Lėtinė uždegiminė (idiopatinė) demielinizuojanti poliradikuloneuropatija (G 61.8)

Apibrėžimas. Lėtinė uždegiminė demielinizuojanti poliradikuloneuropatija (LUDP) (angl. CIDP) – tai reta lėtinė recidyvuojanti liga, pasireiškianti stipriais motoriniais ir sensoriniais sutrikimais. Tai mielinopatija, pasireiškianti segmentinės šaknelių, rezginių, nervų kamienų demielinizacijos židiniais. LUDP kliniškai yra panaši į Guillain-Barre sindromą, išskyrus kelis esminius skirtumus – jos eiga yra progresuojanti, be to, ji gali būti efektyviai gydoma steroidiniais hormonais.

Etiologija ir patogenezė.  Ligos kilmė nežinoma, bet neabejojama, kad svarbiausia patogenezės grandis yra imuninės sistemos deficitas. Tai patvirtina nugaros smegenų šaknelėse, periferiniuose nervuose, spinaliniuose mazguose, aplink kraujagysles ir nervus nustatomi mononuklearų infiltratai. Makrofagams prasiskverbus į Švano ląstelių bazinę membraną, atsiranda fokalinė demielinizacija, jei uždegimas sunkus, vystosi aksono degeneracija. Pastebėta, kad HLA DR 3 būna daugiau LUDP sergantiems pacientams.

Epidemiologija.  Sergamumas 0,15 atvejo 100 000 per metus. Paplitimas 2 atvejai 100 000 gyventojų. Amžiaus vidurkis ligos pradžioje – 50 metų. Vyrai serga dažniau nei moterys.

Klinika.  Liga prasideda iš lėto, jai būdingas progresuojantis, dažniausiai recidyvuojantis pobūdis. Simptomai progresuoja ilgiau nei 8 savaites. Pirmieji simptomai apima distalines galūnių sritis. Tai sutrikusių judesių požymiai (parezės, išnykę refleksai). Galūnių parestezijos ir skausmas nebūdingi, nors galimas distalinių galūnių dalių tirpimas. Neretai labiau sutrinka gilusis jutimas, todėl pasireiškia sensorinė ataksija. Labiau nukenčia kojų, o ne rankų motorika. Kaklo raumenų silpnumas yra išskirtinis LUDP požymis. Galviniai nervai (mimikos raumenys) pažeidžiami retai. Dažnai atsiranda galūnių tremoras, panašus į savaiminį tremorą. Bulbarinio sindromo požymiai LUDP gana reti. Liga neretai progresuoja su paūmėjimais.

Klinikiniai ligos variantai. Klasikinė lėtinė uždegiminė demielinizuojanti polineuropatija, kuriai būdinga progresuojanti ar recidyvuojanti ligos eiga, simetriškas proksimalinis ir distalinis galūnių silpnumas, galimas jutimų sutrikimas. Pažeidžiama daugiau nei viena galūnė arba pažeidimas simetriškas. Susilpnėję ar išnykę sausgyslių (antkaulio) refleksai. Neurofiziologiškai nustatoma demielinizacija ir (ar) laidumo blokai daugiau nei dviejuose motoriniuose nervuose. Smegenų skystyje randama padidėjusi baltymo koncentracija ir normalus ląstelių skaičius. Nervo biopsija būtų reikalinga, jei būtų rasta 1 ar 2 motorinių nervų demielinizacija. Ji padėtų atskirti amiloidozę. Šiam ligos variantui būdingas geras gliukokortikoidų gydomasis poveikis. Lėtinė distalinė įgyta demielinizuojanti polineuropatija. Dažnesnė vyresniems nei 50 metų vyrams. Vyrauja distalinis jutimų sutrikimas, lengvas distalinis raumenų silpnumas (skirtingai nuo klasikinio ligos varianto), nestabili eisena. Ig M paraproteinemija nustatoma dviem trečdaliams pacientų. Pastarasis ligos variantas, ypač esant su Ig M susijusiai distalinei simetrinei neuropatijai, blogai gydomas imunosupresantais.

