tyrimai

Imunoprecipitacijos reakcija nustatant antikūnus nikotininiams AChR-iams yra santykinai specifinis ir jautrus testas miastenijai. Sergant generalizuota miastenija, anti-ACh Ak randami 85–90 % atvejų, sergant miastenijos akių forma – 50 %, o kai sergant miastenija diagnozuojama timoma – beveik 100 % at- vejų. Klaidingai teigiama ši reakcija gali būti esant timomai be miastenijos, imuninėms kepenų ligoms, miasteniniam Lambert-Eaton sindromui (apie 13 % atvejų), pirminiam plaučių navikui (apie 3 % atvejų), neuromiotonijai, motorinio neurono ligai, raumenų distrofijoms, vėlyvajai diskinezijai, vyresnio amžiaus ligoniams (> 70 m., 1–3 % atvejų). Apie 10–20 % visų miastenija sergančių asmenų ir apie 50 % akių formos miastenija sergančių ligonių Ak nerandama. Daugumai ligonių (apie 70 %) sergančių generalizuota miastenija, kuriems nerandama Anti-ACh Ak, nustatomi Ak prieš MuSK. Antikūnų skeleto raumenų antigenams (antistriatiniai Ak) nustatoma apie 80 % ligonių, kuriems yra timoma, todėl, nustačius pastaruosius Ak, yra didelė tikimybė, kad bus nustatyta ir timoma. Tačiau nesant timomos šių antikūnų taip pat gali būti nustatoma.

Diferencinė diagnostika.  Botulizmui būdinga ptozė, dvejinimasis, bulbariniai simptomai, galūnių, ypač rankų, raumenų silpnumas, autonominės nervų sistemos funkcijos sutrikimai (vidurių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas, burnos sausmė, išsiplėtę, blogai į šviesą reaguojantys vyzdžiai). Teisingą diagnozę nustatyti padeda staigi ligos pradžia, būdinga anamnezė, paprastai keli ligos atvejai iš to paties šaltinio. Gyvatės nuodai per kelias minutes ar valandas sukelia ptozę, išorinių akies raumenų silpnumą. Vėliau atsiranda bulbarinė simptomatika, generalizuotas raumenų silpnumas. Visais atvejais yra tipiška anamnezė, įkandimo žymės ir aplinkinės odos reakcija. Guillain-Barre sindromui būdinga staigi pradžia, distalinis kylantis raumenų silpnumas, galimas apatinės nugaros dalies, kojų skausmas. Apie 20 % atvejų pasireiškia kvadriplegija, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas. Anksti išnyksta sausgysliniai refleksai, dažnai pažeidžiami veidiniai nervai, būdingi stiprūs autonominės nervų sistemos sutrikimai. Diagnostiniu požiūriu vertingas smegenų skysčio tyrimas, elektroneurografija. Miller-Fisher sindromui, kuris yra vienas iš Guillain-Barre sindromo variantų, būdinga triada, susidedanti iš oftalmoplegijos, arefleksijos ir ataksijos. Būna nusileidžiančio paralyžiaus požymių: bulbarinis sindromas, sutrikusios liemens ir galūnių motorikos požymių. Lėtinei uždegiminei demielinizuojančiai polineuropatijai būdingas progresuojantis recidyvuojantis pobūdis. Liga prasideda nuo apatinių galūnių distalinių raumenų grupių silpnumo, anksti išnyksta sausgyslių refleksai. Sutrikus giliesiems jutimams pasireiškia sensorinė ataksija. Būdingas kaklo raumenų silpnumas, o galviniai nervai pažeidžiami retai. Miotoninei distrofijai būdingas distalinių raumenų grupių, ypač rankų, silpnumas, drauge su miotonija. Taip pat būna silpni kaklo raumenys, ypač galvos sukamasis raumuo. Veido raumenų silpnumas ir atrofija lemia išvargusią išvaizdą, be to, būna simetrinė ptozė. Pėdų dorsofleksija esti silpna, todėl dažnai klumpama ir griūvama. Ryklės raumenų silpnumas gali sukelti dizartriją ir disfagiją. Būdingi miotoniniai fenomenai, stebimi tiek kliniškai, tiek atliekant EMG tyrimą. Idiopatinei uždegiminei miopatijai (polimiozitui) būdingas poūmiai besivystantis proksimalinių raumenų grupių silpnumas ir mialgijos, anksti atsiranda raumenų atrofijos, fascikuliacijos. Kraujo serume nustatomas labai padidėjęs kreatinfosfokinazės kiekis. Diagnozę patvirtina raumenų