Neurotoksoplazmozė, esant ŽIV (B 20.8)

Epidemiologija ir etiologija. Toksoplazmozę sukelia viduląstelinis parazitas Toxoplazma gondii. Jų daugiausia būna smegenyse, plaučiuose, blužnyje, širdies ir skeleto raumenyse. Toksoplazmozė būdinga 15–40 % žmonių, užsikrėtusių ŽIV ir profilaktiškai negydytų. Nuo šio sukėlėjo miršta apie 15 % sergančių AIDS asmenų ir maždaug 30 % tokių ligonių jis sukelia sunkių neurologinių komplikacijų. ŽIV užsikrėtusiems asmenims smegenų toksoplazmozės požymių atsiranda, kai jų CD4 yra mažiau kaip 100 mm3, kai teigiamos toksoplazmozę rodančios serologinės reakcijos, jei jie negavę specifinio profilaktinio gydymo.

Klinika. Būdinga nelokalizuotas galvos skausmas, nemiga, karščiavimas (apie 38 °C), židininiai ar generalizuoti traukuliai. Gali būti pykinimas, vėmimas, psichikos sutrikimai: susijaudinimas, neramumas, baimė, pakitęs elgesys. Kartais pasireiškia hemiparezė, galvinių nervų paralyžius, sutrinka rega. Labai dažnai ligos pradžia ūminė, neurologiniai simptomai išryškėja staiga.

Diagnostika. Diagnostika grindžiama neurovizualiniais tyrimais (smegenų KT ir MRT). Kartais atliekama smegenų biopsija. Nustatyti antitoksoplazminiai antikūnai rodo seną infekciją, jei jų nėra, toksoplazmozės diagnozė abejotina. Smegenų skysčio tyrimas diagnostikai nėra svarbus. Toksoplazmų paieška PGR metodu dėl mažo metodo jautrumo yra nereikšminga.

Gydymas. Smegenų toksoplazmozę reikia skubiai gydyti. Kartais paskirtas gydymas, duodantis greitą efektą, patvirtina šios ligos diagnozę. Skiriamas pirimetamino ir sulfadiazino derinys. Pirmojo skiriama po 50–75 mg per parą (kai eiga sunki, pirmąją dieną – 100 mg) per os, o antrojo – po 4–60 g per parą taip pat per os. Alternatyvus gydymas yra pirimetamino derinys su klindamicinu – po 2,4 g per parą, klaritromicinu – po 2,0 g per parą, azitromicinu – po 500 mg per parą bei atovakvonu – po 750 mg 4 kartus per parą. Jeigu ligonis be sąmonės ir negali nuryti vaistų, skiriama sulfadiazino ir pirimetamino į veną. Kartu skiriama 5 fluorouracilio 1,5 mg/kg per parą ir klindamicino po 40 mg/kg 2 kartus per parą. Būklei pagerėjus, vėl pereinama prie geriamųjų vaistų. Jeigu yra koma ar padidėjusio intrakranijinio spaudimo požymių, skiriama manitolio 500–1 000 ml per parą (30–40 lašų per minutę į veną), gliukortikoidų 1,5 mg/kg per parą (dažniausiai deksametazono po 4 mg į veną) ir būtinai folio rūgšties 20–50 mg per parą. Gydymo trukmė – 1–2 mėnesiai, kol pagerėja klinikinių bei instrumentinių tyrimų rezultatai. Pirimetaminas sukelia nemažai nepageidaujamų reiškinių. Jis veikia kraujodaros (hemolizinė anemija, kai trūksta folio rūgšties), virškinimo (pykinimas, vėmimas, viduriavimas), inkstų (hematurija, anurija) sistemas. Pasitaiko odos bėrimas, Lyell ar Stevens-Johnson sindromai. Tada gydymą būtina nutraukti. Sulfadiazinas taip pat sukelia nepageidaujamą poveikį kraujotakos (neutropenija), virškinimo (pykinimas, vėmimas), inkstų (kristalurija, ūminis inkstų nepakankamumas) sistemoms. Abu vaistai veikia hepatotoksiškai. Jie nepageidaujamų reakcijų sukelia 40–60 % atvejų, jų terapinis aktyvumas – 80–90 % Gera prognozė, kai gydyti pradedama anksti, atsiradus pirmiesiems simptomams. Klinikinis pagerėjimas paprastai išryškėja labai greitai – 2–10-ą ligos dieną, bet radiologinių pokyčių involiucija yra lėtesnė. Pasekmės koreliuoja su ligos sunkumu. Gali būti skiriama atovakono, tinkamai veikiančio tiek Toksoplazma gandii, tiek P. jirovecii. Jo poveikis gana individualus, bet preparatas gerai toleruojamas, nesukelia nepageidaujamų reakcijų. Jo dozė – 750 mg, vartojama keturis kartus per parą. Antiretrovirusinis gydymas parenkamas individualiai, nes jis gali sukelti nemažai nepageidaujamų reiškinių. Jei pacientui iki tol nebuvo skirtas antiretrovirusinis gydymas, jį galima pradėti maždaug praėjus 3 savaitėms po toksoplazmozės gydymo.

Profilaktika. Smegenų toksoplazmozės galima išvengti skyrus profilaktinį gydymą asmenims, kurių CD4 mažiau kaip 200 mm3, o CD4 / CD8 santykis mažiau kaip 20 % Skiriama kotrimoksazolio (sulfametoksazolio ir trimetoprimo) 160 / 800 mg per parą (tinka ir pneumocistozės profilaktikai) arba pirimetamino 50 mg per savaitę ir dapsono 5 mg per parą. Patirtis parodė, kad, skiriant šiuolaikinių antiretrovirusinių vaistų derinių, kai CD4 daugiau kaip 250 mm3, toksoplazmozės pavojus gerokai sumažėjo ir nė vienam stebimam pacientui smegenų toksoplazmozės nebuvo.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.