Metabolinės miopatijos

Apibūdinimas. Metabolinėms miopatijoms priklauso pirminės (paveldimos), endokrininės bei vaistų ir toksinų sukeltos miopatijos. Paveldimi metaboliniai sutrikimai gali trikdyti raumenų funkciją ir sukelti protarpinius ar nuolatinius raumenų pažeidimo simptomus (G 73.6*).

Patogenezė. Energija, būtina raumenims susitraukti, yra gaunama hidrolizuojant adenozintrifosfatą (ATF) į adenozindifosfatą (ADF). Ši reakcija itin svarbi greitam raumenų susitraukimui. Raumenims ilgai dirbant, vyksta grįžtamoji fosforilizacija, kuriai būtinas pakankamas angliavandenių, riebalų rūgščių ir ketonų, katabolizuojamų mitochondrijose, kiekis. Glikogenas yra pagrindinis sarkoplazmos angliavandenių šaltinis, tačiau vartojama ir kraujo gliukozė, kai reikia ilgalaikės energijos. Sutrikus bet kuriai grandinei, dirbantis raumuo pradeda stokoti energijos. Šių sutrikimų dažniausia priežastis – trijų pagrindinių metabolizmo grandinių pažeidimas: 1) glikogenolizės ir glikolizės; 2) lipidų transporto ir oksidacijos; 3) oksidacinio fosforilinimo (mitochondrinės miopatijos).

Endokrininėms miopatijoms (G 73.5*) priklauso tiroidinė (tirotoksinė ir hipotiroidinė), kortikosteroidinė, paratiroidinė ir pituitarinė miopatijos.

• Tiroidinė miopatija gali pasireikšti įvairiais raumenų pažeidimo variantais: 1) lėtine tirotoksine miopatija; 2) egzoftalmine oftalmoplegija (infiltruojanti oftalmopatija); 3) miastenija, susijusia su tirotoksikoze; 4) periodiniu paralyžiumi, susijusiu su tirotoksikoze; 5) raumenų hipertrofija ir lėtu raumenų susitraukimu, susijusiu su miksedema ir kretinizmu. Tiroksinas veikia raumenų skaidulų susitraukimo procesą (kontrakcijos funkciją), tačiau neveikia impulso perdavimo mioneuraline sinapse ar periferiniu nervu. Esant hipertirozei, pagreitėja raumens susitraukimas ir sukeliamas raumens nuovargis, silpnumas, sumažinama ištvermė. Esant hipotirozei, raumenų susitraukimas ir atsipalaidavimas lėtėja. Kai yra lėtinė tirotoksinė miopatija, progresuoja raumenų silpnumas ir nykimas. Vienokių ar kitokių raumenų pažeidimo požymių nustatoma pusei tirotoksikoze sergančių pacientų. Dažniausiai raumenų silpnumas yra nestiprus ar vidutinis, tačiau kartais toks ryškus, kad kliniškai primena progresuojančią spinalinę raumenų atrofiją. Ypač susilpnėja dubens ir šlaunų raumenų jėga (Bazedovo paraplegija), o ryškiausiai atrofuojasi pečių juostos ir rankų raumenys. Raumenims susitraukiant, galimas tremoras ir trūkčiojimai, tačiau ENMG normali, fascikuliacijos ar fibriliacijos neregistruojamos. Sausgyslių refleksai paprastai sustiprėja, KFK aktyvumas nepakitęs ar net sumažėjęs. Raumenų biopsinėje medžiagoje nustatoma I ir II tipo skaidulų atrofija. Normalizavus skydliaukės funkciją, raumenų jėga ir apimtis sunormalėja. Egzoftalminė oftalmoplegija pasireiškia išorinių akies raumenų silpnumu ir egzoftalmu. Išoriniai raumenys gali būti pažeisti asimetriškai, todėl atsiranda žvairumas ir dvejinimasis. Akių raumenų biopsijoje nustatyta daug degeneravusių skaidulų bei gausi limfocitų ir mononuklearinių limfocitų infiltracija, dėl to ši būklė dar vadinama „infiltracine oftalmopatija“. Kai kada būklė savaime pagerėja, nėra labai aiškaus ryšio tarp hipertirozės ir egzoftalmo, tačiau bet kuriuo atveju reikia palaikyti eutireozinę būklę. Jei egzoftalmas yra labai ryškus, kartu yra periorbitinė ir junginės edema ir raumenų silpnumas, galima skirti dideles kortikosteroidų dozes (prednizolono 80 mg/kg per dieną). Apie 5 % atvejų miastenija susijusi su tirotoksikoze. Abi ligos yra imuninės. Esant ligų deriniui, šalia būdingų miastenijai požymių prisideda tirotoksinės miopatijos sukeltas raumenų silpnumas ir atrofijos. Atsakas į anticholinerginius vaistus nepakinta. O esant hipotireozei tenka skirti didesnes dozes ar netgi vystosi miasteninė krizė. 