biopsija. Periodiniams paralyžiams būdingas silpnumas prasideda nuo proksimalinių apatinių galūnių raumenų grupių, išplinta į kitas raumenų grupes ir sukelia atoninę arefleksinę tetraparezę. Akių judinamieji ir kvėpavimo raumenys paprastai nepažeidžiami. Elektroneuromiogramoje neregistruojamas motorinis veikimo potencialas. Atakas provokuoja šaltis ir stresas. Teisingą diagnozę padeda nustatyti šeiminė anamnezė ir kalio kiekio kraujo serume nustatymas per priepuolį. Mitochondrinei miopatijai būdingas galūnių silpnumas, daugiausia proksimalinių raumenų grupių, ypač rankų, nors galimas ir veido-menties-žąsto variantas, didelis nuovargis, skausmingi raumenų mėšlungiai po fizinės įtampos. Pastarieji gali būti lydimi mioglobinurijos. Gali būti nustatoma, kad kraujo serume esti padidėjusi laktatų koncentracija (laktatinė acidozė). Dažnai kartu būna retinitas. Diagnozę patvirtina raumenų biopsija. Sergant lėtine progresuojančia išorine oftalmoplegija dažnai pirmasis simptomas yra ptozė, kuri dažnai būna asimetrinė, retkarčiais vienpusė. Būdingas simetrinis akių judesių sutrikimas, vėliau įvairaus laipsnio simetrinė ptozė. Dvejinasi retai, bet dvejintis gali pradinėse ligos stadijose. Atsiradęs akių judesių silpnumas vėliau išplinta į veido, galūnių raumenis. Su lėtine progresuojančia išorine oftalmoplegija susijusi smegenėlių ataksija, mažas ūgis, pavėluotas lytinis brendimas ir kiti endokrininiai sutrikimai, sensorineuralinis kurtumas, kardiomiopatija, širdies laidumo sutrikimai, periferinės neuropatijos, demencija ir kt. Atlikus juosmeninę punkciją, likvore dažnai nustatoma padidėjusi baltymo koncentracija. Būdinga pigmentinė retinopatija.

Kearns-Sayre sindromas diagnozuojamas esant trims požymiams: 1) pradžia iki 20 metų; 2) ptozė ir oftalmoplegija; 3) pigmentinė retinopatija ir vienas iš trijų kitų požymių: širdies laidumo sutrikimai, baltymo koncentracija likvore daugiau kaip 100 mg/dl, smegenėlių ataksija. Diagnozė patikslinama, atlikus raumenų biopsiją ir genetinį tyrimą. Esant hipotireozei proksimalinių raumenų silpnumas gali būti nustatomas daugiau kaip 80 % ligonių ir paprastai lydimas mialgijų, raumenų sąstingio ir mėšlungių. Būdingas vėluojantis sausgyslių refleksų atsipalaidavimas. Apie 90 % atvejų nustatoma padidėjusi kreatinfosfokinazės koncentracija kraujo serume. Taip pat būdingas mieguistumas, vangumas, adinamija, autonominės nervų sistemos disfunkcijos požymiai. Maždaug 50 % pacientų, kuriems yra hipertireozė, skundžiasi raumenų silpnumu, paprastai proksimalinių raumenų grupių, tačiau gali pasireikšti ir bulbariniai simptomai. Kreatinfosfokinazės koncentracija kraujo serume paprastai normali. Taip pat būdinga tachikardija, hipertenzija, prakaitavimas, padidėjęs jautrumas, dirglumas. Tirotoksinei oftalmopatijai būdingas dvejinimasis be ptozės, žvairumas, ragenos išopėjimai, pablogėjusi rega. Diagnostiniu požiūriu informatyviausi skydliaukės hormonų tyrimai. Išsėtinė sklerozė 5–10 % ligonių prasideda trumpai trunkančiu (dienas ar savaites) dvejinimusi. Simptomai per dieną nekinta. Dažniau pažeidžiamas atitraukiamasis nervas, o ne akies judinamasis nervas. Diagnostiniu požiūriu informatyviausia galvos smegenų MRT. Šoninė amiotrofinė sklerozė, prasidedanti bulbariniu sindromu, gali būti supainiojama su miastenija. Ligoniai blogiau jaučiasi dieną, būklė gali kiek pagerėti nuo AchE-I. ŠAS diagnozę patvirtina ENMG tyrimas. Ištikus smegenų kamieno insultui, esant kraujotakos nepakankamumui vertebrobaziliniame baseine, galimas dvejinimasis, ptozė, bulbarinė simptomatika, paprastai lydima priešingos kūno pusės hemisindromo (alternuojantys sindromai). Diagnozę paprastai patvirtina galvos smegenų KT ar MRT.

