Arterioveninė malformacija

Istoriniai faktai.  Medicininėje literatūroje pirmieji arteriovenines malformacijas (AVM) aprašė H. Luschka 1854 m. ir R. Virchow 1863 m. H. Cushing ir P. Bailey 1928 m. aprašė 9 „angiomatozinių malformacijų“ atvejus. Tais pačiais metais W. E. Dandy pranešė apie 8 pacientus, kuriems buvo „arterioveninių aneurizmų“. Pradėjus taikyti cerebrinę angiografiją, arteriovenines malformacijas pasidarė įmanoma įvertinti iki operacijos. Dėl šiuolaikinių neurovizualizacijos galimybių jos vis dažniau nustatomos iki plyšimo ir intrakranijinės kraujosruvos bei kitų sunkių komplikacijų. Arterioveninių malformacijų gydymo galimybes labai praplėtė sparti mikrochirurginės technikos, endovaskulinių gydymo metodų, spindulinės terapijos pažanga.

Epidemiologija. XX amžiaus pabaigos JAV perspektyvinių populiacinių tyrimų duomenimis, AVM pirmąkart diagnozuojama 1,21–1,34 : 100 000 asmens stebėjimo metų. AVM kraujosruvų dažnis – 0,42– 0,55 : 100 000 asmens stebėjimo metų.

Etiologija ir patogenezė. Dažniausiai tai įgimta, bet ne paveldima patologija. Aprašyti keli šeiminiai AVM atvejai, paveldėti autosominiu dominantiniu būdu. Kartais kraujagyslinės malformacijos būna susijusios su kitomis genetinėmis ligomis: Osler Weber-Rendu sindromu, Sturge-Weber sindromu, neurofibromatoze, Von Hippel-Lindau liga. Manoma, jog įvairios kraujagyslinės malformacijos, iš jų ir AVM, atsiranda intrauteriniu periodu arba po gimimo sutrikus kraujagyslių raidai. Jos neturi neoplazmoms būdingų požymių. Teigiama, jog lemiamą reikšmę gali turėti embrioninės mutacijos, iškreipiančios tam tikrus angiogenezės etapus. Tiriamas sutrikusios vazoaktyvių baltymų produkcijos vaidmuo AVM patofiziologijai. Tolesnę AVM raidą numatyti sudėtinga: ji gali likti stabili, tačiau kartais – progresuoti arba netgi regresuoti (ypač retai). Veiksniai, nuo kurių priklauso AVM eiga, dar neišaiškinti. Didėjantis hemodinaminis patologinių kraujagyslių stresas gali skatinti kraujagysles toliau persitvarkyti ir jų antrinius pokyčius. Taip galiausiai AVM „subręsta“. Kadangi tarp darinio arterijų ir venų nėra normalaus kapiliarų tinklo, dėl mažos hemodinaminės rezistencijos kraujotaka trapiomis AVM kraujagyslėmis būna labai greita ir intensyvi. AVM sukeliama neurologinė disfunkcija pasireiškia dėl kraujo išsiliejimo į smegenų parenchimą, skilvelius arba subarachnoidinį tarpą; didėjančios AVM tūrinio poveikio; sumažėjusio kraujotakos tūrio gretimose smegenų srityse („apvogimo“ fenomeno); veninės hipertenzijos arterializuotose drenuojančiosiose venose; okliuzinės hidrocefalijos (skilvelių spaudimo išsiplėtusiomis giliosiomis venomis).