• Hipotirozei būdinga difuzinė mialgija, padidėjusi raumenų masė, sąstingis, sulėtėjęs susitraukimas ir atsipalaidavimas. Dėl to padidėja liežuvis, atsiranda dizartrija. KFK aktyvumas būna padidėjęs. Šie sutrikimai išnyksta koregavus skydliaukės hormonų funkciją.

• Kortikosteroidinė miopatija gali būti lėtinė ir ūminė. Ilgai vartojant kortikosteroidus, juosmens ir proksimaliniai raumenys gali nusilpti taip, kad pacientui gali būti sunku pakelti rankas, atsistoti, atsiklaupti, eiti, lipti laiptais. Paprastai miopatija išsivysto vartojant didesnes kortikosteroidų dozes, nors koreliacijos gali ir nebūti. Miopatinių pokyčių mechanizmas nėra gerai ištirtas. Mažinant kortikosteroidų dozę ir nustojus juos vartoti, pokyčiai silpnėja ir išnyksta. Kritinių ligų (būklių) miopatija (critical illness myopathy) galima intensyviosios terapijos skyriuose gulėjusiems pacientams, sirgusiems ligomis, kurioms gydyti ilgai teko vartoti kortikosteroidus. Taip dažniausiai būna sergant dekompensuota astma, atliekant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Manoma, kad raumenis pažeidžia ir kortikosteroidai, ir neuromiorelaksantai. Stiprus raumenų silpnumas tampa akivaizdus, kai, sveikstant nuo pagrindinės sisteminės ligos, pacientui bandoma nebeskirti dirbtinės plaučių ventiliacijos. Sausgyslių refleksai gali būti normalūs ar susilpnėję ir priminti polineuropatiją, kuri taip pat gali kilti kaip kritinės būklės komplikacija. Pacientai pasveiksta per kelias savaites, kai nustoja vartoti kortikosteroidus, nors kartais raumenų silpnumas gali išlikti ilgus metus. Serumo KFK būna padaugėję, EMG randama miopatijai būdingų požymių.

• Antinksčių nepakankamumas (ir pirminis, ir antrinis) gali sukelti išplitusį raumenų silpnumą ir nuovargį, susijusį su elektrolitų ir skysčių pusiausvyros sutrikimu ir hipotenzija. Pirminis aldosteronizmas sukelia antrinį hipokaleminį periodinį paralyžių.

• Paraskydinių liaukų pažeidimas, t. y. hipoparatiroidizmas, sukelia raumenų mėšlungį ir tetaniją. Tai vyksta sumažėjus kalcio kiekiui, nes aksonas depoliarizuojamas stipriau negu raumenų skaidulos. Panašius pokyčius gali sukelti įvairios kilmės vitamino D stoka.

• Hipofizės adenoma, sukelianti akromegaliją, gali pasireikšti raumenų silpnumu ir atrofija. EMG gali būti fiksuojami miopatiniai potencialai, o KFK aktyvumas gali šiek tiek padidėti. Kartu gali pasireikšti periferinė sensomotorinė neuropatija bei kompresiniai (tuneliniai) sindromai.

