Leišmaniozė (B55)

I. 1. Etiologija:

sukėlėjas – leišmanijos, parazitiniai pirmuonys, žinomos kelios jų rūšys: Leishmania donovani, L.donovani archibaldi, L.infantum, L.chagasi, L.tropica, L.amazonensis (visos sukelia vidaus organų ar odos leišmaniozę), Lmajor, L.aethiopica, Lmexicana, Lbraziliensis, L.guyanen-sis, L.panamensis, L.peruviana (visos sukelia tik odos leišmaniozę).

2. Epidemiologija:

infekcijos šaltinis – įvairūs gyvūnai (graužikai, lapės, ežiai, šakalai, šunys, arkliai ir kt), žmogus (tik tam tikrų leišmanijų rūšių, pvz.: L.donovani donovani, L.donovani archibaldi, L.tropica);
užkratą perduoda įkąsdami Phlebotomus ar Lutzomyia moskitai; užsikrėsti galima ir įtrynus į odą sutraiškyto moskito kraujo bei parenteraliniu būdu (pvz., per kraujo transfuziją);
sukėlėjai paplitę Afrikos, Azijos, Centrinės ir Pietų Amerikos šalyse, kai kuriuose Viduržemio jūros baseino Europos šalyse (Ispanijoje ir kt); daug leišmanijų ŽIV koinfekcijos atvejais nustatyta Prancūzijoje, Graikijoje, Italijoje, Portugalijoje ir Ispanijoje.

3. Klinika:
vidaus organų leišmaniozė (indų k. – s. kala-azar – juodoji karštligė): inkubacinis laikotarpis – 10 dienų – 24 mėnesiai (dažniausiai 4–6 mėn.);
liga gali būti subklinikinės ir kliniškai ryškios formos, ūminės, poūmės ar lėtinės eigos;
ligos pradžia lėta;
bendras silpnumas;
šaltkrėtis, netaisyklingas karščiavimas (primenantis sepsį);
prakaitavimas;

ligai progresuojant:
išryškėja kacheksija;
padidėja pilvo apimtis, atsiranda ryški splenomegalija (čiuopiant blužnis minkštos konsistencijos, neskausminga);
padidėja kepenys;
padidėja periferiniai limfmazgiai;
oda tamsiai pilkos spalvos, pigmentuota;
kartais gelta, autoimuninė hemolizė, kraujavimas iš gleivinių;petechijos ant galūnių;
dėl hipoalbuminemijos gali būti edema ir ascitas.
Praėjus keliems mėnesiams ar net metams po gydymo, tam tikriems ligoniams
prasideda po-kala-azar odos leišmaniozė:
odos pažeidimai (gali būti pigmentinės ar be pigmentų dėmelės, papules, mazgaileišmanoidai, didelės dėmės), dažnesni veido, liemens srityje;
tuo pačiu metu galimi ir vidaus organų leišmaniozės atkryčiai; ligoniai, turintys odos pažeidimų, gali būti infekcijos šaltinis.
Vidaus organų leišmaniozė yra svarbi ŽIV užkrėstų asmenų oportunistinė infekcija, kliniškai gali pasireikšti po naujo užsikrėtimo ar suaktyvėjus senai infekcijai, be to, gali atsirasti požymių, nebūdingų vidaus organų leišmaniozei, pvz., burnos gleivinės, virškinamojo kanalo, plaučių, pleuros pažeidimo požymiai, gali nebūti splenomegalijos.
odos leišmaniozė:
inkubacinis laikotarpis – nuo savaičių iki mėnesių;
trauma gali aktyvinti slaptąją infekciją;
pirm asis klinikinis požymis dažniausiai būna moskito įkandimo vietojeatsiradusiryškiai raudonos spalvos dėmelė, kartais liga prasideda periferine limfadenopatija (infekcijos, sukeltos L.braziliensis, atveju); iš dėmelės susidaro mazgelis, apie kurį yra patinimas, praėjus kelioms savaitėms mazgelio centras nekrozuoja, vėliau išopėjęs įdumba, opos kraštai nelygūs, jos dugnas raudonas, opa gali padidėti iki 10–15 cm skersmens, jos paviršiuje iš serozinio pūlinio sekreto susidaro pilkas šašas;
kartais odos mazgelis ilgai neopėja, jo įdubęs centras pasidengia sausais žvyneliais (sausoji opa);
odos pažeidimai gali būti pavieniai ar dauginiai, gali susidaryti poodinių mazgų, pažeistose odos vietose ligonis gali jausti niežulį ar skausmą;
gali prasidėti antrinė bakterinė infekcija;
po kelių mėnesių opa pradeda randėti, randai panašūs į sifilinius.