Patologija. Susipynusioms AVM arterijoms būdingas pakitęs, nevisavertis raumeninis sluoksnis. Drenuojančiosios venos taip pat nenormalios – išsiplėtusios, turi kalcifikatų, ankstesnių kraujosruvų požymių. Galvos smegenų AVM dažniausiai būna sudarytos iš distalinių arterijų šakų ir lokalizuojasi supratentorinėse srityse, paribinėse zonose tarp priekinės, vidurinės ir užpakalinės smegenų arterijų baseinų. Tai patvirtina, kad AVM užuomazgų atsiranda vėlyvu vaisiaus arba ankstyvu naujagimystės periodais, kai formuojasi smegenų kraujotakos paribinės zonos. Mažos AVM, esančios galvos smegenų paviršiuje, maitinamos iš vienos žievinės arterinės šakelės ir kraujas per fistulę patenka į žievinę veną. Didesnės malformacijos paprastai primena pleištą, kurio pagrindas yra žievėje, o viršūnė skverbiasi gilyn į smegenų pusrutulius, kartais iki pat skilvelių. Jos daugiausia maitinamos per smegenų didžiųjų arterijų žievines šakas ir paribinėse zonose susieja skirtingų arterijų baseinus. Kai kurias AVM maitina kietojo dangalo šakelės iš išorinės miego arterijos arba slankstelinės arterijos. Nedidelės žievinės malformacijos beveik visada drenuojamos tik per paviršines žievines venas, o didesnės arba prasismelkiančios gilyn – ir per paviršines, ir per giliąsias. Požievines AVM, esančias baltojoje medžiagoje, paprastai maitina ir paviršinės, ir giliosios šakelės. Į pamato nerviniuose mazguose, gumbure, vidinėje kapsulėje, smegenų kamiene esančias AVM ateina mažos, giliosios, perforuojančios arterijos. Tokios AVM drenuojamos į giliųjų venų sistemą. Pacientams, turintiems AVM, neretai kartu nustatoma ir papildoma kraujagyslių patologija. 10–58 % pacientų, kuriems yra AVM, būna aneurizmų. Jų gali būti įvairiose kraujagyslėse: nesusijusiose su AVM; maitinamosiose arterijose proksimaliau arba distaliau AVM; pačiame AVM židinyje. Pastarosios (intranodinės) aneurizmos dažniau plyšta, palyginti su esančiomis atokiai. Po AVM rezekcijos arba embolizacijos aneurizmos gali regresuoti. Dažnai pasitaiko drenuojančiųjų venų anomalijų – kilpos, išsiplėtimai, veninės aneurizmos, galinčios trombuotis ar net plyšti. Kai kurių asmenų arterijos malformacijose nesibaigia, o eina toliau ir vaskuliarizuoja kitus gretimus smegenų audinius. Gydant tokias AVM, svarbu išsaugoti šią distalinę kraujotaką. Maitinamosiose arterijose gali būti netaisyklingų stenozių, vadinamų „intensyvios kraujotakos angiopatija“, kurios angiografiškai primena moyamoya sindromą. Kai kurie autoriai (P. L. Lasjaunias ir kt., 2008) pagal savitus angiomorfologinius ypatumus nuo „tipinių“ AVM atskiria cerebrinę proliferacinę angiopatiją, kuriai būdingas labai gausus kraujagyslių tinklo išvešėjimas (dažniausiai viename pusrutulyje) su difuzinės neoangiogenezės požymiais. Skirtingai nuo AVM, tarp nenormalių kraujagyslių yra normali smegenų parenchima, mažas šuntuojamojo kraujo tūris, nėra dėl tėkmės besiformuojančių aneurizmų.

