Poliomielitas (A 80)

Apibrėžimas. Ūminė virusinė liga, kuriai būdinga nervų sistemos pažeidimas (dažniausiai nugaros smegenų pilkosios medžiagos uždegimas) bei žarnų ir nosiaryklės gleivinės uždegimas.

Istoriniai faktai.  Liga žinoma seniai, dar pr. Kr. pirmasis šią ligą 1840 m. aprašė J. Heine. Poliomielitas dar vadinamas Heine ir Medin liga. Virusinę ligos etiologiją 1909 m. pirmieji įrodė Landsteiner ir H. Popper.

Etiologija.  Ligą sukelia pikorno virusas, priklausantis enterovirusų grupei. Virusas buvo išskirtas 1930 m. Dabar žinomi trys jo serotipai (I, II, III). Labiausiai paplitęs I serotipas. Virusas turi RNR, yra mažas, apvalios formos, 8–12 nm skersmens. Gana atsparus aplinkoje. Pavyzdžiui, vandenyje jis gali išsilaikyti iki 80–90 parų, o išmatose – iki kelių mėnesių. Atsparus išdžiūvimui ir žemai temperatūrai. Virusą sunaikina virinimas ir įprastos koncentracijos dezinfekcinės medžiagos bei ultravioletiniai spinduliai.

Epidemiologija.  Infekcijos šaltinis yra žmogus – sergantis arba viruso nešiotojas. Ypač pavojingi ligoniai, sergantys lengvomis neparalyžinėmis formomis. Liga paprastai būna paplitusi tarp vaikų (ypač iki 3–4 metų), nors ja gali susirgti ir suaugusieji. Perdavimo būdas – fekalinis-oralinis, bet aprašyta užsikrėtimo atvejų ir oro lašeliniu būdu. Virusą galima aptikti nosiaryklės gleivinėje paskutiniąsias dvi inkubacijos periodo dienas ir pirmąsias tris ligos dienas. Vėliau viruso išsiskiria su išmatomis, dažniausiai per 15–20 dienų, kartais iki 6 savaičių, o retkarčiais – iki 6 mėnesių. Anksčiau dažniau būdavo sergama vasarą ir rudenį, pasitaikydavo protrūkių, o kartais net epidemijų. Lietuvoje paskutinis protrūkis buvo 1955– 1958 m. Vakcinacija pradėta 1957 m. I. Salko parenterine, vėliau tęsta gyva A. Sebino geriamąja vakcina. Nuo 1960 m. registruojami pavieniai atvejai, o nuo 1972 m. jų visai nebuvo nustatyta. Iš aplinkos poliomielito virusas paskutinį kartą buvo išskirtas 1989 m. (iš Palangos miesto upelio nutekamųjų vandenų). 2001 m. gruodžio mėn. Sveikatos apsaugos ministerija paskelbė, kad ši liga likviduota Lietuvos teritorijoje. Tai lėmė masinė privalomoji imunizacija.

Patogenezė.  Virusas įsiskverbia per žarnos ir nosiaryklės gleivinę, pasidauginęs limfmazgiuose, patenka į kraują (baigiasi inkubacijos periodas). Sukėlėjas yra neurotropiškas. Virusas pažeidžia įvairias nervų sistemos dalis, tačiau daugiausia nugaros smegenų priekinius ragus ir galvos smegenų motorinius branduolius, nes viruso RNR yra gimininga šių motorinių neuronų ląstelėms. Jeigu imuninė sistema laiku nepagamina atitinkamo kiekio antikūnų, prasideda audringas priekinių ragų uždegimas su pabrinkimu, kraujosruvomis ir distrofiniais nekroziniais pokyčiais. Ląstelės suyra ir žūsta. Šiek tiek silpnesnis ir rečiau būna panašus smegenų kamieno, požievinių smegenėlių branduolių, dar rečiau ir dar silpnesnis – smegenų žievės bei užpakalinių nugaros smegenų ragų procesas. Taip pat pasitaiko minkštojo smegenų dangalo hiperemija ir ląstelinė infiltracija. Paprastai patologinis procesas apima intumescentia lumbalis, rečiau – intumescentia cervicalis, dar rečiau – krūtininius segmentus, pailgąsias smegenis, tiltą. 1⁄4 –1⁄3 nervinių ląstelių žūtis sukelia parezes. Visiškas paralyžius ištinka tada, kai žūsta daugiau kaip 1⁄3 ląstelių. Baigiantis ūminiam periodui, atslūgsta patinimas, suirusias ląsteles pakeičia gliozinis audinys ir galiausiai susiformuoja randas. Pažeistos nugaros smegenų dalys sumažėja. Raumenys, kurių inervacija labiausiai sutriko, pradeda atrofuotis. Vaikui augant, deformuojasi koja. Smegenų žievė pažeidžiama nestipriai, todėl intelektui liga įtakos neturi. Vidaus organai taip pat pažeidžiami nestipriai. Pirmąją ligos savaitę gali išryškėti miokarditas. Po ligos susidaro ilgalaikis specifinis imunitetas.