Gydymas.  Sergantys miastenija ligoniai gydomi derinant dvi vaistų grupes: acetilcholinesterazės inhibitorius (AChE-I) ir imunosupresantus. Greitas Ak pašalinimas iš ligonio kraujo atliekant plazmos aferezę yra efektyvus išsivysčius miasteninei krizei, kai ligonio būklė sparčiai blogėja, ar prieš timektomiją. Klinikiniu požiūriu vertingi AChE-I pasižymi grįžtamu slopinamuoju poveikiu acetilcholinesterazei. Perdozavus AChE-I, blogėja nervinio impulso perdavimas NRJ, nes susidaro ACh perteklius, o poveikis AChR-iams būna užsitęsęs. Galimos raumenų fascikuliacijos ar spazmai, o esant AChR-ių desensibilizacijai didėja raumenų silpnumas bei nuovargis. Toksinis poveikis gali pasireikšti įvairių organizmo sistemų sutrikimais (cholinerginė krizė): virškinimo (abdominaliniai spazmai, diarėja, anoreksija, pykinimas, vėmimas), kvėpavimo (bronchų spazmai, bronchų hipersekrecija), širdies ir kraujagyslių (bradikardija, hipotenzija), vidaus sekrecijos liaukų (hipersalivacija, ašarojimas, profūzinis prakaitavimas), akių (miozė, junginių pilnakraujystė). Atropinas efektyviai šalina muskarininius poveikius, tačiau neveikia NRJ ir todėl neturi įtakos raumenų silpnumui, sukeltam ACh pertekliaus. Gliukokortikoidai. XX a. 8-ojo dešimtmečio pradžioje paskelbti prednizolono klinikinių tyrimų rezultatai. Šiais tyrimais nustatyta, kad prednizolono gydomasis poveikis yra palaipsnis – pasireiškia po kelių dienų, o maksimalus efektas būna po 2 savaičių (išskirtinais atvejais – po 4–6 savaičių). Vidutinio sunkumo ir sunkia MG sergantiems pacientams kortikosteroidų pradedama skirti ligoninėje, nes maždaug 50 % pacientų sustiprėja praeinantis steroidų sukeliamas miasteninis silpnumas. Siekiant išvengti būklės pablogėjimo rekomenduojama terapinę prednizolono dozę pasiekti per kelias savaites. Esant sunkesniems MG atvejams, kad būtų išvengta ankstyvo steroidų sukelto būklės pablogėjimo, kaip alternatyvą galima taikyti plazmos aferezes. Pastarosios mažina miasteninio silpnumo sustiprėjimo tikimybę ir padeda greičiau pasiekti terapinę prednizolono dozę. Ilgai skiriant gliukokortikoidų didėja nepageidaujamų poveikių rizika. Svarbiausi iš jų yra osteoporozė, hipertenzija, cukrinis diabetas ar jo eigos pablogėjimas, nutukimas, opaligė, katarakta, oportunistinės infekcijos. Todėl paciento arterinis kraujospūdis, kūno masė, elektrolitai ir glikemija turi būti nuolat stebimi ir koreguojami. Siekiant išvengti nepageidaujamo poveikio virškinamajam traktui (opų, kraujavimo), galima skirti histamino H2 receptorių antagonistų arba H+, K+-ATF-azės inhibitorių. Siekiant išvengti gliukokortikoidų sukeltos osteoporozės, geriausia sumažinti gliukokortikoidų dozę iki minimalios arba išvis jų nebeskirti. Visiems ligoniams, ypač vyresnio amžiaus, turėtų būti skiriama kalcio preparatų. Moterims po menopauzės kaulų lūžių profilaktikai gali būti skiriama pakaitinė hormonų terapija (estrogenai). Kalio preparatų skiriama tik esant hipokalemijos polinkiui. Azatioprinas