Kodėl ne visada mielomą reikia pradėti gydyti anksti? Kokie tyrimai patvirtina diagnozę, o kokie reikalingi vertinant gydymo veiksmingumą? Koks gydymas laukia? Atsakymai į šiuos klausimus turėtų padėti išsklaidyti visas abejones dėl gydymo parinkimo, sutvirtinti pasitikėjimą gydymu, medikais.
Konsultuoja Santariškių klinikų hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centro gydytojas hematologas Valdas Pečeliūnas.
Diagnozę patvirtinantys tyrimai
Ne paslaptis, kad kai kurie pacientai mano, jog ne visi būtini tyrimai jiems paskiriami, kad taupoma jų sąskaita. Tad šiame skyrelyje apžvelgsime, kaip vyksta ligos diagnostika, kokie tyrimai būtinai atliekami šiame etape.
Taigi diagnostiką sudaro du etapai. Pirmas – diagnozės nustatymas. Antras – ligos stadijos nustatymas.
Pirmas tyrimas, atliekamas įtarus mielomą, yra patologinio baltymo nustatymas. Sergant mieloma, piktybinės plazminės ląstelės gamina nenormalų, t.y. patologinį, baltymą – vadinamąjį paraproteiną (monokloninius antikūnus). Diagnostikos etape svarbu apskritai pavirtinti, kad yra paraproteino: jo kiekis ar tipas nėra svarbūs. Paraproteinas nustatomas atlikus kraujo ir šlapimo tyrimus.
Taigi paraproteinas periferiniame kraujyje rodo patologiją, tačiau nebūtinai mielomą. Todėl ligonis tiriamas toliau – atliekama kaulų čiulpų ar patologinio darinio biopsija, nes, pagal PSO reikalavimus, mielomos diagnozei patvirtinti turime aptikti piktybines plazmines ląsteles, ir jų piktybiškumas turi būti nustatytas imunologiniais ar molekuliniais tyrimais. Piktybinės plazminės ląstelės dažniausiai aptinkamos kaulų čiulpuose, tačiau apie 10 proc. pacientų šios ląstelės gali sudaryti darinukus/navikus, kurie gali formuotis bet kurioje kūno vietoje. Kartais biopsija atliekama ir pacientams, kuriems patologinis baltymo nebuvo aptikta, tačiau ligos įtarimas išliko, nes 2–5 proc. mielomos atvejų patologinio baltymo apskritai nenustatoma.
Kaulų čiulpus galima tirti dviem būdais: aspiracija (išsiurbimas) arba trepanobiopsija. Atliekant aspiraciją, į kaulą (dažniausiai klubakaulį arba krūtinkaulį) įduriama adata, per kurią išsiurbiamas nedidelis kiekis kaulų čiulpų. Šiuo būdu paimtų plazminių ląstelių kiekio vertinimas nėra labai tikslus, o piktybiškumo nustatymas yra sudėtingas ir reikalauja specialios įrangos. Todėl dažniausiai kaulų čiulpai tiriami atliekant trepanobiopsiją. Šios procedūros metu iš klubakaulio specialia adata paimamas nedidelis gabalėlis kaulo, kuris vėliau tiriamas mikroskopu ir imunologiniais metodais nustatomas plazminių ląstelių kiekis, vertinamas jų piktybiškumas.
Ligos stadiją nustatantys tyrimai
Ligos stadijai nustatyti atliekami du kraujo tyrimai: beta 2 mikroglobulino (B2M) ir albumino (baltymo) tyrimas. Mielominės ligos atveju stadija nusako ne tiek ligos išplitimą, kiek jos agresyvumą ir prognozę.
Kitas svarbus dalykas, kurį turime atlikti šiame etape, – įvertinti organų taikinių pažeidimus. Nuo to priklauso, skirsime gydymą ar ne.
