Kaklo mielopatija (G 99.2*, M 50.0, M 47.1)

Apibrėžimas. Nugaros smegenų pažeidimas – mielopatija – nėra periferinės nervų sistemos liga. Kadangi jos kilmė dažniausiai yra vertebrogeninė, o klinikiniai požymiai neretai persipina su periferinės nervų sistemos pažeidimo simptomais, mielopatijos sindromas nagrinėjamas šiame skyriuje. Vertebrogeninę kaklo mielopatiją apibūdina nugaros smegenų judinamųjų, juntamųjų, autonominių (vegetacinių) laidų pažeidimo, taip pat sutrikusių mažojo dubens organų funkcijų požymiai.

Etiologija ir patogenezė. Skiriami du mielopatijos atsiradimo mechanizmai: a) kompresinis; b) kraujagyslinis. Kompresinis mechanizmas – tai tiesioginis nugaros smegenų pažeidimas, kai jas perspaudžia tarpslankstelinės kremzlės išvarža, osteofitai, užpakalinis išilginis raištis. Kraujagyslinis mechanizmas (mieloišemija) – tai netiesioginis nugaros smegenų pažeidimas, sukeltas kraujotakos sutrikimo. Jis gali būti: a) kompresinis-iritacinis; b) refleksinis-angiospazminis. Nugaros smegenų kompresijos eiga gali būti ūminė ar lėtinė. Kai eiga ūminė, nugaros smegenis perspaudžia į nugaros smegenų kanalą įsiveržusi „minkšta“ tarpslankstelinės kremzlės išvarža (įsiveržia minkštiminis branduolys, nucleus pulposus). Kai eiga lėtinė, nugaros smegenis pamažu spaudžia „kieta“ tarpslankstelinės kremzlės išvarža (hialino žiedo, anulus fibrosus, protruzija) ar osteofitai. Vertebrogeninis pažeidimas, sukeltas kraujotakos sutrikimo (mieloišemijos), dažniausiai pasireiškia tuomet, kai nugaros smegenis maitinančios radikulomeduliarinės arterijos perspaudžiamos (kompresinės-iritacinės kilmės) susiaurėjusioje tarpslankstelinėje angoje. Šioje srityje jas gali pažeisti tarpslankstelinės kremzlės išvarža (angos išvarža), osteofitai, geltonojo raiščio hipertrofija. Rečiau nugaros smegenų kraujotaka sutrinka įvykus refleksiniam radikulomeduliarinių arterijų spazmui (dėl sinuvertebralinio nervo iritacijos stuburo judesio segmente).

Klinika. Nugaros smegenų pažeidimo – mielopatijos – klinikinė eiga gali būti ūminė ar lėtinė. Ūminės eigos nugaros smegenų kompresija ties kaklo segmentais primena nugaros smegenų insultą. Tai būna retai, klinikiniai simptomai priklauso nuo pažeidimo lokalizacijos, taip pat tarpslankstelinės kremzlės išvaržos krypties. Kai yra vidurinė (medialinė) išvarža, išsivysto periferinio tipo rankų paraparezė, centrinio tipo kojų paraparezė. Kai pažeista C1–C2, sutrinka veido jutimas, pažeidus žemiau, būna rankų segmentinio, kūno laidinio tipo jutimo sutrikimas; nustatomas nestiprus susilaikymo tipo dubens organų funkcijų sutrikimas. Esant paramedialinei išvaržai, sutrinka priekinio nugaros smegenų rago, šoninio nugaros smegenų pluošto funkcijos ir klinika primena Brown- Sequard sindromą, kai nugaros smegenys pažeistos kaklo lygyje. Pažeidimo pusėje būna periferinis rankos ir centrinis kojos paralyžiai, priešingoje pusėje – laidinis paviršinių jutimų sutrikimas, tačiau gilusis pažeidimo pusės jutimas nesutrinka. Ūminės eigos nugaros smegenų mieloišemija kaklo srityje būna retai, jos dažniausia kilmė – trauminė, susijusi su galvos hiperekstenzija („naro trauma“), sutrikdančia kaklo radikulomedulinių arterijų kraujotaką bei sukeliančia kaklinės nugaros smegenų dalies išemiją. Nugaros smegenų kompresijos ir lėtinės eigos nugaros smegenų mieloišemijos kaklo srityje klinika yra panaši, nes pagrindinė patogenezės grandis abiem atvejais yra lėtinė nugaros smegenų išemizacija. Labai svarbios kraujagyslių sistemos kompensacinės galimybės (aortos ir šakų aterosklerozė, arterinė hipertenzija, kraujagyslių anomalijos).

