Maliarija (B50, B51, B52, B53)

I. 1. Etiologija: sukėlėjas – pirmuonys, vadinami plazmodijais.

Žinomos 4 plazmodijų rūšys:
Plasmodium vivax – tridienės maliarijos sukėlėjas (B51);
Plasmodium malariae – keturdienės maliarijos sukėlėjas (B52);
Plasmodium falciparum – tropinės maliarijos sukėlėjas (B50);
Plasmodium ovale – ovalinės maliarijos sukėlėjas (B53).

2. Epidemiologija: infekcijos šaltinis – ligonis ir plazmodijų nešiotojas; nuo jų užsikrečia Anopheles genties uodai, kurie įgeldami perduoda sveikam žmogui maliarijos sukėlėją.
Imlumas visuotinis, imunitetas trumpas, nepatvarus.
Maliarija taip pat galima užsikrėsti ir per kraują bei jo produktus.
Svarbi problema – įvežtinė maliarija, todėl karščiuojančius žmones, atvykusius iš endeminių vietovių (karšto klimato, ypač atogrąžų), reikia tirti, ar nėra maliarijos.

3. Klinika:
inkubacinis laikotarpis tropinės maliarijos atvejais – 10–12 dienų, keturdienės – 3–5
savaitės, tridienės ir ovalinės – 2 savaitės – 6–12 mėnesių;
liga prasideda staiga drugio priepuoliu:
šaltkrėtis, drebulys, kalenama dantimis, pamėlynuoja lūpos, atšąla galūnės, „žąsies“ oda, kūno temperatūra febrili (39,5–41 °C), veidas raudonas, dažnas kvėpavimas ir pulsas, skauda galvą, strėnas, kairiąją pašonę, blaškomasi;
po kelių valandų temperatūra sumažėja, prakaituojama; dažnai lūpų pūslelinis bėrimas;
silpnumas, mieguistumas; 
šaltkrėčio priepuoliai kartojasi kas trečią (tridienė maliarija), ketvirtą (keturdienė maliarija) dieną, trunka 5–8 val., sergant tropine maliarija – kasdien ir trunka ilgai (30–36 val.);
progresuoja anemija, padidėja ir sustandėja kepenys bei blužnis;
po kelių priepuolių ligonis gali tariamai pasveikti (slaptoji fazė), tačiau po kelių savaičių liga dažnai kartojasi (ankstyvieji atkryčiai); tridienės ir ovalinės maliarijos atveju
galimi ir vėlyvieji (po 6–8 mėn.) atkryčiai; negydant liga trunka 1,5–2,5 metų;
komplikacijos: sergančiųjų tropine maliarija – maliarinė koma, turinčių įgimtą fermentopatiją
(G-6-FD stoką eritrocituose) – hemoglobinurinė karštligė.

Maliarinės komos priežastis – daugelio galvos kraujagyslių užsikimšimas trombais (daug parazitų susikaupia smegenų kraujagyslėse), todėl
sutrinka kraujotaka bei smegenų mityba. Koma dažniausiai ištinka, sergant tropine maliarija.

Klinika.
prekomos požymiai:
galvos skausmas, silpnumas, vangumas, mieguistumas, sulėtėję atsakymai į klausimus;
komos požymiai:
gilus miegas, stuporas, pažadina tik stiprūs dirgikliai, sąmonė prislopinta,
sausgysliniai refleksai sustiprėję, gali atsirasti patologinių refleksų, kartais prasideda traukuliai.
Negydant:
koma progresuoja – prostracija:
refleksai iš pradžių sustiprėja, po to silpnėja, o agonijos metu išnyksta,
nelaikomas šlapimas ir išmatos, tachikardija, padidėjusios kepenys ir blužnis,
Čeino-Stokso tipo kvėpavimas, išsiplėtę vyzdžiai.