Daugiažidininė motorinė neuropatija. Skirtina nuo motorinio neurono ligos. Asimetrinis silpnumas be jutimo sutrikimų. Neurofiziologiškai stebimi motorinio laidumo blokai daugelyje vietų. Tačiau ne visiems pacientams tai pavyksta užfiksuoti. Ne visiems pacientams aptinkama ir cirkuliuojančių kraujyje antikūnų nuo GM1 gangliozido. Smegenų skystyje baltymo ir ląstelių skaičius būna normalus. Nors gliukokortikoidai ir plazmaferezės nėra efektyvūs gydymo metodai, gali pagelbėti IVIg ir ciklofosfamido terapija. Daugiažidininė įgyta demielinizuojanti sensorinė ir motorinė neuropatija (Lewis - Sumner sindromas). Pastarasis sindromas panašus į klasikinę LUDP ir daugiažidininę motorinę neuropatiją. Asimetrinė ligos pradžia, prasideda nuo rankų ir plaštakų, sensorinis ir motorinis deficitas, padidėjęs baltymo kiekis likvore, neurofiziologinių tyrimų pokyčiai rodo sensorinius ir motorinius laidumo blokus, lydinčius demielinizaciją. Kai kuriems pacientams randama antikūnų nuo gangliozidų. Pakankamai geras gydymo efektas skiriant IVIg ir ciklofosfamido. Kai kurios kitos ligos formos panašios į klasikinę LUDP, todėl taip pat suklasifikuotos į pogrupius: lėtinė aksoninė uždegiminė demielinizuojanti polineuropatija, lėtinė sensorinė uždegiminė demielinizuojanti polineuropatija, lėtinė aksoninė motorinė uždegiminė demielinizuojanti polineuropatija (kitas terminas „įgyta daugiažidininė motorinė aksonopatija“). Aprašyta tik po kelis atvejus iš kiekvienos grupės. Pacientai, kuriems nustatyta periferinių nervų demielinizacija ir kurių būklė, taikant imunoterapiją, pagerėjo, priklauso didelei lėtinėmis įgytomis uždegiminėmis demielinizuojančiomis polineuropatijomis sergančių asmenų grupei. Lėtinė idiopatinė aksoninė polineuropatija priklauso lėtai progresuojančių polineuropatijų grupei, kai pasireiškia sensomotoriniai simptomai (su skausmu ar be jo), lengvai ar vidutiniškai sutrikdantys funkciją.

Diagnostika.  Pagrindiniai diagnostiniai mėginiai yra smegenų skysčio ir neurofiziologinis tyrimai. Ligai paūmėjus baltymo likvore padaugėja, o ląstelių skaičius lieka normalus. Kiti būdingi požymiai – sulėtėjęs nervinio impulso laidumas periferinių nervų distalinėse dalyse, atskirų nervo vietų impulso blokados požymiai. Neurofiziologiniai tyrimai leidžia atskirti neuropatijas su vienaformiu ir nevienaformiu motorinio nervo laidumo greičių sulėtėjimais. Polineuropatija, esant vienaformiam motorinio laidumo greičio sulėtėjimui, dažniausiai yra paveldėta. Todėl svarbus ir genetinis tyrimas. Pvz., 1A tipo Charcot-Marie-Tooth (CMT) yra autosominė liga, susijusi su 17-ąja chromosoma. Paprastai yra 17p11, 2–12 dislokacija regione, kur lokalizuojasi PMP22 genas. Tačiau nustatyta ir recesyvi šios ligos forma. Kitos paveldėtos ligos, pasireiškiančios kaip demielinizuojanti polineuropatija, yra CMT 1B tipas, 2 tipo CMT aksoninė neuropatija (neuronopatija), 3 tipo CMT (Dejerine-Sottas sindromas), CMT X, leukodistrofija ir Refsum’o liga. Nervo biopsija (dažniausiai n. suralis) atliekama retai (Lietuvoje neatliekama), kai diagnozė neaiški, liga progresuoja, reikia numatyti gydymo taktiką. Cervikalinės dalies (peties) ir (ar) lumbosakralinės srities rezginių MRT gali rodyti nervo hipertrofiją, pasirinkus T2W režimus, padidėjusį signalo intensyvumą, koreliuojantį su aiškia demielinizacija, besikaupianti kontrastinė medžiaga rodo kraujo (nervo) barjero pažaidą. Jei barjeras pažeistas, dažnai esti nervo hipertrofija. Tai rodo nuolatinį demielinizacijos (grįžtamosios mielinizacijos) procesą.

Diagnostikos kriterijai.  Simptominė motorinė ir (ar) sensorinė demielinizuojanti poliradikuloneuropatija, numanomai autoimuninės kilmės, sukelianti daugiau nei vienos galūnės progresuojantį ar remituojantį silpnumą. Pradžia daugiau nei prieš 2 mėnesius. Neurofiziologiškai įrodoma demielinizacija ar laidumo blokas; morfologiškai nustatomi demielinizacijos požymiai (MRT) ar demielinizacija randama atlikus n. suralis biopsiją. Nenustatyta kitos neuropatijos priežasties (monokloninės gamapatijos, ŽIV infekcijos, paveldimos, metabolinės ar paraneoplazinės, taip pat išeminės (vaskulitinės) neuropatijos.