Toksinę miopatiją gali sukelti vaistai (G 72.0), įvairios cheminės medžiagos (G 72.2). Dabar žinoma apie šimtas vaistų, galinčių sukelti rabdomiolizę ir mioglobinuriją, ir šis sąrašas ilgėja. Pagal poveikį raumenims jie skirstomi į keletą grupių: sukeliantys nekrozuojančią miopatiją; mioglobinuriją; hipokaleminę miopatiją; uždegiminę miopatiją; mitochondrinę miopatiją. Toksinės medžiagos raumenų ląsteles gali veikti tiesiogiai ar netiesiogiai, sutrikdo elektrolitų pusiausvyrą, sukelia inkstų nepakankamumą. Toksinės kilmės miopatiją atskirti nuo kitų miopatijų gali padėti šie požymiai: iki tol buvusi normali raumenų funkcija, simptomai, prasidėję po tam tikro laiko, pavartojus potencialų toksinį veiksnį, išnykę ar susilpnėję jo nebevartojant. Tiriant dažniausiai nustatomas padidėjęs KFK aktyvumas ir mioglobinurija. Paskutiniaisiais metais kyla daug diskusijų dėl statinų sukeltos miopatijos. Simptomai: nuo silpnų raumenų skausmų ir nedaug padidėjusio KFK kiekio iki retos, bet potencialiai mirtinos rabdomiolizės. Miopatijos išsivystymo mechanizmas neaiškus, keletas hipotezių bando paaiškinti šio nepageidaujamo reiškinio atsiradimo priežastį. Manoma, kad statinai gali sukelti kofermento Q10 stoką, dėl to pakinta mitochondrijų kvėpavimo grandinės funkcija. Kita teorija bando paaiškinti šį procesą kaip cholesterolio sumažėjimo pasekmę. Manoma, kad tai gali pakeisti miocitų membranos cholesterolį ir per tarpinius metabolinius procesus sukelti miofibrilių apoptozę. Statinų sukeltos miopatijos paplitimas nedidelis, labiausiai priklauso nuo dozės bei drauge vartojamų kitų vaistų, metabolizuojamų per citochromo P450 sistemą. Amerikos širdies asociacija rekomenduoja išmatuoti KFK koncentraciją prieš pradedant vartoti statinus. Statinų atsargiau skirti, jei pacientai vartoja su statinais sąveikaujančių vaistų. Jei pacientai patiria bet kokius netoleruotinus raumenų simptomus, kad ir koks būtų KFK aktyvumas, gydymas statinais turi būti sustabdytas. 

Dažniausias toksinis raumenų pažeidimas yra alkoholinė miopatija (G 72.1). Galimos kelios alkoholinio pažeidimo rūšys. Viena iš jų – neskausmingas proksimalinis raumenų silpnumas, išsivystantis per kelias dienas ar savaites po ilgalaikio alkoholio vartojimo ir susijęs su didele hipokalemija, sukelta vėmimo ir diarėjos. Gydoma keletą dienų į veną skiriant kalio chlorido. Jėga atsigauna per 1–2 savaites. Kitas miopatinis sindromas, atsirandantis ilgai vartojant alkoholį, pasireiškia ūminiu galūnių ir liemens raumenų skausmu, įtempimu, edema, kurią sunkiais atvejais gali lydėti inkstų pažeidimas su hiperkalemija. Pabrinkusios skausmingos galūnės primena giliųjų venų trombozę ar sutrikusį limfos nutekėjimą. Didėja kraujo KFK ir aldolazės aktyvumas, šlapime atsiranda mioglobino, kuris gali sukelti fatalinę mioglobinurinę nefrozę. Kol simptomai pranyksta, praeina kelios savaitės ar net keli mėnesiai. Tokį pažeidimą provokuoja ir ilgas badavimas, paprastai lydintis gausų ilgalaikį alkoholio vartojimą. Antrinę lėtinę raumenų atrofiją sukelia alkoholinė neuropatija.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.