Somatoforminė autonominė disfunkcija (F 45.3)

Apibūdinimas. 25–50 % pirminės sveikatos priežiūros ir somatinių ligoninių ligonių nustatoma tyrimais neišaiškinamų somatinių simptomų. Somatoforminių sutrikimų eiga dažniausiai yra lėtinė ir gana dažnai būna kartu su kitais psichikos sutrikimais, pvz., nerimu ar depresija. Somatoforminės autonominės disfunkcijos (SAD), esminis požymis – klinikoje dominuojantys autonominiai simptomai, susiję su tam tikru organu ar organų sistema.

Klasifikacija. Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacija (dešimtoji redakcija) leidžia SAD diagnozuoti psichiatrams ir neurologams, kitų specialybių gydytojams. Psichiatrijos SAD skirstoma pagal tai, kuris organas ar sistema vyrauja.
1. Širdies ir kraujagyslių sistema (F 45.30)

- Širdies neurozė
- Da Kosta sindromas
- Neurocirkuliacinė astenija
- Hiperkinezinis širdies sindromas

- Kiti

2. Viršutinis virškinamasis traktas (F 45.31)

• - Skrandžio neurozė

• - Psichogeninė aerofagija

• - Psichogeninis žagsėjimas

• - Atsirūgimas

• - Funkcinė dispepsija

• - Psichogeninis pilorospazmas

  - Kiti

3. Apatinis virškinamasis traktas (F 45.32)

• - Psichogeninis meteorizmas

• - Dirgliosios žarnos sindromas

• - Nervinė diarėja

  - Kiti

4. Kvėpavimo sistema (F 45.33)

• - Psichogeninis kosulys

• - Hiperventiliacijos sindromas

  - Kiti

5. Urogenitalinė sistema (F 45.34)

• - Funkcinis šlapinimosi sutrikimas

• - Psichogeninė dizurija

• - Šlapimo pūslės hiperestezija

  - Kiti

6 Kiti organai ar sistemos (F 45.35)

Epidemiologija. Šiuo metu yra daug galimų šio sutrikimo paaiškinimų, tačiau nė vienu iš jų tiksliai nepaaiškinamas šio sutrikimo atsiradimas. Tikėtina, kad lemiamą vaidmenį sudaro biologinių, psichologinių ir socialinių veiksnių tarpusavio sąveika. Įvairių tyrimų metu pastebėti šeiminiai ligos atvejai, ypač tarp pirmos eilės giminaičių. Tai leidžia galvoti apie genetinę šios ligos predispoziciją. Vadinamosiose „psichosomatinėse“ šeimose tėvai mažai dėmesio kreipia į psichologines emocijų išraiškas, kartais net draudžia reikšti tam tikras emocijas kaip nepriimtinas. Tokioms šeimoms būdingas ir psichologinės kalbos skurdumas, polinkis neigti psichologinių problemų egzistavimą. Todėl „somatinė kalba“ tampa komunikacijos pagrindu, vaikas pripranta prie to, kad tėvų dėmesį, palaikymą ir meilę gaus tik naudodamas „ligonio elgesį“. Kai kuriose kultūrose, pvz., kinų, yra mažai psichoemocines būkles išreiškiančių žodžių, todėl emocijos išreikiamos fiziniais simptomais. Manoma, kad prie somatoforminių sutrikimų palaikymo prisideda ir patofiziologiniai mechanizmai, pvz., tam tikras kvėpavimo pobūdis, pasikeitę kūno pojūčiai po sunkių nelaimingų atsitikimų ar ligų, taip pat sumažėjusi organizmo adaptacija prie tam tikrų aplinkos sąlygų. Vaikystės ir paauglystės patirtos sunkios gyvenimo sąlygos, fizinė ir (ar) seksualinė prievarta. Ligos simptomai gali atsirasti ir po skaudžių įvykių jau brandaus amžiaus, pvz., po partnerio ar vaiko mirties, sunkaus nelaimingo atsitikimo. Pacientai, kenčiantys nuo SAD, savo organizmo funkcijas stebi daug intensyviau, labiau baiminasi ir dažnai jas lyg tam tikros ligos požymį klaidingai interpretuoja. Kai kurie pacientai nepavojingus organizmo pojūčius vertina kaip sunkios ligos požymį, pvz., mano, kad pėdų skausmas perspėja apie artėjantį infarktą. Kiti taip pat turi nerealų požiūrį į sveikatą, šiuolaikinės medicinos uždavinius ir galimybes, pvz., teigiama, kad sveikas kūnas neserga jokiomis ligomis, gydytojas visada privalo rasti greitą ir veiksmingą gydymo būdą, o supratimas apie organizmo fizinį bei psichinį ryšį yra palyginti menkas. Somatiniai nusiskundimai palankiau negu psichikos simptomai priimami socialinės aplinkos atstovų, šeimos, tai gali prisidėti prie sutrikimo palaikymo.