Diferencinė diagnostika.

• Kitos lėtinės uždegiminės neuropatijos–vaskulitai ar jungiamojo audinio liga (aksonopatija), su ŽIV infekcija susijusi neuropatija, raupsai, herpes zoster neuropatija.

• Toksinai – alkoholis (aksoninė neuropatija), chemikalai (aksonopatija) – akrilamidas, anglies disulfidas, sunkieji metalai.

• Vaistai – amiodaronas (demielinizuojanti), disulfiramas, izoniazidas, metronidazolis, nitrifurantoinas, fenitoinas, platina, vinkristinas (aksonopatija).

• Metabolinė neuropatija (aksonopatija) – cukrinis diabetas, akromegalija, miksedema, uremija.

• Maitinimosi deficito neuropatija (aksoninė) vitamino B12 deficito, piridoksino, tiamino, niacino, folinės rūgšties. Paraneoplastinė (aksoninė, demielinizuojanti) – karcinoma, polycitemia vera.

• Kitos kilmės (aksoninė) – pirminė amiloidozė, celiakinė liga, pirminė biliarinė cirozė.

• Paveldima neuropatija (1 tipo PMSN, 1 tipo CMT), kai teigiamas genetinis testas.

LUDP skiriama nuo 1 tipo PMSN neuropatijos – pacientas prisimena kada atsirado simptomai, teigiami sensoriniai simptomai (parestezijos), nėra pes cavus, palpuojamas nervo sustorėjimas (n. auricularis magnus), proksimalinis ir distalinis galūnių silpnumas, padidėjęs baltymo kiekis likvore, asimetriniai klinikiniai ir neurofiziologiniai radiniai.

Gydymas.  Gydant klasikinę LUDP, dažniausiai skiriama gliukokortikoidų, plazmaferezė ir IVIg. Cohrane atlikta gydymo metodų metaanalizė parodė lygiavertį šių metodų efektyvumą trumpalaikiu gydymo ir stebėjimo laikotarpiu. IVIg efektyvumas taip pat įrodytas skyrus ilgalaikę palaikomąją terapiją. Ligai paūmėjus, vienas iš gydymo metodų skiriamas kuo anksčiau, stengiantis apsaugoti nuo aksono pažaidos. Kiekvienas iš metodų vienodai patikimas, tačiau kiekvienam pacientui parenkamas individualiai. Prednizolono 1–1,5 mg/kg kasdien, dozę mažinant iki 10 mg per 6 savaites. Kai kada palaikomoji prednizolono dozė (10–20 mg) skiriama iki 6–8 mėnesių. Ligai paūmėjus taip pat indikuotina plazmaferezė pagal įprastą gydymo schemą, pakeičiant 4–5 cirkuliuojančios plazmos tūrius arba iš viso 5–7 procedūros. IVIg skiriami po 400 mg/kg per dieną iš viso 5 dienas iš eilės. Kai kuriems pacientams gydymo kursą po 2–12 savaičių reikia pakartoti. Jei gydymas nepadeda ar esant kontraindikacijų vartoti prednizoloną, skiriama vėliau pasirenkamų preparatų – citostatikų: azatioprino, ciklofosfamido, ciklosporino, metotreksato. Jų nauda neįrodyta išsamiais tyrimais, efektyvumas daugiau nustatytas empiriškai. Kai kada taip pat empiriškai derinami keli gydymo metodai. Pastaruoju metu efektyviais laikomi interferonas alfa-2a ir kiti biologiniai imunoterapiniai preparatai, skiriami LUDP gydyti. Daugiažidininei motorinei neuropatijai su laidumo blokais gydyti efektyviausias IVIg, vėliau pasirenkamas vaistas – ciklofosfamidas. Gliukokortikoidai gali paūminti simptomus, todėl vengtini. Nesant gydymo efekto, peržiūrėti diagnozę, ypač dėmesys atkreiptinas, ar nėra paraproteinemijos, nes jos sukelta polineuropatija gydoma sunkiausiai.

Prognozė. Ligos eiga esti su remisijomis ir paūmėjimais. Gydymas pradžioje padeda 80 % pacientų. Maždaug pusės atvejų eiga yra remituojanti-recidyvuojanti. Ligos simptomai nuolat, taip pat po kiekvieno paūmėjimo paryškėja, pamažu išsivysto tetraparezė. Apie 13 % asmenų tampa priklausomi, apie 87 % apsitarnauja ir juda patys. 54 % pacientų gydomi nuolat. Paūmėjus mirštamumas siekia 11%.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.