Lėtinės eigos mielopatijos variantai

• Šoninės amiotrofinės sklerozės sindromas. Būna tuomet, kai sutrinka kaklinės nugaros smegenų dalies priekinės nugaros smegenų arterijos, a. spinalis anterior, baseino kraujotaka. Sutrinka priekinių nugaros smegenų ragų (periferinis motoneuronas) ir priekinių nugaros smegenų pluoštų (centrinis motoneuronas) judesio funkcija. Kliniškai tai pasireiškia mišria (vangia ir spazmine) rankų parapareze su lengvu rankų padidėjusiu tonusu ir kartu raumenų atrofija, ypač plaštakų, bei spazmine kojų parapareze.

• Užpakalinių ragų (siringomielininis) sindromas. Būna tuomet, kai sutrinka kaklinės nugaros smegenų dalies užpakalinės nugaros smegenų arterijos, a. spinalis posterior, baseino kraujotaka. Sutrinka užpakalinių nugaros smegenų ragų ir užpakalinių pluoštų vykdoma jutimo funkcija, tačiau dažniausiai pažeidimas nebūna toks izoliuotas. Kliniškai vyrauja disocijuotas segmentinio tipo rankų ir kūno jutimo sutrikimas („pusiau striukės“ pavidalo), bet nesutrikę apatinės kūno dalies ir kojų jutimai.

• Laidinis pažeidimo sindromas. Būna tuomet, kai sutrinka kaklinės dalies nugaros smegenų giliųjų arterijų baseino kraujotaka. Sutrinka nugaros smegenų laidų – piramidinio, spinotalaminio, spinocerebeliarinio – funkcijos. Kliniškai tai pasireiškia lėtai progresuojančia apatine parapareze, neretai su mielogeninio šlubumo paroksizmais, laidinio tipo jutimo sutrikimais, taip pat gali būti smegenėlių ataksija, nistagmas.

• Izoliuotas radikulomieloišemijos (Parsonage- Turner) sindromas. Pastaroji šio sindromo etiologija diskutuotina. Šis sindromas labiau būtų priskirtinas būklei, panašiai į vaskulitą. Jis būna tuomet, kai kaklinės nugaros smegenų dalies kraujotaka sutrinka izoliuotai, paprastai ties C5 ir gretutiniais segmentais, be to, pažeidimas vienpusis. Tai paaiškinama šio lygio radikulomedulinės arterijos platesne funkcija. Pažeidžiami nugaros smegenų C5, C6 segmentai: priekiniai, užpakaliniai ragai bei šaknelės. Skiriamos dvi klinikos stadijos. Pirmojoje (maždaug 2 savaičių trukmės) stadijoje vyrauja stiprus pečių juostos ir rankų skausmo sindromas, atitinkantis pažeistą dermatomą, vėliau, antrojoje stadijoje, skausmas aprimsta ir išryškėja peties lanko, mentės srities, žasto atrofija, galimi piramidiniai pažeidimo pusės simptomai. Diagnozė turi būti tikslinama, atliekant MRT ir MRT angiografiją.

• Mielogeninės parestezijos sindromas. Būna tuomet, kai hipertrofavęs geltonasis raištis dirgina nugaros smegenų dangalus ar užpakalines šakneles. Taip nutinka galvą atlošus atgal, pasukus į šalis. Pasireiškia paroksizmiškai, lyg „elektros srove“, pereinančia nuo kaklo į ranką bei kojas, būdingos atkaklios plaštakų ir pėdų parestezijos (tirpimas, lyg „skruzdžių bėgiojimas“, neskausmingas dilgčiojimas).

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.