4. Diagnozę pagrindžia:
sukėlėjo radimas mikroskopuojant kraujo tepinėlį ir storą kraujo lašą, dažytus Romanovskio- Gimzos būdu; nustatoma plazmodijaus rūšis ir parazitemijos laipsnis;
kraujo tyrimas: normochrominė, normocitinė, hemolizinė anemija, leukopenija,
padidėjęs ENG, trombocitopenija, padidėjęs CRB kiekis; komplikuotos sunkios maliarijos formos atveju: metabolinė acidozė, kraujyje sumažėjęs gliukozės kiekis, padidėjęs
kreatinino, konjuguotojo ir nekonjuguotojo bilirubino kiekis, kepenų fermentų aktyvumas.

Kiti tyrimo metodai: PGR yra didelio specifiškumo ir jautrumo, todėl naudingas
sukėlėjui nustatyti žemo lygio parazitemijos atveju, tačiau šis tyrimas yra labai brangus;
P.falciparum antigenų nustatymo monokloniniais antikūnais testas naudingas
P.falciparum nustatyti anksčiau maliarija nesirgusiems asmenims, tačiau dėl brangumo retai naudojamas.
Gydymo veiksmingumui įvertinti rekomenduojama stebėti parazitemijos lygį kraujyje.

5. Diagnozės formulavimas: Malaria tertiana primaria (quartana, tropica).

II. Gydymas:
1. Trečiasis režimas.
2. Dieta – R↓.
3. Etiotropinis gydymas:
a) gydant maliariją, sukeltą P.vivax, P.malariae, P.ovale ar neatsparių
P.falciparum, gerti skiriama chlorochino fosfato ar sulfato pagal
šią schemą: 1000 mg (t.y. 10mg bazinės medžiagos/kg), po 6 val. – 500 mg (5mg/kg), po 24 val. – 500 mg (5 mg/kg), po 48 val. – 500 mg (5 mg/kg), iš viso per 3 dienas – 25 mg/kg;
Jei ligoniai negali gerti, chlorochino švirkščiama į raumenis po 3,5 mg/kg kas 6 val. (ne didesnę kaip 25 mg/kg dozę) arba į veną 10 mg/kg lėtai infuzijos būdu
per 4 val.; praėjus 12 val. – 5 mg/kg, lašinant lėtai per 2 val. Negalima skirtidaugiau kaip 25 mg/kg. P.vivax ir P.ovale sukeltos maliarijos atkryčių profilaktikai
nuo ketvirtosios dienos papildomai gerti skiriama primachino fosfato po 26,3mg per parą 14 dienų (primachino fosfato neskiriama, jei yra gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės [G-6-FD] stoka).
b) gydant maliariją, sukeltą atsparių chlorochinui P.falciparum formų, skiriamas vienas iš nurodytų vaistų ar jų derinių:chinino sulfato po 650 mg gerti kas 8 val., 3–7 d., kartu su dok-siciklinu (gerti po 100 mg 2 kartus pirmą parą, kitas 6 dienas – po 100 mg vieną kartą per parą), arba pirimetamino ir sulfadoksino derinio – fanzidaro (paskutinę chinino vartojimo dieną skiriama gerti vienkartinė 3 tablečių dozė, kiekvienoje tabletėje yra po
500 mg sul-fadoksino ir 25 mg pirimetamino);
meflochino (Lariam) 15 mg/kg gerti – 750 mg (3 tabletes), po 6–8 val. – 500 mg (2 tabletes), dar po 6 val. 250 mg (1 tabletę), iš viso 6 tabletes per vieną dieną (ne daugiau kaip 1500 mg); halofantrino gerti po 500 mg (dvi tabletes) kas 6 val., iš viso skiriama
3 dozės, gydymas kartojamas po vienos savaitės;
artesunato gerti 160 mg pirmą parą, kitas 6 dienas – po 80 mg; artemetero skiriama pagal tą pačią schemą kaip artesunato; malarono (tabletė sudaryta iš
250 mg atovachono ir 100 mg proguanilio) gerti po 2 tabletes 2 kartus per dieną
3 dienas;
c) maliarinės komos gydymas:
nedelsiant skiriama į veną 20 mg/kg chinino infuzija, sulašinant lėtai per 4 val.
Vėliau kartojamos kas 8 val. 10 mg/kg chinino infuzijos tol, kol parazitemija sumažėja ir galima skirti antimaliarinių vaistų gerti pagal aprašytas schemas; vietoj chinino galima skirti chinidino gliukonato 10 mg/kg infuziją, sulašinant
per 1–2 val., vėliau lašinant po 0,02 mg/kg/min., nuolat stebint EKG, kol bus pradėta gydyti geriamomis tabletėmis; arba galima skirti artesunato į veną ar į raumenis 2,4 mg/kg, vėliau – sumažintą iki 1,2 mg/kg dozę skirti po 12 val., 24 val.