Klinika.  Nors AVM yra įgimtos, klinikinių simptomų dažniausiai atsiranda paauglystėje arba jau suaugus. 66 % suaugusiųjų, kuriems diagnozuota AVM, retrospektyviai išaiškinami nedideli mokymosi sutrikimai, dėl kurių pacientai į gydytoją nesikreipė. AVM diagnozė dažniausiai nustatoma tiriant dėl pirmąkart atsiradusių epilepsijos priepuolių arba įvykusios intrakranijinės kraujosruvos. Iki tol ryškesnių simptomų AVM paprastai nesukelia. Apie 50 % atvejų AVM pirmąsyk kliniškai pasireiškia intrakranijine kraujosruva. AVM plyšimai sukelia apie 1 % visų insultų. Kai AVM yra galvos smegenyse, intrakranijinio kraujavimo rizika per metus sudaro apie 2–4 % (nuo 1 % iki 18 %) ir priklauso nuo AVM ypatybių. Kraujavimo riziką didina anksčiau buvusi hemoragija, drenavimas į giliąsias venas arba per vienintelę veną, kartu esanti maišinė arba intranodinė aneurizma, maža AVM. Specifiniai angiografiniai padidėjusios AVM kraujavimo rizikos požymiai: veninis drenažas į pusrutulių gilumą; didelis arterinis ir veninis spaudimas AVM židinyje. Paciento demografinės savybės ir anamnezė (amžius, lytis, arterinė hipertenzija) yra mažiau svarbios. Taip pat nėra pakankamai duomenų, ar kraujavimo iš AVM rizika didėja nėštumo metu. Paprastai įvyksta intracerebrinis, rečiau – subarachnoidinis arba intraskilvelinis kraujavimas. Didelio laipsnio vazospazmas po AVM sukeltos kraujosruvos būna labai retai. AVM kraujosruvą atskirti nuo kitos kilmės kraujavimo iš pradžių neįmanoma, tačiau jai būdinga gana jaunas paciento amžius, funkcinė smegenų reorganizacija, po kurios pasveikstama. Po pirmojo kraujavimo iš AVM miršta apie 10–15 % pacientų. Kraujavimas iš AVM pasikartoja 15–20 % pacientų (6–17 % per pirmuosius metus, vėliau rizika mažėja), dažniausiai – po kelių mėnesių ar metų, labai retai – per pirmąsias dienas ar savaites. Mirštamumas po jo padidėja iki 20 %. Ilgalaikis invalidumas lieka 10–20 % persirgusių asmenų. Cerebrinė proliferacinė angiopatija kraujosruvomis pasireiškia labai retai. 25–50 % pacientų AVM kliniškai prasideda epilepsijos priepuoliais. Dauguma priepuolių yra daliniai (židininiai) paprastieji arba daliniai (židininiai) sudėtiniai; generalizuoti toniniai kloniniai traukuliai sudaro 27–35 % priepuolių. Nurodomas ryšys tarp epilepsijos priepuolių, žievinių AVM ir buvusios kraujosruvos. Progresuojančių neurologinių simptomų būna 10 % pacientų. Neurologiniai simptomai gali būti židininiai arba bendrieji smegenų (atminties, pažinimo sutrikimai). Jie dažnai aiškinami kraujagyslinio „apvogimo“ fenomenu, tačiau naujausi darbai verčia tuo abejoti. Alternatyvūs progresuojančių židininių neurologinių simptomų atsiradimo mechanizmai – veninė hipertenzija, okliuzinė hidrocefalija dėl skilvelių suspaudimo išsiplėtusiomis venomis, AVM tūrinis poveikis (matomos hipodensinės sritys – edema, supanti AVM židinį). Jei AVM drenuojama į viršutinį strėlinį antį, sinus sagitalis superior, gali padidėti smegenų skysčio spaudimas ir pasireikšti intrakranijinė hipertenzija, lydima galvos skausmo arba regos sutrikimų. Dėl galvos skausmo, nespecifinio pagal dažnį, trukmę, sunkumą, pirmą kartą kreipiasi 7–48 % pacientų, kuriems vėliau išaiškėja AVM. Literatūroje nurodoma, kad pakaušinių sričių AVM labai retais atvejais gali sukelti priepuolinius galvos skausmus, primenančius migreną. Simptominiam AVM sukeltam galvos skausmui būdinga tai, jog hemianopsija dažniau atsiranda po galvos skausmo, o ne prieš jį, ir hemianopsinis defektas visuomet būna tos pačios pusės. Retkarčiais pasitaiko galvinių nervų disfunkcija (trišakio nervo neuralgija, hemifacialinis spazmas) dėl išsiplėtusių drenuojančiųjų venų spaudimo arba po AVM embolizacijos (4–8 %), pulsuojantis ūžimas galvoje. Jaunesniems kaip 2 metai vaikams AVM gali sukelti širdies nepakankamumo reiškinius, hidrocefaliją ir galvos padidėjimą, traukulius.

