Lumbalgija (apatinės juosmens dalies skausmas) (G 54.4; M 54.5)

Klinika. Lumbalgijai būdingi simptomai, kylantys iš sinuvertebralinio nervo inervuojamų struktūrų. Kliniškai ji pasireiškia kaip stuburo ir apie jį esančių audinių (odos, poodžio, raumenų), giliųjų audinių (raiščių, sąnarinių kapsulių, sausgyslių) refleksinis atsakas. Šio sindromo pasireiškimo projekcija sutampa su nugarinio nervo užpakalinės šakos inervacijos zona. Lumbalgija prasideda pažeidus Th12–L1, L1–L2, L2–L3, L3–L4, L4–L5 judesio segmentus (tarpslankstelinių diskų, sąnarių, raiščių, raumenų, pačių slankstelių trauma, mikrotrauma, lydinti ryški degeneracija). Jai būdingi šie simptomai: a) juosmens srities (žemiau 12 šonkaulio ir aukščiau kryžkaulio ir uodegikaulio jungties, medialiau lateralinio m. erector spinae krašto) skausmas; b) palpacinis stuburo judesio segmento (-ų) skausmingumas (spaudimo alodinija ir hiperalgezija; c) funkcinis stuburo judesio segmento (-ų) nejudrumas; d) paravertebralinė raumenų fiksacija, sąstingis, spazmas, sukeliantis nejudrumą atliekant aktyvius judesius. Juosmens srities skausmas būna aštrus, stiprus (6–8 balų), arba poūmis, maudžiantis, vidutinio stiprumo ar silpnas (2–5 balų)skaičių analogijos skalėje. Jis plinta į šalia stuburo esančius odą, poodį ir kitus audinius, kurių inervacija sutampa su nugarinio nervo užpakaline šaka. Skausmingas stuburo judesio segmentas nustatomas negiliai palpuojant tarpslankstelinį keterinį raištį, keterines ataugas, giliai – slankstelių lankus, tarpslankstelinius sąnarius, keterines ataugas. Funkcinis stuburo judesio segmento nejudrumas pasireiškia ribota judesių apimtimi. Paravertebralinė raumenų fiksacija apima ne tik juosmens, bet ir apatinę krūtinės sritį, nes refleksiškai spazmuoja ne tik juosmens, bet ir nugaros raumenys (m. erector spinae, m. latissmus dorsi). Pakinta stuburo konfigūracija: išsilygina fiziologinė juosmeninės stuburo dalies lordozė, atsiranda kifozė, skoliozė, kifoskoliozė. Poūmėje ir lėtinėje stadijoje galima apčiuopti skausmingus raumenų sukietėjimus (miofascinius taškus) – trigerines zonas, iš kurių skausmas gali plisti į atokias būdingas zonas, imituoti šaknelinį skausmą. Lokaliai gali likti silpnas 2–4 balų skausmas, tačiau būdingas požymis – sustabarėjimo, sąstingio jausmas.

Eiga gali būti ūminė ar poūmė. Pirmuoju atveju visi simptomai būna labai ryškūs, greitai atsiranda ir progresuoja. Antruoju atveju būdingi pamažu progresuojantys, silpnesni simptomai. Prasidėjusi liga trunka 2–3 savaites, pasikartojusi ilgiau.