dažniausiai skiriamas kaip papildomas vaistas, siekiant sumažinti kortikosteroidų dozę, tačiau gali būti skiriamas ir vienas. Du pagrindiniai jo trūkumai: 1) jau pirmoji azatioprino dozė gali sukelti ūmią idiosinkrazinę reakciją, pasireiškiančią į gripą panašiais požymiais (bendru negalavimu, karščiavimu, raumenų skausmais, odos bėrimais, pykinimu, vėmimu); tokiu atveju vaisto toliau skirti negalima; 2) terapinis azatioprino poveikis pasireiškia iš lėto, praėjus 6–12 mėnesių nuo gydymo pradžios. Dažniausi nepageidaujami azatioprino poveikiai – kaulų čiulpų slopinimas su leukopenija, dispepsiniai reiškiniai, infekcijos ir praeinantis kepenų fermentų kiekio padidėjimas. Kadangi azatioprinas pasižymi teratogeniniu ir mutageniniu poveikiu, pacientėms turėtų būti rekomenduoti kontraceptikai, kol aza- tioprinas vartojamas ir dar keletą mėnesių nustojus jį vartoti. Paskyrus azatioprino, pirmus du mėnesius įprastinis kraujo tyrimas turėtų būti atliekamas kas savaitę, o vėliau – kartą per mėnesį. Jeigu leukocitų sumažėja iki 3 x 109/l ir mažiau, azatioprino kelias dienas nebeskiriama. Kai leukocitų skaičius pasiekia 3,5 x 109/l, toliau gydyti galima mažesnėmis azatioprino dozėmis. Ilgai gydant azatioprinu, vaisto dozė turėtų būti tokia, kad leukocitų skaičius būtų apie 4 x 109/l, o limfocitų – apie 0,8–1 x 109/ l. Pacientų, gydomų azatioprinu ir kortikosteroidais, leukocitų skaičius turėtų būti palaikomas ne mažesnis kaip 6–8 x 109/l. Jeigu vartojant azatiopriną kartu būtina vartoti ir alopurinolį, azatioprino dozė turi būti sumažinta iki maždaug 25 % įprastos dozės (apie 0,5 mg/kg kūno masės), kadangi alopurinolis sukelia azatioprino kumuliaciją organizme ir stiprų kaulų čiulpų slopinimą. Mikofenolato mofetilis yra imunosup- resantas, veikiantis dezoksiribonukleininės rūgšties (DNR) metabolizmą ir naudojamas kaip azatioprino alternatyva. Mikofenolato mofetilis slopina inozino monofosfato dehidrogenazę ir išeikvoja guanino nukleotidus, dėl to slopinama DNR sintezė limfocituose (tačiau ne kitose ląstelėse). Dažniausi nepageidaujami poveikiai yra dispepsiniai simptomai, kraujavimai iš virškinamojo trakto, leukopenija, anemija, infekcijos. Hepatotoksinis poveikis mažesnis nei azatioprino. Nesąveikauja su alopurinoliu. Terapinis poveikis pasireiškia po 3–12 mėn. Standartinė dozė – po 1–1,5 g du kartus per dieną (paros dozė 2–3 g). Ciklosporinas A. Su sirolimu ir takrolimu ciklosporinas A priklauso imunofiliną surišančių vaistų grupei. Imunofiliną surišantys medikamentai labai efektyviai slopina atmetimo reakcijas po organų transplantacijos ir tik retais atvejais taip pat taikomi neuroimunologinėms ligoms gydyti. Ciklosporinas veikia tik T limfocitus ir tik nestipriai B limfocitus ir makrofagus. Svarbiausi nepageidaujami ciklosporino poveikiai – nefrotoksinis ir hepatotoksinis. Ciklosporinas taip pat veikia ir kitus organus, tokius kaip kasa, CNS, kaulai, skersaruožiai raumenys. Tarp kitų nepageidaujamų poveikių yra