Trachėjos ir bronchų svetimkūniai

Suaugusiesiems trachėjos ir bronchų svetimkūnių diagnozuojama retai – 1 svetimkūnis iš 200–500 diagnostinių bronchoskopijų. Svetimkūnio aspiracija į kvėpavimo takus gali sukelti ūminį kvėpavimo nepakankamumą, tuomet būtina skubi pagalba. Tačiau kartais svetimkūnis, patekęs į tracheobronchinį medį, nesukelia ūminio kvėpavimo sistemos sutrikimo simptomų. Jis kelis mėnesius, kelerius metus ar dar ilgiau būna bronchuose ir neretai lemia plaučių komplikacijas. 

Svetimkūnio aspiracijos mechanizmas. Rijimo refleksas saugo nuo svetimkūnių patekimo į kvėpavimo takus. Jei šis refleksas sutrinka ar refleksogeninė zona apeinama (intubacija, stomatologinės procedūros, veido trauma, gastroezofaginis refliuksas ir kt.), gali įvykti aspiracija. Aspiracijos į kvėpavimo takus pavojų didina sutrikęs rijimas, nervų, raumenų, psichikos ligos, sąmonės netekimas, galvos trauma, alkoholizmas ir kt. Kai kurios ligos ar patologinės būklės (pvz., miego apnėjos sindromas) sutrikdo rijimo refleksą – pailgėja laikas nuo maisto (skysčio) patekimo į ryklę iki rijimo sužadinimo (norma – iki 2 sekundžių), sutrumpėja laikas nuo nurijimo iki kito įkvėpimo (norma – apie 3 sekundes), reikia gerokai didesnio maisto kiekio (tūrio), kad sužadintų rijimo refleksą (norma – apie 0,4 ml). Svetimkūnis į tracheobronchinį medį gali būti įkvėptas esant lėtiniam kvėpavimo nepakankamumui, kai dažnai bei greitai kvėpuojama ir dėl to sutrinka rjimo ir kvėpavimo centrų sąveika. Aspiraciją į bronchus taip pat gali sukelti tam tikras valgymo būdas, kai ryjant maistą (karštą sriubą, ryžius ir kt.) kartu ir įkvepiama. Dažniausiai svetimkūnių įkvepia maži vaikai ir senyvi žmonės arba asmenys, kurių sąmonė sutrikdyta dėl traumos, etilo alkogolio ar psichotropinių medžiagų vartojimo. Didžiausią šių ligonių grupę sudaro 1–3 metų vaikai. Įkvėpti ir nepajusti svetimkūnio gali visiškai sveiki įvairaus amžiaus žmonės. Net pašalinus svetimkūnį, tik dalis ligonių prisimena aspiracijos momentą. Dažniausiai aspiruojama organinės kilmės svetimkūnių (vaisių, riešutų, mėsos gabalėlių ir kt.). Suaugusiųjų bronchuose dažniausiai aptinkama kaulų, protezų ir dantų vainikėlių dalių bei tablečių. Retai bronchuose aptinkama jatrogeninių svetimkūnių – biopsijos šepetėlių, žnyplelių, kateterių ar intubacinių rinkinių fragmentų. Kartais net neįmanoma nustatyti pašalinto svetimkūnio kilmės. Svetimkūnių gali patekti į abiejų plaučių visų skilčių bronchus.

Tyrimo metodai.

Radiologinis plaučių tyrimas. Rentgeniniai plaučių simptomai, kai yra broncho svetimkūnis, dažniausiai esti nespecifiniai. Jie priklauso nuo svetimkūnio dydžio, struktūros ir kt. Vaikams dažnas oro spąstų fenomenas, o suaugusiesiems – atelektazė. Kiti galimi rentgenografiniai svetimkūnių sukelti plaučių simptomai yra infiltracija, bronchektazės ir pūlinys. Dažniausiai patologinių plaučių pokyčių nematoma, todėl svarbu prisiminti, kad normali plaučių rentgenograma nepaneigia bronchų svetimkūnio. 

Kompiuterinė plaučių tomografija yra jautresnis ir specifiškesnis tyrimo metodas, leidžianti svetimkūnį aptikti, tiksliau nustatyti jo vietą, formą ir struktūrą.
Bronchoskopija. Bronchoskopuojant svetimkūnį galima aptikti iš karto, rečiau matoma lokali bronchų deformacija su gausia pūlingo sekreto sankaupa, broncho stenozė ar išvešėjęs granuliacinis audinys.

Diagnostika. Bronchų svetimkūniai ilgiau nediagnozuojami suaugusiems pacientams negu vaikams. Tam turi įtakos nepakankamas aspiracijos anamnezės įvertinimas, akivaizdžių klinikinių aspiracijos simptomų ir predisponuojančių veiksnių nebuvimas. Bronchų svetimkūnį reikėtų įtarti, kai yra ribotas plaučių uždegimas (pvz., auskultuojant plaučius, tam tikroje vietoje girdėti karkalų, yra rentgeninių vienos plaučių skilties bronchektazių požymių). Visada, kai įtariamas trachėjų ir bronchų medžio svetimkūnis, indikuojama bronchoskopija. Diagnozė patvirtinama aptikus svetimkūnį kvėpavimo takuose atliekant bronchoskopiją ar pamačius neabejotinų radiologinių svetimkūnio požymių (priklausančių nuo jo kilmės, pvz., metalinis dantų protezo fragmentas).
Gydymas. Pirmoji pagalba ištikus ūminei asfiksijai yra vadinamasis Heimlicho metodas – staigus pilvo viršutinės dalies suspaudimas. Kitais atvejais pirmiausia atliekama fibrobronchoskopija, kurios metu bronchų svetimkūnį dažniausiai pavyksta iš karto pašalinti. Jei esant gleivinės uždegimui svetimkūnio nepavyksta pašalinti atliekant pirmąją bronchoskopiją, neskubiu atveju rekomenduojama 2–5 dienoms skirti antibiotikų ir sistemiškai veikiančių gliukokortikosteroidų. Šie vaistai gerokai sumažina svetimkūnio sukeltą kvėpavimo takų uždegimą. Po tokio gydymo kartotinai atliekant fibrbronchoskopiją, dažniausiai svetimkūnį pašalinti pavyksta. Retai jį tenka šalinti nelanksčiu bronchoskopu ar operaciniu būdu.

Prognozė. Bronchų svetimkūniai gali sukelti ūmines (asfiksiją, širdies sustojimą, gerklų edemą, pneumotoraksą ir kt.) ir vėlyvąsias (bronchektazes, obstrukcinį pneumonitą, plaučių pūlinį, bronchų stenozę, uždegiminius bronchų polipus, bakterinę ir grybelinę infekciją, kraujo iškosėjimą) plaučių komplikacijas. Uždegiminės granuliacijos ir broncho stenozė gali sunkinti endoskopinę svetimkūnio diagnostiką. Vėlyvosios komplikacijos priklauso nuo svetimkūnio dydžio, formos, sudėties, organizmo atsako į jį ir laiko. Tačiau laikotarpis nuo svetimkūnio įkvėpimo iki jo pašalinimo nėra tiesiogiai susijęs su vėlyvosiomis komplikaci- jomis. Aprašyta atvejų, kai svetimkūnis bronchuose buvo keliasdešimt metų. Radus ir pašalinus svetimkūnį, ligoniai greitai ir dažniausiai visiškai pasveiksta. 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.