Huntington’o chorėja (G 10)

Apibrėžimas. A-D būdu paveldima progresuojanti neurodegeneracinė liga, pasireiškianti motorikos, kognityviniais ir emociniais sutrikimais.

Istoriniai faktai. George Huntington 1872 m. pirmasis aiškiai ir išsamiai aprašė ligą, pavadintą jo vardu. 1908 m. R. Punnett įrodė, kad ši liga paveldima A-D būdu. J. F. Gusella ir kt. 1983 m. identifikavo 4-ojoje chromosomoje esantį DNR žymenį D4S10, genetiškai susijusį su Huntington’o chorėja. Nuo tada iki atsirandant simptomų tapo įmanomas testavimas, 1987 m. pradėtas Olandijoje.

Epidemiologija. Huntington’o chorėjos (HCH) dažnis Vakarų Europoje ir JAV – apie 40–70 atvejų milijonui gyventojų. Pirminis sergamumas – apie 3–5 atvejus milijonui gyventojų. Šia liga rečiau sergama Azijoje ir Afrikoje, bet gerokai dažniau kai kuriose vietovėse, pvz., Venesueloje. Vyrai ir moterys serga vienodai dažnai. Vidutinė ligos trukmė – 12–20 metų.

Genetika ir ligos diagnostika iki atsirandant simptomų. HCH yra A-D būdu paveldima liga su visiška geno penetracija. Taigi serga visi ją paveldėję asmenys (ir vyrai, ir moterys), o sergančių asmenų būna visose genealogijos kartose. Žinoma vienos šeimos 300 metų istorija, kurios kiekvienoje iš 12 kartų buvo narių, sergančių HCH. Apie 3 % HCH atvejų yra sporadiniai, t. y. jų priežastis yra nauja mutacija (dažniausiai tėvo kilmės). Paveldint šią ligą, gali pasireikšti anticipacija, kai iš kartos į kartą liga prasideda vis jaunesniame amžiuje, o jos forma vis sunkesnė.

Su HCH susijęs IT-15 genas, 1993 m. identifikuotas 4-osios chromosomos (4q16.3) srityje. IT-15 genas koduoja 348 kD baltymą – hantingtiną. Šio baltymo funkcijos organizme dar nevisiškai ištirtos, tačiau geno mutacijos, keičiančios baltymo struktūrą, lemia HCH. IT-15 geno pirmajame egzone, pradedant 18 kodonu, yra trijų nukleotidų (citozino-adenino-guanino, CAG) pasikartojimų sritis. Ištyrus 50 Europos, Amerikos, Azijos, Australijos populiacijų, nustatyta, kad sveikų asmenų IT-15 geno pirmojo egzono srityje (CAG)n seka pasikartoja iki 35 kartų, o sergančių asmenų HCH – 40–120 kartų. Kai yra anticipacija (CAG)n sekos pasikartojimų vis daugėja (pvz., tėvo IT- 15 gene ši seka pasikartoja 40 kartų, o sūnaus – jau 47 kartus). IT-15 geno pirmojo egzono pasikartojančių sekų tyrimas HCH diagnozuoti atliekamas nuo 1993 m. daugiau kaip 100 žmogaus genetikos centrų. VU MF Žmogaus genetikos centre (CAG)n sekoms nustatyti pasiūlytas patikimas, saugus ir nebrangus tyrimo metodas, kai (CAG)n sekų turintys DNR fragmentai, pagausinti polimerazinės grandininės reakcijos metu, išryškinami dažant elektroforegramą sidabro nitratu. Šis tyrimas tinka HCH diagnostikai ir testavimui iki pasireiškiant simptomų. Vis dažniau kalbama apie DNR diagnostikos aktualumą ligos stadijoje, iki pasireiškiant simptomų. Toks testavimas 1987 m. pradėtas Olandijoje. Kanadoje atlikti tyrimai vienareikšmiškai parodė, kad HCH diagnostika, tiriant DNR, yra pateisinama ir efektyvi. Būtina iki pasireiškiant simptomų DNR tyrimo šiai ligai diagnozuoti sąlyga yra visapusiškas medicininis genetinis konsultavimas, kurio elementai yra klinikinis ir psichologinis visų šeimos narių tyrimas, tiriamojo socialinės būklės ir orientacijos analizė. Labai svarbu kiekvienam asmeniui tinkamai paaiškinti galutinius jo tyrimų rezultatus, ypač kai jie teigiami. Psichologinė pagalba leidžia sumažinti skaičių galimų sunkių psichologinių sužinojusių apie gresiančią ligą asmenų sutrikimų, kurie kartais tampa net savižudybės priežastis. Toks testavimas iki pasireiškiant simptomų taikytinas tik asmenims, vyresniems kaip 18 m., arba prenatalinei diagnostikai, t. y. iki kūdikio gimimo. Genetinis presimptominių ligonių konsultavimas sukelia tam tikrų etinių problemų, nors kai kurie tyrimai rodo, kad 75–80 % riziką susirgti turinčių asmenų norėtų tai žinoti, kad galėtų pasirengti tolesniam gyvenimui.