Patofiziologija. Išsivystant SAD dalyvauja visas kompleksas tarpusavyje susijusių veiksnių, aprašytų pirmiau. Svarbiausias vaidmuo tenka perdėtam nemalonių somatinių pojūčių sureikšminimui bei klaidingam jų interpretavimui. Šie somatiniai pojūčiai suvokiami kaip grėsmingi, todėl kyla baimės jausmas, kuris dar labiau skatina organizmo reakcijas (pvz., susilpnėjusią rankų kraujotaką). Pacientai pastebi šį naują pasikeitimą ir taip išsivysto naujas simptomas. Pavyzdžiui, šaltos rankos vertinamos kaip kraujotakos sutrikimas, kuris yra susijęs su gresiančiu širdies infarktu. Padidėja susirūpinimas dėl pavojingos širdies ligos (nors jos nėra). Bijodami sunkios ligos, pacientai, ieškodami „teisingos“ diagnozės, kreipiasi į įvairių specialybių gydytojus, jiems atliekami pakartotiniai tyrimai, net operacijos. Skiriamas nepagrįstas gydymas vaistais ir mažas jų efektyvumas dar labiau sustiprina nusiskundimus. Socialiniai veiksniai bei gyvenimo įvykiai – nedarbas, šeimos santykių, kitos problemos – palaiko liguistus simptomus. Vystosi grandininė reakcija – stresas – kortizolio trūkumas – simptomai – neuromediatorių, transmisijos, imuninės sistemos, receptorių moduliacijos sutrikimai – padidėjęs jautrumas stresams.

Klinika. Pasireiškia autonominė simptomatika, papildomi nespecifiniai ir subjektyvūs nusiskundimai bei aiški nuoroda į atskirą organą ar organų sistemą kaip šio sutrikimo priežastį. Simptomai skirstomi į dvi grupes:

1) objektyviai pastebimi autonominės nervų sistemos sujaudinimo požymiai (širdies plakimas, prakaitavimas, paraudimas ar tremoras);

2) subjektyvūs nespecifiniai simptomai, neretai paciento priskiriami tam tikram organui (skausmas, sunkumas, tempimas, deginimas, pūtimo ar ištempimo pojūčiai) ar organų sistemai.

Renkant anamnezę dažnai nustatomi psichosocialiniai stresai, buvę iki simptomų atsiradimo. Patyrus naujų psichosocialinių stresų, sutrikimai paūmėja, ramesniu laikotarpiu simptomai atslūgsta. Šių veiksnių patys pacientai dažnai nesuvokia ar nepripažįsta.

Diagnostika. Pirmiausia atliekamas medicininis ištyrimas. Paskui kabantis su pacientu įvertinami psi- chikos simptomai, sutrikimo laipsnis, psichosocialinės funkcijos.

Somatoforminės autonominės disfunkcijos diagnostikos kriterijai

1. Ilgai trunkantys ir varginantys autonominės nervų sistemos sujaudinimo požymiai, pavyzdžiui, širdies plakimas, prakaitavimas, tremoras, paraudimas

2. Papildomi subjektyvūs simptomai, nukreipti į atskirą organą ar sistemą:

• du ilgai trunkantys autonominiai simptomai (t. y. burnos sausmė, karščio priplūdimas ar paraudimas, širdies plakimas, prakaito pylimas (šalto ar šilto), tremoras, parestezijos, spaudimo pojūtis epigastriume, neramumas pilve);
• vienas iš šių simptomų: krūtinės skausmas ar spaudimo pojūtis širdies plote, dusulys ar hiperventiliacija, nepaprastas nuovargis esant nedidelėms pastangoms, aerofagija, žagsėjimas ar deginimo pojūtis epigastriume, dažnas tuštinimasis, padažnėjęs šlapinimasis ar dizurija, išsipūtimo ar persipildymo jausmas.

3.  Susirūpinimas ir jaudinimasis dėl galimos rimtos (tačiau dažnai nekonkrečios) šio organo ar sistemos ligos, pakartotiniai gydytojų paaiškinimai ar įtikinėjimai negelbsti.

4.Nėra jokių ryškesnių šio organo arba sistemos struktūros ar funkcijos pakenkimo požymių.

TLK-10 klasifikacijoje nenurodytas SAD trukmės kriterijus. Pagal šią klasifikaciją gali būti diagnozuojami 2 ar daugiau somatoforminių autonominių sutrikimų. Skirtina nuo somatizacinio sutrikimo. Kartu gali būti diagnozuojama depresija. Jei depresija prasideda anksčiau nei SAD, depresijos epizodų būta praeityje, pirmiausia rašoma depresijos diagnozė ir ji gydoma. Generalizuoto nerimo sutrikimui būdingesni psichologiniai, o ne somatiniai simptomai, pvz., nerimas, dirglumas, nervingumas, raumenų įtampa, sutrikęs miegas. Jei simptomai atsiranda esant panikos sutikimui, pirmiausia gydytinas pastarasis sutrikimas. Jeigu autonominiai simptomai, nerimas kyla tam tikrose konkrečiai apibrėžtose situacijose, kurių pacientas stengiasi išvengti, skirtina nuo agorafobijos. Gretutinės somatinės ligos netrukdo diagnozuoti SAD. Pasveikus nuo somatinės ligos, SAD gali būti diagnozuojama, jei išlieka somatinių nusiskundimų, būdingų autonominei disfunkcijai.

Gydymas. Būtina pacientams išaiškinti somatinių kūno simptomų atsiradimo mechanizmus ir ryšį su paleidžiamais veiksniais, stresais, supažindinti su diagnoze. Naujausių tyrimų duomenys rodo, kad psichoterapinis gydymas yra efektyvus. Taikomi šie būdai: atsipalaidavimo metodai (autogeninės treniruotės, progresyvus raumenų atpalaidavimas ir kt.), elgesio treniravimas (sisteminiai elgesio pratimai, paskirstantys kasdienį aktyvumą ir kt.), kognityvinė terapija. Simptominis, neilgai trunkantis medikamentinis gydymas taikomas esant daug skundų dėl sveikatos.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.