Organų taikinių pažeidimas nustatomas atliekant klasikinį tyrimų kompleksą (angl., CRAB). Jį sudaro – kalcio koncentracijos nustatymas (lot. calcium (C)), inkstų (lot. rens (R)) funkcijos tyrimas, kraujo tyrimas, ar nėra mažakraujystės (lot. anemia (A)) ir rentgenologiniai tyrimai kaulų (angl. bones (B)) pažeidimams nustatyti. Jei dėl mielominės ligos bent vienas tyrimas būna patologinis, pradedamas gydymas.
Kadangi mieloma gali susilpninti ar suardyti kaulų audinį, reikia atlikti praktiškai viso skeleto rentgenografijas. Žmonėms dažnai būna neramu dėl gaunamos radiacijos dozės. Tačiau šie tyrimai būtini, nes dažnai kaulų pažeidimai yra nebylūs, jų neskauda, ir tik atlikus rentgenografiją galima tiksliai įvertinti paciento būklę. Nustačius nebylų kaulo pažeidimą, galima išvengti patologinio kaulų lūžio atliekant operaciją. Tiriant stuburą, kartais atliekamas magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) arba kompiuterinė tomografija (KT).
Sergu vėžiu, bet ankstyvo gydymo nereikia
Žmonės, kuriems nustatoma mieloma, t.y. kraujo vėžys, būna mažu mažiausiai nustebę, kai išgirsta, kad, esant rusenančiai ligos stadijai, ankstyvo gydymo nereikia. Kaip!? Juk visos masinės informavimo priemonės tik ir kalba apie ankstyvos vėžio diagnozės svarbą, kad tik anksti nustačius ir pradėjus gydyti ligą galima įveikti. Tačiau mieloma yra išimtis, ir negydomi sergantieji rusenančia mielomos forma neturėtų manyti, kad jie skriaudžiami.
Šiandien nėra įrodymų, kad gydymas, skiriamas ankstyvoje stadijoje, pagerintų ligos eigą ir baigtį, todėl pradėti gydyti reikėtų tik atsiradus ligos progresavimą rodantiems simptomams. Priešingai, šiuo atveju ankstyvas gydymas gali sukelti papildomų komplikacijų. Be to, vėliau, ligai progresavus, gali tapti neveiksmingi tie vaistai, kurie buvo paskirti gydymo pradžioje. Tai galima palyginti su nereikalingu antibiotikų vartojimu: iš pradžių jie geriami be pagrindo, o kada išties būna reikalingi, tampa nebeveiksmingi, nes bakterijos įgyja jiems atsparumą.
Rusenanti mieloma gali trukti 5 m. ir ilgiau, ir visą tą laiką žmogui nebus paskirtas joks gydymas, bet jis bus nuolat stebimas. Tai vadinama aktyviuoju stebėjimu. Jo metu tikrinama, ar nepasireiškė naujų simptomų, tiriamas kraujas, norint nustatyti, ar mieloma nesuaktyvėjo. Ligoniai, kuriems nepasireiškia jokie simptomai, kurių hemoglobino ir kalcio kiekis yra normalūs, normali inkstų veikla ir kurių rentgenograma nerodo jokių patologinių pakitimų, gali ilgą laiką gyventi be gydymo.
Mielomos eigą valdantis gydymas
Galima pasidžiaugti, kad šiuo metu yra daug veiksmingų vaistų mielomai gydyti. Kita vertus, reikia suprasti, kad kol kas ši liga nėra visiškai išgydoma. Apie 10–15 proc. žmonių po pirminio gydymo liga negrįžta 10 metų ir daugiau.
Šiuo metu kaip pirmos eilės gydymą rekomenduojama skirti preparatų derinį, kurį sudaro bent vienas naujos kartos vaistas (imunomoduliatorių grupės ar proteosomų inhibitorius) kartu su 1 ar 2 senos kartos vaistais (dažniausiai – gliukokortikoidu ir alkilinančiu preparatu). Įrodyta, kad būtent naujos ir senesnės kartos vaistų derinys yra veiksmingiausias. Netgi paskyrus dvejų naujos kartos vaistų, rezultatas nebūtų geresnis už minėtą derinį.
