Ūminis išsėtinis encefalomieli- tas (G 04.0 (povakcininis); G 04.8 (poinfekcinis)

Apibrėžimas. Autoimuninė monofazinė demielinizuojanti liga, susijusi su prieš ją persirgta virusine infekcija ar vakcinacija.

Terminologija. Ūminis išsėtinis (diseminuotas) encefalomielitas buvo vadinamas įvairiai: parainfekcinis encefalomielitas, poinfekcinis encefalomielitas, povakcininis encefalomielitas, autoimuninis encefalomielitas ir kt. Ligoniai, susirgę šia liga po persirgtų raupų ir tymų, buvo aprašyti dar XVIII amžiuje, o vėlyvos neurologinės komplikacijos po vakcinacijos nuo pasiutligės – XIX amžiaus pabaigoje. Paaiškėjus, kad imuninės sistemos įjautrinimas smegenų antigenais yra bendras įvairių poinfekcinių ir povakcininių encefalomielitų bruožas, terminas ūminis diseminuotas encefalomielitas buvo pradėtas vartoti aprašant bet kokį imuninės sistemos disfunkcijos sukeltą encefalomielitą.

Epidemiologija.  JAV poinfekcinis encefalomielitas dabar dažniausiai pasireiškia persirgus nespecifinėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, kai ligos etiologija dažniausiai tiksliai nenustatoma. Sergamumas ūminiu išsėtiniu encefalomielitu po persirgtų raupų yra apie 1 : 1 000, tymų 1 : 1 200, vėjaraupių 1 : 5 000, raudonukės 1 : 12 000, parotito 1 : 6 000, imunizacijos nuo pasiutligės (neuriniu preparatu) 1 : 2 000, ne neuriniu preparatu – 1 : 50 000 gyventojų per metus.

Etiologija ir patogenezė.  Ūminį išsėtinį encefalomielitą sukelia limfocitų įjautrinimas smegenų audiniui, kuris pasireiškia autoimuniniu uždegiminiu atsaku, nukreiptu prieš nervinio audinio antigenus. Manoma, kad tarp infekcinių veiksnių ir smegenų antigenų yra kryžminis reaktyvumas. Poinfekcinis encefalomielitas dažniausiai pasireiškia persirgus infekcinėmis ligomis, sukeltomis gripo, tymų ir herpes virusų, kurie inkorporuoja virusinius baltymus į užkrėstos ląstelės membraną. Šie virusiniai epitopai gali būti autoantigeniniai veiksniai. Kita hipotezė tvirtina, kad neurotropiniai virusai (tymų, vėjaraupių) gali tiesiogiai infekuoti ir pažeisti oligodendrogliocitus, kurie žūdami išskiria mielino pagrindinį baltymą. Limfocitai, anksčiau niekada nesusidūrę su mielino pagrindiniu baltymu, yra jam įjautrinti. Pasireiškus vėlyvoms neurologinėms komplikacijoms, pradinio, procesą sukėlusio viruso, iš smegenų audinio išskirti nepavyksta. Tai paremia hipotezę apie autoimuninį poinfekcinio encefalomielito pobūdį.

Patologija.  Sergant ūminiu išsėtiniu encefalomielitu, dažniausiai nustatoma baltosios smegenų medžiagos pažeidimo židinių, priešingai negu sergant ūminiu virusiniu encefalitu. Pažeidimo židiniai yra aiškiai riboti ir išsidėstę apie mažo ir vidutinio skersmens venas. Židiniuose esti mononuklearų, rečiau neutrofilų, eozinofilų, plazmocitų infiltratų, aktyvintos mikroglijos, makrofagų. Aksonai mažai pažeidžiami. Vėlesnėse ligos stadijose nustatoma pažeidimo židinių astrocitų proliferacija ir gliozė. Labiausiai pažeidžiamas mielininis dangalas. Pažeidimo židinių histologinė struktūra yra homogeniška, židiniai nerodo skirtingų raidos stadijų. Tuo ūminis išsėtinis encefalomielitas skiriasi nuo išsėtinės sklerozės.