Diagnostika. Intrakranijines AVM galima diagnozuoti įvairiais neurovizualiniais metodais. KT be kontrasto jautrumas yra nedidelis, bet kalcifikatus ir hipointensines sritis galima pastebėti. Šis metodas tinka tik didelėms AVM nustatyti. KT – vertingiausias tyrimas AVM sukeltai kraujosruvai patvirtinti ūminiu periodu. Taikant KT su kontrastavimu, stebima, kaip kontrastas kaupiasi AVM židinyje. MRT, priešingai, yra labai jautri diagnozuojant AVM. AVM židinio vietoje matomas nehomogeniškas „kirmėliuotas“ susilpnėjęs signalas T1 ir T2 FLAIR (dark fluid) režimais. Maži, apvalūs, mažai intensyvūs signalai AVM židinyje arba šalia jo yra maitinamųjų arterijų, intranodinių aneurizmų arba drenuojančiųjų venų pjūviai. MRT taip pat suteikia labai vertingos informacijos apie AVM židinio lokalizaciją ir topografiją, šalia esančios smegenų parenchimos būklę, ypač jei planuojamas intervencinis gydymas. Aplink AVM galima matyti mažai intensyvius ekstraląstelinio hemosiderino signalus, liudijančius ankstesnę simptominę arba simptomų nesukėlusią kraujosruvą. MR angiografija leidžia neinvaziniu būdu gauti informacijos apie AVM vaskuliarizaciją, tačiau mažesnių kaip 1 cm AVM galima nepastebėti. Planuojant chirurginį arba neuroradiologinį gydymą ir norint išsamiau apibūdinti maitinamąsias arterijas, veninį drenažą, intranodines arba maitinamųjų arterijų aneurizmas, patį AVM židinį, reikia atlikti intraarterinę angiografiją, kuri esti patikimiausias diagnostikos metodas. Ji geriausiai parodo AVM maitinamąsias arterijas, drenuojančiąsias venas, jų lokalizaciją, kraujotakos intensyvumą. Remiantis angiografijos duomenimis, pasirenkama gydymo taktika. Diagnostinės kontrastinės angiografijos komplikacijų rizika, kai yra AVM, gerokai mažesnė negu tiriant ligonius, kuriems yra išeminių smegenų kraujotakos sutrikimų, ir sudaro 0,3–0,8 %. Norint visapusiškai įvertinti AVM ir parinkti gydymo taktiką, rekomenduojama atlikti MRT ir 4 kraujagyslių selektyvinę angiografiją, geriausiai – skaitmeninę subtrakcinę angiografiją. Ultragarsiniai kraujagyslių tyrimai – TKD ir TKSS – nustato pagreitėjusią mažai rezistentišką kraujotaką ir sutrikusį maitinamųjų kraujagyslių reaktyvumą, kai yra vidutinės ir didelės AVM. Tai gana pigus ir greitai atliekamas diagnostinis atrankos metodas, tinkantis ir kartotiniam hemodinamikos įvertinimui po AVM gydymo. Įtarus AVM, reikia taikyti tikslesnį vaizdinį metodą (MRT). Galvos smegenų AVM reikia skirtina nuo VM, DAVF, kapiliarinių telangiektazijų, kolateralinės kraujotakos (kai yra arterijų arba venų okliuzija), potrauminių kraujagyslių pokyčių.

Gydymas. Parenkant AVM gydymo taktiką, svarbu atsi- žvelgti į jos dydį, lokalizaciją, veninio drenavi- mo pobūdį, pvz., mažos ir paviršinės pakauši- nių skilčių AVM daug lengviau prieinamos chirurginiam gydymui negu didelės, apimančios didesnę smegenų pusrutulio dalį, maitinamos visų didžiųjų smegenų pamato arterijų ir masyviai drenuojamos į giliąsias smegenų venas. Nustačius AVM, gali būti gydoma vaistais, AVM gali būti šalinama chirurgiškai, taikoma endovaskulinė embolizacija, radiochirurginis gydymas. Gydymo sėkmė dažnai priklauso nuo tinkamai parinktų kompleksinių gydymo priemonių. Aptariant konkretaus ligonio gydymo taktiką, turėtų dalyvauti neurologas, intervencines procedūras atliekantis radiologas ir neurochirurgas. Jaunesniems pacientams, ypač jei yra AVM kraujavimo rizikos veiksnių arba jau susidariusi kraujosruva, rekomenduojamas agresyvesnis gydymas (kraujosruvos šalinimas, ekstirpacija, embolizacija). Vyresniems