Klinika.  Inkubacijos periodas trunka nuo 2 iki 35 dienų, bet dažniausiai būna 5–12 dienų. Skiriamas neparalyžinis ir paralyžinis poliomielitas.

Neparalyžinis poliomielitas. Jis pasireiškia dviem formomis: visceraline ir meningine.

Visceralinei formai būdingas trumpalaikis karščiavimas (2–4 dienos), galvos skausmas, bendras negalavimas, žiočių paraudimas, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, kartais enterinis viduriavimas. Po kelių dienų šie reiškiniai išnyksta, ligonis pasveiksta, taip ir nesužinojęs, kuo sirgo, ir įgauna tvirtą imunitetą.

Meninginės formos atveju karščiuojama apie vieną savaitę, būdinga nemiga, raumenų ir galvos (ypač stiprus) skausmas, pykinimas, vėmimas. Antrąją–ketvirtąją ligos dieną atsiranda meninginių simptomų. Atlikus juosmeninę punkciją, nustatoma likvoro pokyčių: pleocitozė – 0,1–1,0 × 109/l (limfocitinė-neutrofilinė, o po savaitės tik limfocitinė), padidėjęs baltymų ir ypač gliukozės kiekis. Vėliau išryškėja baltyminė-ląstelinė disociacija. Ligos eiga gerybinė, per 2–3 savaites ligonis pasveiksta. Kartais meninginiai simptomai būna neryškūs, tuomet diagnozę lemia likvoro pokyčiai bei mikrobiologiniai tyrimai.

Paralyžinis poliomielitas.  Jam būdingi 4 periodai: iki paralyžiaus, paralyžiaus, atstatomasis ir liekamųjų reiškinių, arba rezidualinis. Periodas iki paralyžiaus prasideda ūmiai, staiga pakyla temperatūra iki 38–38,5 °C, skauda galvą, atsiranda katarinių reiškinių (nosiaryklės skausmas, išskyros iš nosies, kosulys) bei dispepsijos požymių (pykinimas, vėmimas, viduriavimas). Po kelių dienų šie reiškiniai susilpnėja, temperatūra sumažėja. Apireksija trunka 2–4 dienas, paskui prasideda antroji karščiavimo banga su stipresne intoksikacija. Kartais apireksijos visai nebūna. Temperatūra tada siekia 39,5–40 °C, stiprėja galvos skausmas, pradeda skaudėti kojas, nugaros raumenis, pasidaro skausmingos nervų šaknelės, atsiranda hiperestezijų. Kartais gali pritemti sąmonė, išryškėti meninginiai simptomai. Likvore – limfocitinė pleocitozė 0,02–0,2 × 109/l. Būna susilpnėjusi raumenų jėga bei kelio girnelės refleksai, kartais tremoras, priepuoliniai atskirų raumenų susitraukimai, ryškūs autonominiai (vegetaciniai) sutrikimai, vietinis galvos, ypač pakaušio, prakaitavimas, raudonos dėmės ant odos, išblyškęs veidas. Tai gali trukti 1–2 dienas. Paralyžius dažnai ištinka netikėtai, per keletą valandų, mažėjant temperatūrai arba tik jai sunormalėjus. Būdingi asimetriški, vangūs, dažniausiai kojų, rečiau rankų, kaklo ir dar rečiau ilgųjų nugaros bei kvėpavimo raumenų paralyžiai. Raumenų tonusas sumažėja, sausgysliniai refleksai išnyksta, bet jutimas išlieka. Būdinga tai, kad daugiau paralyžiuojami proksimaliniai kojų ir rankų raumenys, nuo jų paralyžius ir prasideda. Gali atsirasti šlapimo bei defekacijos sutrikimų. Po dviejų savaičių išryškėja raumenų atrofija. Paralyžiaus stadijos metu likvore buvusi ląstelinė-baltyminė disociacija virsta baltymine-ląsteline. Pagal pagrindinius paralyžius skiriamos tokios klinikinės formos: spinalinė (vangūs kojų, rankų, kaklo, liemens raumenų, diafragmos paralyžiai), bulbarinė (rijimo, kalbos, kvėpavimo bei širdies raumenų sutrikimai), tiltinė (VII nervų poros branduolių pokyčiai su veido raumenų paralyžiumi), mišri (kai yra įvairių organų paralyžius). Sunkiausia būklė būna tada, kai paralyžiuojami kvėpavimo raumenys ir diafragma, pažeidžiamos pailgosios smegenys. Dėl to sutrinka kvėpavimas ir kraujotaka. Dažniausiai ligoniai mirdavo sutrikus kvėpavimui, ypač kartu esant rijimo sutrikimų (vadinamoji „šlapioji“ forma). Tik tiltinė forma pasireiškia staiga, be temperatūrinės reakcijos. Kliniškai ši forma pasireiškia periferiniu veido raumenų paralyžiumi, dažnai vienpusiu, rečiau abipusiu. Eiga gerybinė. Paralyžiaus periodas trunka nuo kelių dienų iki vienos savaitės, toliau pereina į atstatomąjį periodą. Pirmiausia išnyksta vėliausiai atsiradę paralyžiai. Iš pradžių sunormalėja mažai pažeisti neuronai, atsigauna kaklo ir liemens raumenų funkcija, vėliausiai ir nevisiškai – galūnių raumenys. Šis periodas trunka apie dvi savaites ir pereina į liekamųjų reiškinių (rezidualinį) periodą. Racionaliai gydant, pamažu didėja raumenų jėga ir gerėja judesiai, todėl ligonių, bet ne visų būklė gali pagerėti tik po kelerių metų. Kartais rezidualinis periodas pasižymi stabiliais periferiniais paralyžiais, tada atsiranda raumenų atrofija, kontraktūros, pakinta kaulų sistema. Vaikams parezinė koja arba ranka auga atsilikdama. Nevienodas raumenų grupių pažeidimas sukelia galūnių arba stuburo deformaciją su atitinkamomis pasekmėmis. Sindromas po poliomielito (progresuojanti raumenų atrofija po poliomielito) apibūdinamas naujai atsiradusiu greitesniu nuovargiu, raumenų silpnumu ir skausmu po mažiausiai 15 metų trukusio ligos stabilizacijos ar pasveikimo periodo. Poliomielitas komplikuojasi pneumonija, plaučių atelektaze, kartais intersticiniu miokarditu.