Liga gali pereiti j lėtinę formą.
Tam tikrais atvejais galima difuzinė odos leišmaniozė (lėtiniai neišopė-jantys odospažeidimai) ar atkrytinė leišmaniozė (vienas mazgas lėtai plečiasi, nors jo centre esantys pažeidimai gyja), jos sunkiai gydomos. Odos leišmaniozė retai gali sukelti nosies ir burnos gleivinės pažaidas
(paraudimą, patinimą, išopėjimą, destrukcinius pokyčius, kraujavimą iš nosies), jų atsiradimą,praėjus keleriems metams po pirmųjų odos pažaidų.

4. Diagnozę pagrindžia:
sukėlėjo (amastigotinės formos) radimas, mikroskopuojant kraujo tepinėlį,pažeistos odos nuograndų tepinėlį; geriausiai – kaulų čiulpų punktatą;
marba audinių aspiracinės ar biopsinės medžiagos (blužnies, kepenų, kaulų čiulpų,
limfmazgių) preparatus, dažytus Gimzos-Romanovskio būdu, mikroskopavus;
tiriamosios medžiagos (pažeistos odos, limfmazgių, blužnies, kepenų, kaulų čiulpų aspiracinės ar biopsinės medžiagos) kultivavimas in vitro, sukėlėjo (promastigotinės formos) atpažinimas, mikroskopuojant gautas kultūras;nsukėlėjo atpažinimas molekulinės technikos (PGR) būdu; pažeistos, išopėjusios odos nuograndų ir biopsinės medžiagos histologinis tyrimas;
teigiami serologiniai (ELISA, netiesioginės IFR, tiesioginės AR) vidaus organų leišmaniozemsergančių asmenų, neturinčių imunodeficito, tyrimai; teigiamas leišmaninis odos testas; kraujo tyrimas: vidaus organų leišmaniozės atveju – anemija, padidėjęs ENG, trombocitopenija, neutropenija, hipergamaglobulinemija, hipoalbuminemija.

5. Diagnozės formulavimas:
Leishmaniosis visceralis, f.levis (mitis, gravis). Leishmaniosis cutanea.

II. Gydymas:
1. Antrasis arba trečiasis režimas.
2. Dieta – P1.
3. Etiotropinis gydymas:
a) į veną ar į raumenis skiriama penkiavalenčio stibio preparatų: stibio natrio gliukonato (pentostamo, kurio viename mililitre yra 100 mg pentavalentinio stibio) ar megluminio antimoniato (glucantimo, kurio viename mililitre yra 85 mg pentavalentinio stibio) po 20 mg/kg per dieną, dozę dalijant per 2 kartus, 20 dienų, gydant odos leišmaniozę, ar 28 dienas, gydant vidaus organų leišmaniozę; gydant odos leišmaniozę, galima švirkšti į pažeistą odos vietą (infiltruojant pažeidimo pagrindą ir kraštus) minėtų stibio preparatų po 1 ml kas antrą dieną, iš viso 2–3 savaites; arba alternatyvus gydymas vienu iš šių preparatų:
b) į veną amfotericino B po 0,5–1,0 mg/kg per dieną ar kas antrą dieną, visa gydymo dozė – ne daugiau kaip 20 mg/kg; arba į veną liposominio amfotericino B (AmBisome) po 3–4 mg/kg kas antrą ar kas trečią dieną, visa gydymo dozė – 20–30 mg/kg;
c) į veną ar į raumenis pentamidino po 2-4 mg/kg per dieną ar kas antrą dieną, iš viso 15 dozių;
d) gerti ketokonazolio po 600 mg per parą kartu su itrakonazoliu (Orungalis) po 200 mg du kartus per parą, iš viso 28 dienas rekomenduojama skirti odos leišmaniozei gydyti;
e) stibio preparatų poveikiui sustiprinti rekomenduojama papildomai į veną ar į raumenis skirti aminozidino (paramomicino) po 12–15 mg/ kg per dieną 14–20 dienų; aminozidino po 16–20 mg/kg per dieną galima skirti ir be stibio preparatų, gydymo trukmė – 30 dienų.
4. Patogenezinis gydymas: detoksikacijai į veną lašinama elektrolitų, gliukozės tirpalų.
5. Simptominis gydymas: antipiretikai.

Šaltinis: „Infekcinių ligų žinynas“, 2016m., A.Laiškonis, M. V. Bareišienė, V. Budnikas, D. Vėlyvytė