Gydymas. Ūminio skausmo metu, kai kai ryškus funkcijos sutrikimas, judesiai sukelia stiprų (SAS 6-8 balų), nepakeliamą skausmą (9-10 balų) galėtų būti taikoma trumpalaikė iki 3 dienų, rečiau iki 7 dienų, imobilizacija, (ortezai, gulima padėtis ir kt.). Būklei gerėjant imobilizacijos trukmė paros bėgyje turi trumpėti. Medikamentai (NVNU), paprastieji analgetikai ir opioidiniai analgetikai skiriami pagal skausmo intensyvumą. Miorelaksantai padeda sumažinti judesių apribojimą, patologinę (nereikalingą, užsitęsusią miofiksaciją). Jų vartojimas sumažina NVNU poreikį, mažina judrumo apribojimus, greitina paciento grįžimą į darbą. Vietinis preparatų (vaistai nuo uždegimo (tepalų, pleistrų, purškalų formomis), šildantys/šaldantys tepalai, iritantai) turėtų būti skiriami iki vidutinio stiprumo skausmo, tačiau, jei skausmas yra kontroliuojamas iki silpno/vidutinio sisteminio poveikio analgetikais, jų skyrimas pagristas (tačiau nėra iki galo įrodytas) kaip turintis placebo ir lokaliai skausmo mechanizmus slopinantį poveikį. Jei ramybės skausmas, skiriant 2 preparatus (pvz.; vaistas nuo uždegimo vidutine paros doze ir paracetamolis 2 g parai, ≥8 balų, pridėti opioidinį analgetiką. Jei tai nepadeda ar nepasiekiama gydomojo efekto (2-4 savaites), pacientas turi “raudonųjų vėliavėlių” (ligų, sukeliančių simptominę liumbalgiją, požymių) atlikti papildomus tyrimus: 2 krypčių rentgenogramas, kraujo, šlapimo tyrimus, ENG, CRB, echoskopiniai tyrimai dėl visceralinės patologijos. Iš fizioterapinių procedūrų labiausiai rekomenduotina ūminio metu – transkutanine elektrine stimuliacija (TENS). Esant neuropatiniam skaumo komponentui, kuris užsitęsus apatinės nugaros dalies skausmui gali būti sutinkamas iki 15-30 % pacientų, tinkami būtų atitinkami adjuvantiniai analgetikai. Liumbalgijos metu po 4-6 savaičių išliekant judesių ribotumui, skausmui 4 ir daugiau balų, pacientas turėtų būti nukreptas kineziterapijai ir/ar masažui, siekiant greitesnio judesių atsistatymo. Pastaroji rekomendacija labiau skiriama pirmą kartą susirgusiems, ar retus paūmėjimus (1 kartą per 1 metus patiriantiems pacientams). Kitais atvejais kineziterapijos procedūros, jų apimtis (tempimo pratimai, trakcijos, stabilizuojanys judesio segmentus pratimai, mobilizacinės technikos, relaksacinės metodikos ir kt.) parenkama individuliai, stengiantis adaptuoti rekomenduojamą fizinį aktyvumą paciento gyvenimo būdui ir namų sąlygoms. Poūmio (6- 12 savaičių) skausmo metu ortezai (diržai) labiau tinka esant judesio segmentų nestabilumo požymiams, paprastai tai nustatoma įvertinant skausmo atsiradimą be fiksacijos ir su išorine fiksacija. Jie dėvimi didžiausio judrumo ar il- gesnio stovėjimo metu (stengiamasi ortezo dėvėjimo trukmę iki riboti iki 3-4 val. per parą).Lėtinio apatinės juosmens dalies skausmo metu (pastovus nepakintantis skausmas >3-6 mėnesiai, trikdantis judrumą, darbingumą (SAS > 4 balų) arba daugiau 6 mėnesių 1 metų laikotarpyje su pertraukom skausmo, turėtų būti gydomas remiantis bendromis lėtinio skausmo gydymo rekomendacijomis, įtraukiant psichologą, reabilitologą, esant reikalui skiriant lėtiniam skausmui tinkamus preparatus bei fizioterapines, kineziterapines, ergoterapines ir psichoterapines priemones ir metodikas. Lėtinis pasikartojantis liumbalgijos skausmas gydomas kaip poūmis skausmo sindromas, įvertinamas skausmo intensyvumas, funkcijos apribojimas (pacientai gali būti sensibilizuoti ar adaptuoti skausmui, tačiau turėti mioskeletinių/psichologinių/neuropatinių antrinių sutrikimų, kurie sukelia daug diagnostinės painiavos, atskiriant ligos etapus ar naujas ligas). Visada pagalvoti apie pasikeitusią situaciją, jei gydymas nepakankamai efektyvus. Stengiamasi skirti NVNU trumpais gydymo kursais, “peridengiant” vaistais nuo gastropatijų, miorelaksantus ar kitus adjuvantinius analgetikus pagal klinikinę situaciją. Kai kada tokių būklių metu analgetikus pakeičia fizioterapinės procedūros, kineziterapija.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.