Patologija.  HCH sukelia 4-osios chromosomos mutacija. Ligai būdingas selektyvumas – striatinė neurodegeneracija. Labiausiai atrofuojasi baziniai ganglijai – uodeguotasis branduolys, nucleus caudatus, ir kiautas, putamen (sudarantys dryžuotąjį kūną, corpus striatum). Nucleus caudatus atrofija sukelia šoninių skilvelių dilataciją ir keičia jų priekinių ragų konfigūraciją. Tai galima matyti atlikus galvos KT ar MRT. Mažesnė būna žievės, gumburo ir blyškiojo kamuolio, globus pallidus, atrofija. Vėlesnėse stadijose taip pat nustatoma ir visų smegenų atrofija, jų svoris sumažėja 25–30 %. Neuronų žūties priežastis neaiški, viena iš galimų priežasčių – mitochondrinė disfunkcija. Nustatyta, kad sumažėja acetilcholintransferazės, acetilcholino, cholinerginių muskarininių receptorių ir įvairių peptidų, bet dopamino, noradrenalino, serotonino kiekis yra normalus ar net padidėjęs. Tai rodytų funkcinę glutaminerginę ir dopaminerginę hiperaktyvaciją ir gabaminerginę hipoaktyvaciją.

Klinika.  HCH pasireiškia motorikos, kognityviniais ir emociniais-elgesio sutrikimais. Ligos požy- miai dažniausiai išryškėja apie 40-uosius gyvenimo metus, tačiau yra ir juvenilinės ligos formos (apie 5–12 % visų atvejų). Pagrindinis simptomas – chorėjinės hiperkinezės (85 % atvejų). Jos pirmiausia pasireiškia atskirais nevalingais veido ar rankų trūkčiojimais, vėliau pamažu progresuoja ir apima visą raumenų sistemą. Ligoniai negali nė minutės išbūti ramiai, jie mirkčioja, gestikuliuoja, išdarinėja įvairiausias grimasas, negali palaikyti iškišto liežuvio. Vėlyvose ligos stadijose chorėjinės hiperkinezės gali įgauti atetoidinį ar distoninį pobūdį. Raumenų tonusas būna sumažėjęs, nors kartais galimas ir tam tikras rigidiškumas, tremoras ir bradikinezija, primenantys Parkinsono ligą. Daugeliui ligonių sutrinka okulomotorinė funkcija. Ligai progresuojant ryškėja dizartrija, disfagija, kvėpavimo sutrikimai, sukeliantys visišką negalią, kai ligonis nesugeba vaikščioti, stovėti, valgyti. Mirštama nuo kacheksijos, pneumonijos, sepsio. Kognityviniai sutrikimai pasireiškia sumažėjusiu intelektu. Ligoniui sunku sutelkti dėmesį, perimti naujas žinias, susitvarkyti su įprastomis užduotimis namie ir darbe. Būdingiausias ankstyvas kognityvinių sutrikimų ypatumas – psichomotorinis slopinimas. Pažymėtina, kad atminties sutrikimai santykinai ne tokie stiprūs ir progresuoja ne taip greitai. Šio tipo kognityvinių funkcijų silpnėjimas kartais vadinamas „požievine demencija“, kurios metu daug rečiau negu „žievinės demencijos“ metu (tipiškas pavyzdys – Alzheimerio liga) pasireiškia afazija, agnozija ir apraksija. Vidutiniškai iki 50 metų demencija pasireiškia 90 % HCH sergančių asmenų. Ketvirčiui ligonių ji prasideda anksčiau nei chorėja. Nepastebimai atsiranda emocinių-elgesio sutrikimų: dirglumas, impulsyvumas, įtarumas, ekscentriškumas, savikritikos stoka. Galimi kliedesiai ir haliucinacijos. Dažni nuotaikos pokyčiai, ypač depresija. Juvenilinė HCH forma (dar vadinama West- phal’io variantu) turi tam tikrų ypatumų, palyginti su suaugusiųjų forma, nes dažniau prasideda rigidiškumu, ataksija, kalbos sutrikimais, elgesio ir intelekto pokyčiais. Iki 50 % atvejų būna įvairių epilepsijos priepuolių. Vėliau išryškėja choreoatetozės, liga paprastai progresuoja greitai, vidutiniškai 4–5 metus.

Diagnostika ir diferencinė diagnostika.  Diagnostika remiasi išsamia šeimine anamneze, klinikiniu neurologiniu tyrimu, genetiniu konsultavimu ir tyrimu. Tikslinga atlikti galvos KT ar MRT, kurie rodo tipišką nucleus caudatus atrofiją, keičiančią šoninių skilvelių priekinių ragų konfigūraciją: nucleus caudatus nebeišsikiša į šoninius skilvelius, jie išsilygina ir paplatėja („triušio ausų“ fenomenas). Skirtina nuo kitos kilmės ligų, pasireiškiančių chorėjinėmis hiperkinezėmis: neuroakantocitozės (suserga jauni žmonės, būdinga orolingvalinė diskinezija, trikdanti valgymą, nevalinga vokalizacija, denervacinė raumenų atrofija, nėra žievės atrofijos, eritrocitų akantocitozė); Sydenham’o chorėjos (jaunas amžius, streptokokinė infekcija, biocheminių kraujo rodiklių pokyčiai); Wilson’o ligos (Kayser-Fleischer žiedas, sumažėjęs ceruloplazmino kiekis kraujyje, varis šlapime, kepenų pažeidimai), levodopos ir kai kurių kitų vaistų perdozavimo.

Gydymas. Dopamino antagonistas haloperidolis (2–10 mg per parą) susilpnina chorėjines diskinezijas, bet gali sukelti vėlyvąsias diskinezijas, parkinsonizmą, todėl jo skiriama tik tada, kai yra ryški chorėja ar psichozė. Kartais efektyvus flufenazinas, klozapinas. Juvenilinei formai, pasireiškiančiai rigidiškumu, gydyti skiriama antiparkinsoninių vaistų, galinčių sukelti diskinezijas. Chorėją mažina amantadinas. Nuotaikos sutrikimams koreguoti skiriama triciklių antidepresantų ir selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių. Svarbi psichologinė pagalba. Galima ateities perspektyva – striatinių ląstelių transplantacija.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.