pacientams arba nesant padidėjusios kraujavimo rizikos galima apsiriboti klinikinių simptomų korekcija vaistais. Epilepsijos priepuolių kontrolei skiriama vaistų nuo epilepsijos, jie parenkami pagal priepuolių tipą. Jei priepuolių buvo iki AVM chirurginio gydymo, po operacijos iki 1 metų rekomenduojama tęsti vaistus nuo epilepsijos, vėliau, jei priepuoliai nesikartoja, juos galima nutraukti. Galvos skausmui malšinti vartojama analgetikų, sunkiems migrenos priepuoliams nutraukti galima skirti serotonino agonistų (triptanų). Radikalaus gydymo pagrindinis tikslas – visiškai pašalinti AVM nesukeliant liekamųjų neurologinių defektų. Dalinė obliteracija taip pat gali sumažinti progresuojančią neurologinę simptomatiką dėl AVM tūrinio poveikio arba suretinti refrakterinius gydymui epilepsijos priepuolius. Chirurginė ekstirpacija, atliekant kraniotomiją, efektyviausia, kai AVM yra nedidelė ir operacijai prieinamoje vietoje. Atskiriamos ir perrišamos maitinamosios arterijos (svarbu nesutrikdyti gretimų smegenų audinių kraujotakos), paskui šalinamas židinys. Galima užspausti ir šalia AVM židinio esančias arterines aneurizmas. Chirurginio gydymo rizikai nustatyti dažnai naudojama Spetzler-Martin 5 balų skalė, vertinanti AVM dydį, lokalizaciją ir veninio drenažo tipą. Svarbiausiu veiksniu laikomas AVM dydis. 1, 2 arba 3 balai pagal Spetzler-Martin skalę reiškia nedidelę nuolatinio neurologinio defekto po operacijos riziką (< 3 %), o 4 arba 5 – didesnę riziką (iki 30 %). Bendras mirštamumas po operacijos siekia 5 %, o įvairių liekamųjų reiškinių būna 10 % pacientų. Endovaskulinė embolizacija taikoma giliai esančioms arba didelėms AVM gydyti. Embolizacijai naudojamos spiralės arba specialūs klijai. Kartais (5–10 %) šiuo metodu galima atjungti visą AVM, tačiau dažniau jis derinamas su vėliau atliekama chirurgine ekstirpacija arba radiochirurginiu gydymu, nes visų maitinamųjų kraujagyslių užakinti nepavyksta. Iš pradžių superselektyvia kateterizacija nustatoma tiksli AVM angioarchitektonika ir maitinamosios arterijos, paskui maitinamosios arterijos per kateterį užkemšamos suleidus sklerozuojamųjų vaistų, greitai veikiančių klijų, įkišus mažų nuolatinių balionų arba trombozuojančių vielučių. Embolizacijos tikslas – blokuoti intensyvią šuntinę kraujotaką iš arterijų į veninę sistemą, sumažinti AVM tūrį, kraujotakos „apvogimą“ iš gretimų smegenų struktūrų, vėlesnės chirurginės rezekcijos riziką ir operacijos trukmę, neurologinius simptomus ir epilepsijos priepuolius. Kraujavimo rizikos ji nesumažina. Endovaskulinės procedūros sukelia sunkių komplikacijų, dažniausiai susijusių su sveikus audinius maitinančių arterijų užkimšimu (3–5 % atvejų). Radiochirurgija sėkmingai taikoma mažesnėms (< 3 cm skersmens), ekstirpacijai ir endovaskulinei embolizacijai neprieinamoms arba labai gausiai vaskuliarizuotoms AVM gydyti. Naudojami „gama peilis“, protonų spindulių pluoštas arba linijinis greitintuvas. AVM paveikiama didele vienkartine radiacijos doze, kuri pažeidžia kraujagysles ir sukelia trombozę, bet labai mažai paveikia AVM supančius audinius. Efektas pasireiškia ne iš karto, o tik po kelių mėnesių ar metų. Po 2 metų AVM obliteracija angiografiškai patvirtinama 85 % šiuo būdu gydytų pacientų. Pirmosiomis dienomis ir savaitėmis po radiochirurginio gydymo gali padažnėti epilepsijos priepuoliai. Galimos vėlyvosios komplikacijos – baltosios medžiagos edema, radiacijos sukelta nekrozė, pagreitėjusi aplinkinių kraujagyslių aterosklerozė.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.