4. Patogenezinis gydymas:
a) detoksikacijai j veną lašinama elektrolitų, gliukozės tirpalų;
b) alerginiams reiškiniams slopinti skiriama antihistamininių preparatų.

5. Simptominis gydymas:
a) skausmas malšinamas nenarkotiniais analgetikais;
b) karščiuojant skiriama iki 0,5 g askorbo rūgšties per parą, B grupės vitaminų;
c) antianeminiai vaistai: geležies preparatai, vitaminas B12.
Ar yra maliarija, reikia tirti:
karščiuojančius žmones, atvykusius iš maliarijos rajonų;
karščiuojančius žmones, kuriems diagnozė nenustatoma per 5 dienas;
periodiškai karščiuojančius žmones, neatsižvelgiant į diagnozę;
karščiuojančius recipientus, kuriems buvo perpilta kraujo per 3 mėnesius;
karščiuojančius, kurie sirgo maliarija per pastaruosius 3 metus;
užsienio piliečius pirmuosius 3 metus, jei yra maliarijos klinikinių požymių;
žmones, kurių padidėjusios kepenys ir blužnis, yra gelta ir mažakraujystė.
Maliarijos profilaktika: profilaktinės priemonės prieš sukėlėjo pernešėjus uodus (repelentai, pvz., dietiltoluamidas, citronelė, elektriniai difuzeriai, ritės, skleidžiančios insekticidus, lipnios juostos bei apsauginis tinklas virš lovos, impregnuoti insekticidai) ir chemoprofilaktika.
Parenkant vaistus maliarijos chemoprofilaktikai, reikia atsižvelgti į šalį (visos endeminės šalys pagal atsparumo chlorochinui laipsnį skirstomos į tris grupes), buvimo endeminėje teritorijoje trukmę, asmens, kuriam bus skiriami vaistai, savybes (amžius, nėštumas,
sveikatos problemos, vartojami vaistai). Maliarijos profilaktikai skirtus vaistus būtina pradėti vartoti savaitę prieš išvykstant į endeminę šalį, visą buvimo endeminėje teritorijoje laiką ir dar 4 savaites sugrįžus iš endeminės teritorijos.
Endeminėse teritorijose, kur maliarijos sukėlėjo atsparumas chlorochinui nenustatytas, chemoprofilaktikai rekomenduojama skirti chlorochino gerti po 500 mg (2 tab.) 1 kartą per savaitę.
Endeminėse teritorijose, kur maliarijos sukėlėjo atsparumas chlorochinui mažas arba vidutiniškas, rekomenduojama skirti chlorochino 500 mg (2 tab.) kartą per savaitę ir proguanilio 200 mg (2 tab.) per dieną. Ten, kur maliarijos sukėlėjas atsparus chlorochinui, rekomenduojama skirti meflochino gerti po 250 mg (1 tab.) vieną kartą per savaitę. Ten, kur randamos meflochinui atsparios formos, skiriama doksiciklino gerti po 100 mg per dieną.

Šaltinis: „Infekcinių ligų žinynas“, 2016m., A.Laiškonis, M. V. Bareišienė, V. Budnikas, D. Vėlyvytė