arterinė hipertenzija, tremoras, hirsutizmas. Dauguma nepageidaujamų poveikių gerai koreliuoja su vaisto doze ir gydymo trukme. Standartinė dozė – 5 mg/kg/p. per du kartus (150 mg x 3). Ciklofosfamidas yra alkilinantis medikamentas, citotoksiškai veikiantis hemopoetines ląsteles, ypač limfocitus ir monocitus, ir sukeliantis antrinį imunosupresinį poveikį. Pagrindinis nepageidaujamas poveikis – kaulų čiulpų supresija. Aktyvūs ciklofosfamido metabolitai koncentruojami šlapime, todėl gali pažeisti šlapimo pūslės epitelį, sukeldami hemoraginį cistitą ar piktybinę transformaciją. Jis taip pat pasižymi teratogeniniu ir mutageniniu poveikiu, gali sukelti nevaisingumą, alopeciją, plaučių fibrozę, pažeisti miokardą. Ilgai vartojant, labai didėja leukozių ir limfomos atsiradimo rizika. Piktybinių auglių atsiradimo rizika priklauso nuo suminės ciklofosfamido dozės, kuri neturėtų viršyti 85 g. Intraveninis imunoglobulinas (IV IgG). Veikimo mechanizmai neaiškūs, tačiau gali apimti sąveiką su slopinamaisiais Fc receptoriais, esančiais ant fagocitinių ir antigenus sudarančių ląstelių. IV IgG efektyvus esant greitai progresuojančiam raumenų silpnumui arba nuolatinei terapijai, kai kiti gydymo metodai neefektyvūs ar neskirtini. Įprastinė dozė 2 g/kg kūno masės per 3–5 paras (0,4 g/kg/p.). Nepageidaujami poveikiai (galvos skausmai, skysčių susilaikymas, aseptinis meningitas, retai inkstų funkcijos nepakankamumas) pasireiškia mažiau kaip 10 % ligonių. Plazmaferezė. Pagal tipinį protokolą atliekama nuo 3 iki 5 procedūrų per savaitę, per kiekvieną procedūrą pašalinama nuo 1 iki 1,5 plazmos tūrių. Paprastai plazmaferezės derinamos su kortikosteroidais ar azatioprinu. Efektas pasireiškia pirmą parą, nors galimas tik po dviejų parų ar vėliau. Dažniausios plazmaferezės komplikacijos – hipotenzija, elektrolitų disbalansas ir sepsis. Pasitaiko tromboflebitų, trombozių, plaučių arterijos embolijos, poūmio bakterinio endokardito atvejų. Kartu su plazma pašalinami ir krešėjimo faktoriai, todėl maždaug 24 valandas išlieka sutrikusi homeostazė. Timektomija. Diagnozavus timomą, timektomija turi būti atliekama nedelsiant. Nesant timomos, timektomijos galimybė turėtų būti paaiškinta kiekvienam miastenija (ypač generalizuota forma) sergančiam ligoniui. Timektomijos rezultatai yra tuo geresni, kuo ankstesnė ligos pradžia. Šios procedūros rezultatai kiek blogesni pacientams, vyresniems kaip 45 metų. Po timektomijos būklė gali pradėti gerėti, praėjus mėnesiams ar net metams, nors retkarčiais teprireikia kelių dienų ar savaičių. Visais atvejais prieš operaciją būtina pasiekti farmakologinę remisiją. Sergant miastenijos akių forma timektomijos galimybė paprastai nesvarstoma, nebent medikamentinis gydymas neduoda norimo efekto arba miastenija tampa generalizuota. Vyresniems kaip 60–65 metų pacientams timektomija paprastai neatliekama, nebent nustatoma timoma. Taip pat timektomija nerekomenduotina pacientams, sergantiems seronegatyvia miastenija.

Gydymo taktika. Visi sergantys miastenija pacientai turėtų būti pradėti gydyti AChE-I, paprastai piridostigminu. Kartais pacientai geriau toleruoja Lietuvoje dar neregistruotus neostigminą ar ambenoniumo chloridą. Optimali dozė turėtų būti parenkama kiekvienam pacientui. Suaugusiesiems rekomenduojama pradėti nuo 30–60 mg piridostigmino kas 4 val. dieną (120–240 mg/p.). Prireikus intervalai tarp dozių gali būti sutrumpinti iki 3 val. Pacientams, kuriems yra kramtymo ir (ar) rijimo raumenų silpnumas, piridostigmino reikėtų skirti 30–60 min. prieš valgį. Ilgiau veikiančio pi- ridostigmino (180 mg) gali būti skiriama, jei raumenų silpnumas būna ypač stiprus rytą. Maksimali piridostigmino dozė neturėtų viršyti 90 mg kas 3 val. Poreikis didinti piridostigmino dozę rodo, kad ligonio būklė blogėja ir prasideda miasteninė krizė. Imunosupresantai rekomenduojami, jei miastenijos simptomai išlieka 3–6 mėn., būklė po timektomijos pablogėja, jei yra timektomijos kontraindikacijų ar ligoniai vyresni kaip 60–65 metų. Pasiekus stabilią remisiją (paprastai po kelių mėnesių), kortikosteroidų dozė gali būti pradėta mažinti iki mažiausios efektyvios ar iki visiško kortikosteroidų skyrimo nutraukimo. Jeigu gydant kortikosteroidais būklė negerėja ar net blogėja, turėtų būti papildomai pradėta skirti azatioprino. Esant imunosupresinio gydymo indikacijų, iškart galima pradėti skirti kortikosteroidų ir azatioprino derinį. Jeigu imunosupresinis gydymas pradedamas vien tik kortikosteroidais, pradinė dozė paprastai turėtų būti 15–20 mg prednizolono. Dozė didinama kas 2–3 dienas po 5 mg, kol pasireiškia klinikinis poveikis ar dozė tampa 50–60 mg. Šiuo momentu gali būti pradedama kartu skirti azatioprino. Pradedama nuo 50 mg nakčiai. Jeigu azatioprinas gerai toleruoja- mas, pamažu didinama iki 2–3 mg/kg/p. Esant stabiliai paciento būklei bei pradėjus ar jau baigus plazmos aferezių kursą, prednizolonas gali būti pradėtas skirti didesnėmis dozėmis (40–80 mg/p.). Kartu galima skirti ir azatioprino (pradedant nuo 50 mg per parą ir didinant iki 2–3 mg/p.). Pasiekus remisiją (po 4–6 mėn.), abiejų vaistų dozės pradedamos mažinti. Daliai ligonių nepavyksta visai nutraukti gydymo imunosupresantais, todėl mažas pastarųjų dozes gali tekti skirti visą likusį gyvenimą. Timektomija visada indikuotina pacientams, sergantiems seropozityvia generalizuota miastenija ir ne vyresniems kaip 60–65 metų (išskyrus atvejus, kai diagnozuojama timoma). Šis gydymo metodas visada turėtų būti aptartas su pacientu.

