Juosmens ir kryžmens rezginių ligos (G 54.1)

Klinikinė anatomija. Juosmens ir kryžmens rezginiai anatomiškai yra atskiros struktūros, bet klinikiniu požiūriu jos turėtų būti nagrinėjamos kartu, nes dažniausiai pažeidžiamos kartu. Juosmens ir kryžmens rezginį sudaro L1–S4 nugarinių nervų priekinės šakos. Juosmens rezginys, plexus lumbalis, sudarytas iš L1–L3 priekinių šakų, didesniosios dalies L4 priekinės šakos bei nedaug skaidulų iš T12 tarpšonkaulinio nervo. Rezginys yra priekyje juosmens slankstelių skersinių ataugų, viduje m. psoas major, kurio pakraščiuose yra visi šio rezginio nervai. Juosmens rezginį su kryžmens jungia juosmens ir kryžmens kamienas, kurį sudaro juosmens ketvirtojo ir penktojo nugarinių nervų priekinės šakos. Didžiausi juosmens rezginio nervų kamienai yra šlauninis nervas, n. femoralis (iš L2–L4), ir užtvarinis nervas, n. obturatorius (L2–L4). Kiti didesnieji juosmens rezginio nervai: klubinis papilvės nervas, n. iliohypogastricus, klubinis kirkšnies nervas, n. ilioinguinalis, lytinis šlaunies nervas, n. genitofemoralis, lateralinis šlaunies odos nervas, n. cutaneus femoris lateralis. Kryžmens rezginys, plexus sacralis, sudarytas iš L5, S1–S4 priekinių šakų, mažesnės dalies L4 priekinės šakos. Rezginys yra ant kriaušinio raumens, m. piriformis, priekinio paviršiaus, trikampės plokštės formos, kurios viršūnė pereina į sėdimąjį nervą. Didžiausias kryžmens rezginio nervas yra sėdimasis nervas, n. ischiadicus (L5–S3), iš kurio susiformuoja blauzdinis, n. tibialis, ir bendrasis šeivinis, n. peroneus communis, nervai. Kiti didesnieji kryžmens rezginio nervai: viršutinis sėdmens nervas, n. gluteus superior, apatinis sėdmens nervas, n. gluteus inferior, gaktinis nervas, n. pudendus, užpakalinis šlaunies nervas, n. cutaneus femoris posterior.

Etiologija ir patogenezė. Juosmens ir kryžmens rezginiai yra artimai susiję su mažojo dubens organais, todėl ir jų pažeidimas neretai yra šios srities ligų išdava. Priežastys, dėl kurių atsiranda juosmens ir kryžmens pleksopatijos:

• mažojo dubens organų navikai;

• piktybinė invazija (metastazės);

• radiacijos sukeltas sindromas;
• retroperitoninis kraujavimas;

• radikalios dubens operacijos
• m. psoas abscesas;
• traumos;
• diabetinė radikulopleksopatija;

• idiopatinė pleksopatija;

• kitos.

