Herpes zoster neuralgija; poherpinė neuralgija (G 53.0*; B 02.2†) R 52.0; R 52.1

Apibrėžimas. Herpes Zoster (HZ) – ūminė infekcinė liga, kurią sukelia herpes (HHV-3) virusas, priklausantis DNR virusų grupei. Jis pirmiausia „apsigyvena“ nugarinio nervo mazge.

HZ paplitimas: 131 atvejis 100 000 gyventojų per metus. Nėra lyčių skirtumo arba nežymiai dažnesnis moterims. Sergamumas tiesiogiai susijęs su amžiumi: vyresniems nei 75 metų žmonėms ir vaikams iki 14 metų skiriasi 10 kartų. Dažniausia HZ lokalizacija – krūtininiai dermatomai ir oftalminė n. trigeminus šaka. Neuralgija dažnesnė esant imunosupresijai (sergant limfoma, lėtine limfine leukoze, sistemine raudonąja vilklige, taikant radioterapiją, chemoterapiją, vartojant gliukokortikoidų ir kt.). Tik 5 % pacientų HZ pasikartoja tame pačiame dermatome.

HZ patologija ir patogenezė. Virusas, sukeliantis vėjaraupius, pereina iš odos į sensorinius nervus, o per juos į nugarinio mazgo ląsteles, kuriose išlieka kelis dešimtmečius. Latentinis virusas tampa aktyvus, kai pažeidžiami imuniniai mechanizmai. Tuomet vyksta aktyvi užpakalinio nugaros smegenų rago, nugarinio mazgo ir periferinio nervo nekrozė. Vystosi gangliopatija (neuronopatija), aksono ir Valero (Wallerian) degeneracija, virusas tiesiogiai ir netiesiogiai pažeidžia sensorinių ir motorinių skaidulų Švano ląsteles ir sukelia mielinopatiją. Į sukeltą uždegimą reaguoja glija, vystosi uždegimas. Susiformuoja patologiniai neuropatijos ir skausmo mechanizmai.

HZ klinika. Skundžiamasi skausmu, parestezijomis, dizestezijomis dermatome (-uose), kuriame (-uose) po kelių dienų (1–5) atsiranda pūslelinis bėrimas. Iš pradžių skausmas gali būti silpnas, tačiau pamažu stiprėja, jis esti aštrus, duriantis, šaudantis, deginantis, bukas, maudžiantis. Sisteminiai simptomai (nustatomi 5% atvejų): karščiavimas, negalavimas, galvos skausmas, adenopatija, kaklo sąstingis, pykinimas. Lokalūs simptomai: eritema, patinimas, raudonos papulės, pūslelės, pustulės, šašai (2–3 sav.). Eritema, pūslelės, aštrus skausmas praeina į 3 savaitę. Į 5 savaitę nukrinta šašai ir susiformuoja raudoni randai. Vyresni pacientai patiria stipresnį skausmą ūminės ligos stadijos metu nei jaunesni pacientai, gijimas gali užsitęsti. HZ dažniausiai pasireiškia krūtininiuose dermatomuose, tačiau galimi ir oftalminis zoster (pirmosios V nervo šakos neuropatija), Ramsay Hunt sindromas (HZ išplitimas į ganglion geniculi ir VII nervo pažeidimas bei mimikos raumenų paralyžius); kryžkaulinis herpes zoster (S2, S3, S4 dermatomai), esant neurogeninei šlapimo pūslei ir šlapinimosi sutrikimams. Jei išnykus bėrimui ir susiformavus randų skausmas išlieka toks pat ar tik nežymiai sumažėja (kai kada įvykus naujai viruso atakai – sustiprėja), būklė jau vadinama poherpine neuralgija. Pavadinimas labiau tradicinis, parodantis lėtinio skausmo susiformavimą, teisingiau būtų vadinti poherpine skausmine neuropatija.

Diferencinė diagnostika. Herpes simplex – paprastosios pūslelinės sukeltos neuropatijos. Zoster sine herpete – būklė, kai nebūna pūslelinio bėrimo ar dažniau bėrimo nepastebima, nors kiti simptomai (ypač skausmas) būdingi zoster neuropatijai. HZ komplikacijos – poherpinė neuralgija, veidinio, akį judinančiųjų ir kitų motorinių nervų pažeidimas, mielitas, meningoencefalitas, sisteminis toksinis pažeidimas, antrinis bakterinis sepsis, varicella pneumonija.

