̌iurnos kanalo sindromas (Riche kanalo sindromas) ir kitos pado nervų neuropatijos (G 57.5)

Apibūdinimas. Tai blauzdinio nervo, n. tibialis, tunelinė neuropatija. N. tibialis, palikęs canalis cruropopliteus, atsiduria šalia Achilo sausgyslės iš jos medialinės pusės ir toliau patenka į osteofibrozinį čiurnos kanalą. Kanalo sienas sudaro: a) viršutinę – medialinės kulkšnies pagrindas; b) apatinę – m. abductor halucis viršutinė dalis; c) vidinę – medialinė kulkšnis, art. talocruralis kapsulė ir padikaulis; d) išorinę – raištis, retinaculum flexorum. Kanale n. tibialis eina kartu su a. tibialis posterior ir ją lydinčiomis venomis, kartu per kanalą praeina trijų raumenų – m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus – sausgyslės. Kanale nervas dalijasi į n. plantaris medialis ir n. plantaris lateralis, o prieš patenkant į kanalą nuo nervo atsišakoja rami calcanei mediales.

Etiologija ir patogenezė. Nervą gali spausti medialinės kulkšnies trauma, po kurios paburksta audiniai, vėliau – potrauminė fibrozė. Neuropatijos priežastis taip pat gali būti raumenų sausgyslių plyšimai bei medialinės kulkšnies ar kulnakaulio lūžis su dislokacija. Kartais nervą spaudžia kanale esančių venų varikozė bei tendovaginitas. N. tibialis kompresiją kanale gali sukelti ir pėdos sąnarių deformuojanti artrozė, kitos sąnarių ligos bei higromos, čiurnos raiščių pertempimas, plokščiapadystė, pes excavatus ir kitos ortopedinės ligos. Dažnai n. tibialis neuropatija pasireiškia moterims klimakteriniu periodu, po ginekologinių operacijų, taip pat sergant endokrininėmis ligomis, sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, čiurnos artritu. N. tibialis tunelinę neuropatiją skatina antsvoris, statinė ar dinaminė kojų įtampa, perkraunanti kojų sąnarius. Distalinių blauzdinio raumens šakų n. calcaneus neuropatija kyla sportininkams, patiriantiems pasikartojančias traumas. N. plantaris medialis et lateralis neuropatijos rečiau idiopatinės, dažniau sukelia ankšti batai, ilgalaikis stovėjimas minkštais padais ant laipto krašto, spaudžiant pėdą į lovūgalį, lokalus fascitas, callus, artritas, bėgikams, uždegimas (raupsai), cistos, švanomos, plantarinė fibromatozė. N. plantaris intergititorum lėtinis spaudimas, traumavimas, ypač tarp padikaulių galvučių (dažniausiai tarp III ir IV padikaulių) bei lig. transversum profundus iš apačios, prieš pat atsišakojant dviem pirštų nervams, dažniau moterims, ypač jei pėdos deformuotos ar sergama artritais, sukelia nervo kompresiją, patinimą, susidaro fibrozinis audinys, kuris kartais primena neuromą – Morton’o metatarsalgiją (tikroji diagnozė paaiškėja, kai per operaciją atliekama ekscizija).

Klinika. Pagrindinis tarsalinio tunelinio sindromo simptomas yra medialinės kulkšnies srities, pėdos įlinkimo bei plantarinio pėdos paviršiaus priekinės dalies skausmas. Skausmas pasikartoja, sustiprėja stovint, dėvint avalynę su aukšta pakulne. Kai spaudžiamas n. plantaris medialis, skausmas išplinta į kulkšnies sritį, gali plisti į II–III pirštus bei užpakalinį blauzdos paviršių. Parestezijos jaučiamos retai. Jutimo sutrikimų nustatoma n. tibialis inervacijos zonoje: plantariniame pėdos paviršiuje, pirštuose ir galinių falangų nugariniuose paviršiuose. Pažeidus n. plantaris lateralis, sutrinka pado priekinės lateralinės pado dalies jutimai. Retai, spaudžiant n. tibialis čiurnoje, sutrinka pėdos judesiai, pirštų fleksija, atskirai nykščio ir mažylio piršto judesiai ir atrofija. Pėdos raumenų nusilpimo diagnostika yra sunki, net sveikiems pacientams nepavyksta atlikti kai kurių judesių kojų pirštais. Dažniau palyginamos pėdos, nustatoma hipotrofijos požymių. Palpuojant atitinkamoje nervo šakos projekcijoje sukeliamas skausmas (alodinija, hiperalgezija).

Diagnostika ir diferencinė diagnostika. Pagrindinis diagnostikos metodas – klinikinis neurologinis tyrimas. Svarbi tunelio palpacija. Tarsalinis tunelis nustatomas sujungus linija vidinę kulkšnį ir Achilo sausgyslę, vidurinis taškas yra n. tibialis projekcija čiurnos kanale. Palpuojant šią vietą, jaučiamas skausmas, plintantis į plantarinį pėdos paviršių bei blauzdos nugarinį paviršių. Diagnozei patikslinti atliekami skausmo ir parestezijų provokacijos testai: perkusijos, pirštų spaudimo, forsuotos pėdos inversijos, pėdos ekstenzijos ir aversijos, kėlimo, manžetės. Tarsaliniam tuneliniam sindromui būdinga, kad kulno jutimo sutrikimų dažniausiai nenustatoma. ENMG tyrimas reikalingas tik atskiriant n. tibialis neuropatiją nuo kitų neuropatijų, nes tarsalinis sindromas diagnozuojamas pagal kliniką. Diagnostikai svarbūs radiologiniai metodai. Be rentgenologinio tyrimo, taikoma echoskopija, MRT. Skiriama nuo plantarinio fascito, stresinių lūžių, bursito, nuo stuburo kanalo stenozės sukeltos neurogeninės klaudikacijos, S1 radikulopatijos (susilpnėjęs Achilo sausgyslės refleksas, blauzdos raumenų silpnumas), taip pat nuo Morton’o metatarsalgijos (skausmas gali išplisti proksimaliai, tačiau audinių tarp padikaulių suspaudimas, padidinant spaudimą iš pado, sukelia tipiškus simptomus (sukeltas skausmas). Polineuropatija, ypač smulkių skaidulų (dažniausiai diabetinė neuropatija), sukelia padų deginančius skausmus, kuriuos atskirti nuo tarsalinio kanalo sindromo leidžia polineuropatinio tipo jutimo sutrikimai, susilpnėję ar išnykę sausgyslių refleksai ir kt. Aprašyti n. ischiadicus auglių atvejai, kurie ligos pradžioje priminė tarsalinį tunelinį sindromą.

Gydymas. Kadangi čiurnos kanalo sindromas yra antrinis, labai svarbu tinkamai gydyti jo priežastis (reumatoidinį artritą, deformuojančią artrozę, ortopedines ligas, kojų venų nepakankamumą). Mažinamas uždegimas skiriant nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Paraneurinė gliukokortikoidų blokada yra konservatyvaus gydymo metodas, specialistų atliekamas išskirtinais atvejais. Neuropatinis skausmo komponentas susilpnėja skiriant vaistų nuo epilepsijos, triciklių ir SNRI antidepresantų. Operuojama, kai konservatyvios priemonės neefektyvios.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.