Miastenija ir nėštumas.  Nėštumo poveikis miastenijai gali būti labai įvairus. Maždaug trečdaliui miastenija sergančių nėščiųjų ligos simptomai palengvėja, trečdaliui – liga pasunkėja, o likusiam trečdaliui neturi jokio poveikio. Paprastai miastenijos simptomai sustiprėja per pirmą nėštumo trimestrą, o susilpnėja – per trečią. Nėra duomenų, kad AchE-I ir kortikosteroidai labai didintų apsigimimų riziką. Tačiau paprastai rekomenduojama, kad per pirmąjį trimestrą kortikosteroidų, kaip ir daugumos kitų vais- tų, būtų skiriama tik esant neabejotinoms indikacijoms. Motinų, vartojusių kortikoste- roidus nėštumo metu, naujagimiai turi būti stebimi, siekiant įsitikinti, kad jiems nesivysto antinksčių nepakankamumas. Be to, kortikosteroidų išsiskiria su motinos pienu, todėl jei šių vaistų vartojanti motina naujagimį maitina krūtimi, jo endogeninė steroidų produkcija ir augimas gali būti slopinami. Nėštumo metu plazmaferezės gali būti saugiai taikomos. Kadangi esant miastenijai pažeidžiami skersaruožiai raumenys, o gimdos raumenys yra lygieji, gimdymo komplikacijos yra retos. Skersaruožių raumenų silpnumas dažniausiai išryškėja antrojoje gimdymo stadijoje, kai į gimdymo veiklą įsijungia skersaruožiai priekinės pilvo sienelės raumenys. Tokiu atveju gali būti skiriamos mažos AChE-I dozės per os ar į raumenis. Atliktų tyrimų duomenimis, sergančioms miastenija moterims gimdymas dažniau nei sveikoms baigiamas cezario pjūvio operacija ar panaudojus akušerines reples. Maždaug 10–15 % naujagimių gali pasireikšti praeinanti naujagimių miastenija. Naujagimių miastenija paprastai tęsiasi tik kelias savaites. Tokie naujagimiai neturi padidėjusios rizikos miastenijai išsivystyti vėlesniu gyvenimo laikotarpiu. Panašiai kaip ir kitos autoimuninės ligos, po gimdymo miastenija gali paūmėti apie 30 % pacienčių, todėl po gimdymo rekomenduojama jas aktyviau stebėti.

Miasteninė krizė. Miastenine krize vadinama būklė, kai didėjantis kvėpavimo raumenų silpnumas nebeužtikrina adekvačios kvėpavimo funkcijos ir adekvataus organų aprūpinimo deguonimi, dėl to būtina trachėjos intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV). Per pirmuosius 2–3 metus nuo ligos pradžios miasteninę krizę patiria apie 12–16 % miastenijos ligonių. Didžiausia miasteninės krizės rizika yra ligoniams, jau patyrusiems krizę, esant orofaringinių raumenų silpnumui ar timomai. Miasteninę krizę dažnai paskatina įvairios infekcijos, aspiracija, fizinis ir emocinis stresas bei vaistai (anestetikai, antibiotikai, fenitoinas, širdies funkciją veikiantys vaistai, hormoniniai, psichotropiniai preparatai ir kt.). Miasteninės krizės gydymas apima provokuojančių veiksnių pašalinimą, palaikantį gydymą (DPV) bei pačios miastenijos gydymą. Jeigu yra objektyvių infekcijos požymių, empiriškai nedelsiant turi būti pradėta skirti antibiotikų. Jei įmanoma, reikia vengti aminoglikozidų, tetraciklinų. Be to, įsimintina, kad vartojant antibiotikų kyla Clostridium difficile pseudomembraninio kolito pavojus. Kitų medikamentų, galinčių provokuoti miasteninę krizę, skyrimas turi būti nedelsiant nutrauktas. Palaikomasis sergančiųjų miastenija, kuriems išsivystė miasteninė krizė, gydymas (DPV) turi būti užtikrinamas intensyviosios terapijos skyriuje. Miasteninės krizės laikotarpiu AChE- I neskirtini. Jų vėl galima skirti, pradedant nuo mažų dozių, tik kai ligoniui jau nebetaikoma intubacija. Dažniausiai miasteninei krizei gydyti taikomos didelės apimties plazmaferezės, kiekvienos procedūros metu pašalinant 2–4 litrus kraujo plazmos. Procedūros kartojamos, kol pasiekiamas klinikinis efektas. Esama duomenų, kad gydant miasteninę krizę kartais intraveninis imunoglobulinas yra toks pat efektyvus, kaip ir plazmaferezė. Rekomenduojama dozė – 2 g/kg kūno svorio 2–5 paras. Efekto laukiama per pirmąją savai- tę. Poveikis, kaip ir taikant plazmaferezę, yra laikinas, nebent pradedama gydyti imunosupresantais. Rekomenduojama neskirti kortikosteroidų, kol ligonis pradės reaguoti į gydymą plazmaferezėmis ar imunoglobulinu. Toliau atliekant plazmaferezes ar skiriant imunoglobuliną, prednizolono pradedama skirti po 1 mg/kg per parą, palengva ši dozė skiriama tik kas antrą dieną ir mažinama iki mažiausios veiksmingos dozės.