Proteosomų inhibitorius – naujos farmakologinės grupės vaistas, suteikiantis daug vilčių sergantiems vėžiu. Jo veikimas unikalus ir skirtingas nuo standartinės chemoterapijos. Tai svarbu, nes vaisto galima skirti tiek vieno, tiek derinyje su kitais vaistais, tiek po chemoterapijos kurso.
Proteosomos – intraląsteliniai baltyminiai kompleksai (esantys citoplazmoje ir branduolyje), kurių funkcija – nereikalingų, pakitusių baltymų suardymas. Taigi proteosomų inhibitorius – tai preparatas, kuris, selektyviai blokuodamas proteosomų chromosominį aktyvumą, lemia lėtą proteosomų irimą, taip sutrikdydamas įprastą ląstelės apykaitą ir sukeldamas vėžinių ląstelių žūtį.
Tačiau, prieš paskiriant gydymą, svarbiausias klausimas, į kurį, įvertinus paciento būklę, atsako gydytojas, yra ar galima pacientui atlikti transplantaciją. Jeigu transplantacija bus atliekama, parenkamas vienoks gydymas, jeigu ne – kitoks. Svarbu suprasti, kad transplantacija atliekama tada, kai jos teikiama nauda viršija galimą žalą. Vyresniems kaip 65 m. pacientams ar nustačius sunkią vidaus organų ligą transplantacija atliekama retai.
Jeigu pacientas ruošiamas transplantacijai, skiriamas trumpalaikis apie 3 mėn. gydymo kursas vartojant naujų ir senos kartos vaistų derinį (paprastai skiriami 3 preparatai). Jei šis gydymas sustabdo ligos progresavimą, atliekama kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacija, dažniausiai – autologinė, t.y. kai pacientui persodinamos jo paties kamieninės ląstelės. Po kaulų čiulpų persodinimo ne iš karto, o praėjus maždaug 3 mėn., vertinami gydymo rezultatai. Jeigu pavyksta pasiekti labai gerą atsaką, pacientas paliekamas stebėti. Kol kas nėra įrodymų, kad šiuo laikotarpiu jam būtinas koks nors palaikomasis gydymas. Nepasiekus labai gero atsako (bent labai geros dalinės remisijos), gali būti pasiūlyta atlikti antrąjį autologinį kaulų čiulpų persodinimą arba skiriamas kitas gydymas. Antrasis autologinis kaulų čiulpų persodinimas taip pat gali būti atliekamas ir vėliau, nustačius ligos recidyvą.
Tiems, kuriems transplantacijos atlikti negalima, taip pat skiriamas gydymo kursas, kurį sudaro vaistų deriniai (geros būklės pacientams rekomenduojama naudoti 1 naujojo ir 2 senųjų vaistų derinį). Neatliekant transplantacijos, skiriamas ilgesnis gydymas – apie 6–9 mėn., siekiant kuo geresnės remisijos.
Požymiai, kad gydymas veiksmingas, yra šie: sumažėja patologinio baltymo kiekis, mažiau skauda kaulus, praeina anemija ir sumažėja plazminių ląstelių skaičius kaulų čiulpuose. Taigi bendras rezultatas – ligos simptomai susilpnėja, kartais apskritai išnyksta. Patologinis baltymas dažniausiai visiškai neišnyksta, tačiau jo kiekis pasidaro nedidelis ir stabilus – jeigu tai išlieka ilgiau negu 3 mėn., tai vadinamoji plato fazė (nes grafiškai vaizduojant patologinio baltymo kiekio pokyčius, susidaro horizontali atkarpa). Pasiekus plato fazę, gydymas paprastai nutraukiamas, ir daugelio ligonių būklė gana ilgai išlieka gera jau be jokio gydymo.