Klinika ir diagnostika. Juosmens ir kryžmens pleksopatiją nelengva atskirti nuo nugaros smegenų nervų šaknelių bei atskirų nervų kamienų pažeidimo. Visais šiais atvejais galimi sensoriniai ir motoriniai L1–S5 nugaros smegenų lygio sutrikimai. Tiksliai topinei pažeidimo diagnozei nustatyti būtina kruopščiai ištirti dubens juostos ir kojų, šlaunies lenkiamųjų – m. psoas, m. iliacus, tiesiamųjų, pritraukiamųjų, sėdmens raumenų funkcijas. Pavyzdžiui, kai pažeistas juosmens rezginys, visuomet nukenčia m. quadriceps femoris funkcija ir tai galima supainioti su n. femoralis neuropatija. Šiuo atveju m. iliacus, m. psoas, šlaunies pritraukiamųjų raumenų funkcijos sutrikimas padės nustatyti juosmens rezginio pažeidimą. Analogiškai kryžmens rezginio pažeidimą galima supainioti su n. ischiadicus neuropatija, jei nebus įvertinta sėdmens raumenų funkcija (tik labai proksimalus sėdimojo nervo sužalojimas sukelia sėdmens raumenų paralyžių). Juosmens ir kryžmens kamieno pažeidimas gali būti painiojamas ir su n. ischiadicus lateralinio kamieno ar n. peroneus communis pažeidimu, nes visais šiais atvejais pagrindinis ligos požymis yra nukarusi pėda (pėdos tiesiamųjų raumenų parezė). Diagnozę patikslinti padeda sėdmens raumenų bei pėdos lenkiamųjų raumenų funkcinis tyrimas. Įtarus juosmens ar kryžmens rezginio pažeidimą, būtinas kruopštus klinikinis neurologinis ištyrimas ir L1–S5 nugaros smegenų segmentų funkcijų vertinimas. L1–S2 lygio pažeidimus padeda diagnozuoti kelio, Achilo sausgyslės, pado odos, m. cremaster refleksai bei atitinkami sensoriniai dermatomų pokyčiai. S3–S5 lygio pažeidimus nustatyti sunkiau. Tam reikia tirti analinį refleksą (duriant adatėle šalia išangės, susitraukia m. sphincter ani) bei ieškoti sensorinių dermatomų perianalinės srities pokyčių. Svarbu vertinti ir esamus simpatinės autonominės nervų sistemos pažeidimo simptomus. Kai pažeistas rezginys, kaip ir esant L5, S1 radikulopatijai, simpatinės inervacijos sutrikimų nebūna, o nervų kamienų pažeidimui jie būdingi. Sergant mažojo dubens organų vėžiu atsiradęs šaknelinis skausmas pirmiausia turi būti vertinamas kaip juosmens ir kryžmens pleksopatijos ar radikulopatijos požymis. Nėščiajai atsiradusią pėdos parezę tikėtinai sukelia juosmens ir kryžmens pleksopatija. Tai neretas reiškinys, kurio prognozė gera. Apatinė juosmens ir kryžmens pleksopatija galima sunkiai gimdant ir pasireiškia dubens organų funkcijos (tuštinimosi, šlapinimosi) sutrikimais. Autonominės nervų sistemos požymiai dėl vėžio sukeltos pleksopatijos retesni ir dažniausiai pasireiškia „karštos ir šlapios pėdos“ sindromu. Juosmens ir kryžmens pleksopatijos požymiai labai būdingi sergant gimdos kaklelio vėžiu bei endometrioze. Visada pagrindinis juosmens ir kryžmens pleksopatijos simptomas yra atkaklus nepakeliamas neuropatinis skausmas.

Diagnostiniai tyrimai. Rentgeninis stuburo juosmens ir kryžmens dalies tyrimas padeda nustatyti kaulinio audinio pokyčius, galinčius sukelti rezginių pažeidimus (osteomielitą, tuberkuliozę, kaulų lūžius ir kt.). Izotopinis kaulų tyrimas padeda nustatyti metastazes į kaulus. Ultragarsinis mažojo dubens organų tyrimas, KT ir ypač MRT padeda nustatyti įvairius šio lygio procesus, ypač piktybinius. Mielografiniu tyrimu, ypač derinant su KT, galima paneigti nugaros smegenų šaknelių spaudimą (tarpslankstelinio disko išvaržą, stuburo kanalo stenozę ir kt.). Elektrofiziologiniai tyrimai taip pat labai svarbūs. Paraspinalinių raumenų denervacija rodo nugaros smegenų šaknelių lygio pažeidimą, sensorinis veikimo potencialas sutrinka pažeidus rezginį. Nervinio laidumo tyrimas padeda atskirti atskirų nervų kamienų lygio pažeidimus.

Gydymo principai. Juosmens ir kryžmens rezginio pažeidimo gydymas dažniausiai yra simptominis ir priklauso nuo pažeidimo priežasties. Skausmas, atsižvelgiant į jo stiprumą, gydomas analgetikais, taip pat papildomai skiriami tricikliai antidepresantai, vaistai nuo epilepsijos.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.