Seronegatyvi miastenija. Sergančių MG ligonių grupė, kuriems nerasta Ak prieš AChR-ius, pirmą kartą buvo aprašyta 1976 m. J. M. Lindstrom. Tik 2001 m. buvo atrasti Ak prieš baltymo receptorių muscle specific kinase (MuSK), nustatomi nuo 20 iki 70 % ligonių, kuriems nerandama antikūnų prieš AChR-ius. Baltymas MuSK kartu su kitais baltymais (agrinu, rapsinu, erbB, plektinu) svarbus telkiant ir išlaikant AChR-ius posinapsinės membranos klosčių viršūnėlėse. Kliniškai seronegatyviai miastenijai, kai nustatomi Ak prieš MuSK, būdinga tai, kad liga dažnai prasideda nuo bulbarinių reiškinių. Taip pat pastebėta, kad seronegatyvia MuSK teigiama miastenija dažniau nei seronegatyvia MuSK neigiama miastenija serga jaunos (iki 40 metų) moterys. Ak prieš MuSK taip pat gali būti nustatoma ligoniams, kurių klinikinė simptomatika esti netipinė, ypač kai yra kaklo tiesiamųjų raumenų, pečių juostos ar kvėpavimo raumenų silpnumas. Seronegatyvios miastenijos gydymas Anticholinesteraziniai vaistai paprastai yra blogai toleruojami, o kartais gali net pabloginti ligos eigą. Plazmaferezės visada efektyvios. Neaiškus gydymo imunoglobulinu efektyvumas. Prednizolonas yra pirmiausia pasirenkamas vaistas ir dauguma ligonių jį toleruoja gerai, nors kartais norimo poveikio gali ir nebūti. Timektomija neatliekama gydant asmenis, sergančius seronegatyvia teigiama miastenija, kai yra Ak prieš MuSK.

Įgimti miasteniniai sindromai. Įgimti miasteniniai sindromai (ĮMS) yra genetiniai NRJ funkcijos sutrikimai. Juos nustatyti svarbu, nes: 1) dauguma jų gali būti efektyviai gydomi; 2) galima išvengti netinkamo gydymo imunosupresantais; 3) pacientai ir jų šeimos gali gauti vertingos informacijos apie ligos perdavimo tikimybę vaikams. Dažniausia ĮMS priežastis yra genų (CHAT, COLQ ir kt.) mutacijos, lemiančios sumažėjusį AChR kiekį posinapsinėje membranoje ir jų kinetinę funkciją. ĮMS turėtų būti įtariamas ligoniams, kuriems yra seronegatyvi miastenija, jei naujagimiams yra raumenų hipotonija ir sulėtėjęs motorinis vystymasis, jei vaikai skundžiasi silpnumu, o raumenys silpnai teišsivystę, be to, jei suaugusiesiems vaikystėje buvo veido, kvėpavimo, liemens ar galūnių raumenų neuroraumeninių sutrikimų. ĮMS gali imituoti įgimtas miopatijas, raumenų distrofijas, metabolines miopatijas. Kai kurie ĮMS (lėtųjų kanalų sindromas, acetilcholinesterazės nepakankamumas, ĮMS, susijęs su plektino trūkumu) gali būti ne tik sutrikusio laidumo NRJ-e, bet ir miopatijos priežastys. Klinikinė išraiška, atsakas į gydymą, biocheminiai kraujo tyrimai, ENMG ir raumensbiopsija gali padėti ĮMS diferencijuojant nuo autoimuninės miastenijos ir miopatijų.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.