Gydymas. HZ gydymo tikslas – mažinti lokalią infekciją, išvengti viruso išplitimo, išvengti audinių pažeidimo (citolizės), poherpinės neuralgijos (lėtinio neuropatinio skausmo). Gydymui taikoma:

- nervų blokados: lokali infiltracija, simpatinių mazgų, nervinių kamienų, nervinių mazgų, subarachnoidinė;

- preparatai nuo virusų: acikloviras (400–800 mg 5 k/d.), valcikloviras (0,5–1 g 2 k/d.), brivudinas (125 mg 1 k/d.) (rekomenduojamos dozės, kai pradedama gydyti per 72 val. nuo ligos pradžios);

- vaistai nuo uždegimo: nesteroidiniai ir (ar) gliukokortikoidai;

- sisteminiai ir adjuvantiniai analgetikai: tricikliai antidepresantai, vaistai nuo epilepsijos (gabapentinas, pregabalinas), tramadolis – jų efektyvumas įrodytas lėtiniam neuropatiniam skausmui gydyti; šašams nukritus lokaliai taikomas 5 % lidokaino pleistras (Lietuvoje neregistruotas). Pažymėtina, kad tik antivirusinis gydymas ir skiepai nuo herpes zoster yra pagrįsti įrodymais, atlikus šiuolaikinius mokslinius tyrimus. Kiti gydymo metodai remiasi klinikine praktika ir taikomi kiekvienam pacientui individualiai.

Poherpinė neuralgija (PHN) panaši į herpes zoster neuralgiją. Vyrauja odos pažeidimas ir antriniai neurologiniai požymiai – uždegiminis ir neuropatinis skausmas. Skiriasi tuo, kad esant poherpinei neuralgijai vyrauja neuropatinis skausmas, todėl įprastinis gydymas nuo virusų, vaistai nuo uždegimo neefektyvūs. PHN diagnozuojama ne anksčiau kaip praėjus 4 savaitėms nuo to laiko, kai nukrinta šašai, o skausmas vis dar išlieka. Ji turi tendenciją silpnėti. Atkaklus skausmas po 1 metų išlieka apie 5–15 % pacientų. Klinikiniai PHN simptomai – nuolatinis, deginantis, maudžiantis, niežintis skausmas, skausmingas drabužių prisilietimas (alodinija) būna 87 % PHN pacientų. Antrinis greta nurodomas požymis – duriančio, šaudančio skausmo paroksizmai. Nustatoma hiperestezija, dizestezija, anestezija (anesthesia dolorosa). PHN rizikos veiksniai – odos skausmas prodromo metu, daugiau nei 50 metų, moteriškoji lytis, daugiau kaip 50 bėrimo elementų, hemoraginis bėrimas, galvinė ir kryžkaulinė bėrimų lokalizacija.

PHN gydymas: antidepresantai, neuroleptikai (su analgeziniu veikimu), vietiškai skiriami opiatai, nervų blokados, TENS, akupunktūra. EFNS (2006 m.) pateikia tokias vaistų skyrimo rekomendacijas:
- antidepresantai: amitriptilinas (65–100 mg/d.), nortriptilinas (89 mg/d.), desipraminas (65–73 mg/d);
- vaistai nuo epilepsijos: gabapentinas (900–1800 mg/d.), pregabalinas (150–600 mg/d.), valproatai (1 000 mg/d.);
- vietiškai veikiantys preparatai: lidokaino 5 % pleistras, kapsaicino 0,075 % tepalas ir pleistras (Lietuvoje neregistruoti);
- opiatai: morfinas, oksikodonas, metadonas, tramadolis (275–400 mg/d.). Taikomi ir alternatyvūs gydymo metodai – dermektomija, kai su pakitusia oda ir poodžiu iš dalies pašalinami lėtinį uždegimą provokuojantys citokinai ir taip panaikinamas alodinijos anatominis substratas. Tačiau išlieka fantominio skausmo regeneracijos metu ir to paties skausmo atsinaujinimo po 12–18 mėn. tikimybė.

Prognozė. Sukurtos vakcinos nuo HHV-3 viruso 66,5 % sumažina poherpinės neuralgijos riziką.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai