Virusinis meningitas (G 02.0*)

Etiologija.  Ji labai įvairi, priklauso nuo geografinės padėties, epidemiologinės situacijos ir gyventojų amžiaus. Labai dažnai ligos sukėlėjo nustatyti nepavyksta. Praktiškai tai nėra labai svarbu, išskyrus atvejus, kai gydymui galima skirti preparatų nuo virusų (herpes infekcija, gripas) arba profilaktiškai skiepyti (nuo gripo, erkinio encefalito, vaikų infekcijų). Atskirti pirminį virusinį meningitą nuo antrinio galima tik sąlygiškai. 

Patogenezė. Virusų iš kvėpavimo takų (rečiau iš kitur) patenka į kraują, praeina hematoencefalinį barjerą, užplūsta smegenų dangalus, sukelia jų uždegimą, hiperemiją, pabrinkimą, likvoro hipersekreciją, sutrikdo jo cirkuliaciją. Serozinis uždegimas dar dažniau negu pūlingas apima nervus bei jų šakneles, pažeidžia pačias smegenis. Todėl dažnai šis meningitas tampa meningoencefalitu. Smegenų bei jų dangalų pažeidimo mechanizmas dar nėra visai aiškus. Ankstyvieji pažeidimai aiškinami ūmine virusemija, o vėlyvasis (poinfekcinis) meningoencefalitas gali priklausyti ne tik nuo viruso išlikimo smegenyse, bet ir nuo autoimuninių procesų, imuninių kompleksų žalingo povekio.

Klinika ir diagnostika.

Enterovirusinis meningitas

Enterovirusinis meningitas – labiausiai paplitęs ir sudaro 1⁄2 –3⁄4 visų virusinių meningitų. Dažniausi sukėlėjai – įvairūs serologiniai ECHO (4,6,9,11,16,30)irKoksakio(A2,4,7,9,B 1–5) virusų tipai. Jais dažniausiai užsikrečiama per burną, o ankstyvoje ligos stadijoje – oro lašiniu būdu. Žinomi epideminiai ligos protrūkiai, ypač jaunų asmenų kolektyvuose. Serozinis meningitas yra viena iš daugelio enterovirusinės infekcijos formų. Staiga padidėjus temperatūrai (38–40 °C), ryškėja meninginiai simptomai. Jie gali išsiskirti arba būti nesusiję tarpusavyje ir neatitikti smegenų skysčio radinių. Smegenų skystis skaidrus, jo spaudimas padidėjęs, citozė limfocitinė – 200–800 mm3, iš pradžių su neutrofilų priemaiša, baltymo vis daugėja. Karščiavimas neretai dvibangis, trunkąs apie 1–2 savaites, o likvoras sunormalėja per 3–4 savaites, t. y. jo sanacija atsilieka nuo klinikinio sveikimo. Gali atsirasti encefalito simptomų – nistagmas, pakitę refleksai, sutrikusi sąmonė, traukuliai. Apie 3⁄4 ligonių akių dugne matyti regos nervo spenelio edema. Diagnostikai gali padėti epidemiologiniai duomenys, bendri enterovirusinės infekcijos simptomai – makulopapulinis bėrimas, raumenų skausmas, herpinė angina, limfadenopatija, sutrikusi žarnyno veikla. Virusologinė diagnostika vargiai įmanoma dėl sukėlėjų įvairovės. Virusą įmanoma kultivuoti iš išmatų bei likvoro, o kraujyje nustatyti kintančius antikūnų titrus. Specifinę diagnostiką sunkina ir tai, kad visuomenėje labai paplitęs simptomais nepasireiškiantis enterovirusų nešiojimas.

Limfocitinis choriomeningitas

Limfocitinį choriomeningitą sukelia virusas, išskirtas 1934 m. Juo užsikrečiama nuo pilkųjų pelių per užterštus maisto produktus. Liga nėra dažna, iki 2 % vaikų ir 5 % suaugusiųjų visų virusinių meningitų. Ligos pradžioje dažnai pasireiškia gripoidinis prodromas su kvėpavimo takų kataro simptomais ir subfebrilia temperatūra. Po kelių dienų ji didėja iki 39–40 °C, greitai ryškėja meninginis sindromas su stipriu galvos skausmu, vėmimu, sąmonės pritemimu. Akių dugnas rodo ryškią likvoro hipertenziją. Gali sutrikti akių bei mimikos raumenų inervacija. Smegenų skystis skaidrus, jo spaudimas – labai padidėjęs, citozė – 200–400 mm3, limfocitų iš pradžių būna apie 70 %, vėliau – iki 100 %, baltymo kiekis gali likti normalus. Eiga dažniausiai gerybinė, nors aprašyta šios kilmės encefalitas, poliradikuloneuritas, hidrocefalija. Ši liga pavojinga nėščiosioms dėl pasitaikančios vaisiaus įgimtos infekcijos. Etiologinė diagnostika – viruso išskyrimas bei antikūnų nustatymas – gydytojams praktikams mažai prieinamas.

Herpinis meningitas

Herpinis meningitas, sukeltas H. simplex viruso, dažniau vertinamas kaip pirminis, o Varicella zoster viruso – kaip antrinis. Pastebėta, kad šios etiologijos meningito bei meningoencefalito pastaraisiais metais padaugėjo nuo 6–7 % iki 16 % visų neuroinfekcijų. Herpes grupės (ypač H. simplex) virusais yra apsikrėtę 90– 95 % visų suaugusiųjų. Todėl ligą dažniausiai lemia ne šviežia, o latentinė infekcija, suaktyvėjusi dėl įvairių nepalankių veiksnių – streso, traumos, insoliacijos, intoksikacijos, o ypač imunosupresijos. Pastebėta, kad H. simplex viruso 1-asis tipas (HSV-1) dažniausiai sukelia židininį nekrozuojantį-hemoraginį encefalitą, o 2-asis tipas (HSV-2, H. genitalis) – serozinį meningitą. Herpiniam meningitui nebūdinga audringa pradžia. Temperatūra didėja laipsniškai, šokinėja apie 38 °C, meninginiai simptomai dažnai nevienodai stiprūs, pvz., esant ryškiam opistotonusui, Kernigo simptomas gali būti neigiamas arba silpnas. Smegenų skysčio citozė – limfocitinė, gana saikinga (100–200 mm3). Baltymo, gliukozės bei chloridų kiekis gali likti normalus. Smegenų skystyje dažnai nustatoma šviežių eritrocitų, nepaaiškinamų punkcijos artefaktu. Šis meningitas pavojaus gyvybei nesukelia, tačiau linkęs užsitęsti ir recidyvuoti (Mollaret gerybinis recidyvuojantis meningitas (G 03.2). Jei prisideda encefalito simptomų (dažniau H. simplex 1-asis tipas), prognozė labai pablogėja. Būdinga atsirandanti afazija, uoslės, elgesio, atminties, galiausiai sąmonės sutrikimai, traukuliai. 70–80 % ligonių miršta per 7–14 dienų. Etiologinei šio meningito bei encefalito diagnostikai gali padėti kartu atsiradusi arba dažnai pasikartojanti veido bei lytinių organų pūslelinė. Ankstyvai specifinei diagnostikai tinka viruso DNR nustatymas polimerazės grandininės reakcijos (PGR) būdu, kuris, deja, dar ne visur atliekamas. Antikūnų tyrimas kraujo serume neinformatyvus, o likvore, naudojant imunofermentinį metodą, vertingas, tačiau retrospektyvus.

Erkinis meningoencefalitas

Erkinis meningoencefalitas – sukeliamas Flaviviridae grupės viruso, kurį platina erkės (Ixsodes ricinus, persulcatus ir kt.). Užkrato rezervuaras – daugelis laukinių ir naminių gyvūnų. Užkratas gali persiduoti ir per nevirtą ožkų bei karvių pieną. Liga gali pasireikšti karščiavimo sindromu, meningoencefalitu, meningoencefalomielitu, o dažniausia jos forma – serozinis meningitas. Jam būdinga dvibangis karščiavimas, galvos, raumenų skausmas, vėmimas, saikingi meninginiai simptomai, koordinacijos sutrikimai. Smegenų skystis skaidrus, limfocitinis, jame nedaug padidėjęs baltymo ir gliukozės kiekis. Ligos eiga dažniausiai gerybinė. Smegenų skystis susinormina per 3–4 savaites. Prisidėjus encefalitui, atsiranda patologinių refleksų, ataksija, tremoras, sutrinka sąmonė, pasireiškia traukuliai. Encefalomielitui būdingi vangūs pečių–kaklo raumenų paralyžiai, vėliau – jų atrofija. Ligą diagnozuoti padeda anamnezė – buvimas endeminėje vietovėje (pvz., Sibire), erkės įsisiurbimas 8–30 dienų iki ligos, nevirto pieno (ypač ožkų) vartojimas. Prieinamiausia specifinė diagnostika – serologinė: NHAR, imunofermentinė (Ig nustatymo) reakcija ligos eigoje. Pastaraisiais metais Lietuvoje kasmet užregistruojama apie 500 erkinio encefalito atvejų, dažniausiai pasireiškiančių seroziniu meningitu.

Parotitinis meningitas

Tai vienas dažnesnių virusinių meningitų, ypač vaikams ir jauniems žmonėms. Dažniausiai (70–80 %) jis susijęs su epideminio parotito klinika ir gali pasireikšti iki jos, kartu su ja arba jau praėjus seilių liaukų pabrinkimui. Galimas meningito derinys su orchitu bei pankreatitu. Dabar antrinis meningitas laikomas ne parotitinės infekcijos komplikacija, o šios ligos forma, kuri sudaro 10–15 % visų ligos atvejų. Tačiau 20–30 % parotitinių meningitų pasireiškia kaip pirminės ligos, be parotito požymių. Klinika – be ryškesnių išskirtinių ypatumų – ūminė pradžia, karščiavimas, ryškus meninginis sindromas. Smegenų skystis skaidrus, vidutinė limfocitinė citozė (dažniausiai iki 600 viename likvoro mm3), nedaug pagausėję baltymo, o gliukozės kiekis normalus. Smegenų skysčio sanacija paprastai trunka 3–4 savaites. Patologinių šio skysčio pokyčių pasitaiko ir nesant ryškesnių meninginių simptomų. Retkarčiais pažeidžiamas klausos nervas, dažnai negrįžtamai. Encefalitas būna retai. Diagnozuoti padeda epidemiologiniai ir klinikiniai (kitų organų uždegimas) epideminio parotito duomenys. Kai jų nėra, liga skirtina nuo kitos kilmės – virusinės, ypač tuberkuliozinės – meningito. Virusologinė diagnostika klinikinėje praktikoje neįdiegta, bet Vakarų pasaulyje naudojama.

Kiti virusiniai meningitai

Kiti virusiniai meningitai, pasireiškiantys sergant vaikų infekcijomis (arba po jų), infekcine mononukleoze, citomegalovirusine infekcija, gripu ir kitomis respiracinėmis ligomis, yra antriniai ir laikomi jų komplikacijomis. Kliniškai tai dažniausiai yra meningoencefalitas. Šie meningitai diagnozuojami nustačius pagrindinę ligą. Anksti specifiškai diagnozuoti galima tik gripą, išskyrus virusą iš nosiaryklės pirmosiomis (1–3) ligos dienomis. Kitų atvejų (tymų, raudonukės, infekcinės mononukleozės) diagnostika paprastai serologinė, todėl dažniausiai retrospektyvi.

Gydymas. Gydymas iš esmės beveik toks pat, kaip bakterinio meningito, tik neskiriama antibiotikų (jei nėra bakterinių komplikacijų). Taikoma dezintoksikacija gliukozės, elektrolitų, koloidų infuzijomis, dehidratacija diuretikais, skiriama raminamųjų, vaistų nuo traukulių, nuo temperatūros, o sunkiais atvejais – ir gliukokortikoidų. Dabar abejojama, ar tikslinga vartoti fermentus – ribonukleazę, dezoksiribonukleazę – bei specifinius imunoglobulinus. Etiotropinis gydymas įmanomas sergant gripu, tačiau jis efektyvus tik ankstyvuoju ligos laikotarpiu (iki 4–5-os ligos dienos). Skiriama rimantadino tabletėmis po 50 mg 4 kartus per parą 5 dienas, geriau zanamiviro inhaliacijomis po 10 mg 2 kartus per parą 5 dienas arba jo analogo oseltamiviro tabletėmis po 75 mg 2 kartus per parą 5 dienas. Herpes grupės virusus veikia acikloviro preparatai – acikloviras, gancikloviras, famcikloviras, valacikloviras. Vidutinė jų dozė – 10 mg/kg 3 kartus per parą 14–21 dienų. Atsižvelgiant į ligos sunkumą ir preparatų ypatumą, per os jų skiriama 200–400 mg 5 kartus per parą, o į veną – 10–30 mg per parą. Į veną leidžiama ir foskarneto: 1-ą parą – 180 mg/kg, vėliau – po 90 mg/kg per parą. Enterovirusinėms bei rinovirusinėms ligoms gydyti siūloma skirti plekonarilio tabletėmis po 200–400 mg suaugusiesiems ir po 2,5–5,0 mg/kg vaikams 3 kartus per parą 7–10 dienų. Tačiau apie jo efektyvumą duomenų dar maža.

Profilaktika. Virusinio meningito profilaktika susijusi su daugelio virusinių kvėpavimo takų infekcijų profilaktika, jų diagnostika laiku ir tinkamu gydymu. Be izoliacinių priemonių, šių ligų išvengti daug padeda skiepai – nuo tymų, raudonukės, epideminio parotito, gripo, erkinio encefalito. Apsisaugoti nuo pastarojo, be vakcinacijos, dar svarbi tinkama apsauga nuo erkių, repelentai. Pastebėta, kad, nesilaikant gulimo režimo, dažniau komplikuojasi gripas, epideminis parotitas ir kitos infekcijos. Ankstyvas etiotropinis gripo, herpinių ligų gydymas gali užkirsti kelią jų neurologinėms formoms bei komplikacijoms. Prisimintina, kad ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais, imunosupresantais, o ypač ŽIV infekcija skatina ne tik bakterijų, bet ir virusų (ypač Herpes grupės) generalizaciją ir CNS pažeidimus.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.