Diagnozė.  Ištikus paralyžiams, diagnozė nustatoma nesunkiai. Atsižvelgiama į iš pradžių buvusį karščiavimą, vangius, nesimetriškus, ryškesnius galūnių proksimalinių dalių paralyžius, išnykusius sausgyslinius refleksus. Įsidėmėtina, kad sergant poliomielitu nesutrinka jutimas. Sunkiau diagnozuoti meninginę, ypač tiltinę, formą. Meninginei formai būdinga likvoro dinamika (iš pradžių ląstelinė-baltyminė, vėliau baltyminė-ląstelinė), padidėjęs gliukozės kiekis cerebrospinaliniame skystyje. Sergant tiltine forma, likvoras nepakinta. Šiai formai diagnozuoti svarbu epidemiologiniai duomenys ir ypač laboratoriniai tyrimai. Būna leukopenija, kartais su nuokrypiu į kairę. Diagnozę lemia specifiniai laboratoriniai tyrimai: viruso išskyrimas iš išmatų, likvoro ir komplemento sujungimo bei precipitacijos reakcijos su specifiniais serumais. Šios reakcijos kartojamos po 10–14 dienų ir laikomos teigiamomis, jeigu jų titras padidėja ne mažiau kaip 4 kartus. Poliomielitas skirtinas nuo erkinio encefalito, serozinio meningito bei „į poliomielitą panašių“ ligų, kurias sukelia ECHO ir Koksaki virusai. Šioms ligoms būdinga simetriški, labiau distalinių galūnių dalių vangūs paralyžiai, stiprus skausmas ir jutimo sutrikimai. Kartais tenka įsitikinti, kad nesergama botulizmu, difteriniu paralyžiumi bei kitos etiologijos ūminiu mielitu ir poliradikuloneuritu.

Gydymas.  Specifinio gydymo nėra. Stadijoje iki paralyžiaus būdavo taikomas imunoglobulinas (0,3– 0,5 ml/kg). Ūminiu paralyžiaus poliomielito periodu skiriamas lovos režimas. Ligonis guldomas į kietą lovą, pėdos atremiamos į statmeną atramą (kad jos nesideformuotų). Skiriama raminamųjų, skausmo malšinamųjų, edemos mažinamųjų vaistų, vitaminų. Atliekamos šiluminės procedūros, rankos ir kojos apvyniojamos karštu vilnoniu audiniu. Sergant seroziniu meningitu skiriama dehidratacija. Sutrikus kvėpavimui, taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija. Sunkiais atvejais indikuotinas trumpalaikis gliukokortikoidų kursas (deksametazonu). Antibiotikų vartojama tik prasidėjus plaučių uždegimui arba po aspiracijos (plaučių uždegimo profilaktikai). Atsigavimo periodu skiriama vaistų, gerinančių nervinių sinapsių laidumą, nootropų. Taikomas masažas, gydomoji mankšta, fizioterapijos procedūros. Vėliau prireikus skiriamas ortopedinis gydymas.

Profilaktika.  Profilaktikai skiriama geriamoji inaktyvinta ir gyva susilpninta vakcina. Skiepyti pradedama nuo 2 mėnesių inaktyvinta poliomielito vakcina (IPV), kartojama sulaukus 4, 6, 18 mėnesių ir 6–7 metų. Į Lietuvos planinių skiepijimų kalendorių įtraukti skiepijimai yra privalomi ir nemokami.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.