Klinika.  Infekcinių epidemijų metu tik nedidelė dalis užsikrėtusių asmenų suserga ūminiu išsėtiniu encefalomielitu. Tai gali būti dėl genetinių imlumo skirtumų, susijusių su specifiniais žmogaus leukocitų antigenais. Poinfekciniu, povakcininiu ar kitu ūminiu išsėtiniu encefalomielitu dažniausiai serga vaikai (retai jaunesni kaip 2 metų vaikai), bet gali sirgti ir suaugusieji. Paprastai liga pasireiškia praėjus 1–4 savai- tėms po pradinės infekcinės ligos ar vakcinacijos. Liga gali prasidėti ir be infekcinio prodromo. Nervų sistemos pažeidimų atsiranda, kai bėrimas ar pirminis karščiavimas jau būna praėję. Šiuo metu dažniausios ūminio poinfekcinio išsėtinio encefalomielito priežastys yra nespecifinės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir vėjaraupiai. Poinfekciniu encefalomielitu taip pat susergama persirgus infekciniu parotitu, raudonuke, enterovirusinėmis infekcijomis, infekcinėmis ligomis, sukeltomis Epstein-Barr viruso, adenovirusų, A ir B tipo gripo virusų, herpes simplex viruso, taip pat infekcinėmis ligomis, sukeltomis Mycoplasma pneumoniae, listerijų bei leptospirų. Povakcininis encefalomielitas aprašytas po vakcinacijos nuo pasiutligės, tymų, kokliušo, raudonukės, japoniškojo B encefalito, vidurių šiltinės bei po gydymo stabligės antitoksinu. Povakcininiam encefalomielitui būdinga tai, kad neurologinė patologija atsiranda stipriausios reakcijos į vakcinaciją metu ar netrukus po jos. Ūminis poinfekcinis išsėtinis encefalomielitas prasideda staiga nedideliu karščiavimu, gavos skausmu, meningizmo reiškiniais, generalizuotais traukuliais, bendru silpnumu. Neretai per vieną dieną ištinka stuporas ar koma bei pasireiškia daugiažidininė neurologinė simptomatika: regos sutrikimai, hemiparezė, paraparezė, ataksija, dubens organų funkcijos, laidinio tipo jutimų sutrikimai, choreoatetozinė hiperkinezė, mioklonija. Ligos pradžiai būdinga hiporefleksija, vėliau pereinanti į hiperrefleksiją su spazmiškumu ir patologiniais Babinskio refleksais. Kartais būna psichozės reiškinių. Jei ligos eiga žaibinė, gali būti padidėjęs intrakranijinis slėgis. Neurologinė simptomatika paprastai progresuoja nuo kelių dienų iki kelių savaičių ir stabilizuojasi praėjus vienam mėnesiui nuo ligos pradžios. Paskui neurologiniai simptomai pradeda regresuoti. Dažnai visiškai pasveikstama. Retai būna kartotinis paūmėjimas per 2 metus nuo ligos pradžios. Paūmėjimas dažniausiai pasireiškia ta pačia neurologine simptomatika, kaip ir pati liga. Naujus paūmėjimus kartais provokuoja nauja infekcinė liga ar imunizacija. 15–20 % ūminio išsėtinio encefalomielito pereina į išsėtinę sklerozę. Ūminis išsėtinis encefalomielitas, prasidėjęs vaikystėje, retai pereina į išsėtinę sklerozę. Ūminis poinfekcinis išsėtinis encefalomielitas dažniausiai pasireiškia kartu atsirandančiais galvos bei nugaros smegenų ir abiejų regos nervų pažeidimais, o išsėtinei sklerozei būdingesnis ne toks ryškus ir pasireiškiantis ne vienu metu galvos ir nugaros smegenų bei dažniausiai vieno regos nervo pažeidimas. Perėjimo į išsėtinę sklerozę prognozės rodikliai yra trigerinės infekcijos ar karščiavimo nebuvimas, vienažidininė neurologinė simptomatika, nelabai ryškūs ar periventrikuliniai židiniai, nustatomi magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) metu, neryški smegenų skysčio limfocitozė ir išliekančios oligokloninės IgG juostos smegenų skystyje. Dauguma ligonių, susirgusių ūminiu išsėtiniu encefalomielitu, neurologiškai visiškai pasveiksta. Ryškesnių neurologinių simptomų išlieka 23–34 % šia liga persirgusių ligonių. Paprastai neurologiniai liekamieji reiškiniai nėra stiprūs, ypač persirgus povakcininiu encefalomielitu. Mirštamumas nuo ūminio poinfekcinio išsėtinio encefalomielito, prieš pradedant gydyti imunosupresinėmis ir antiedeminėmis priemonėmis, siekė 20 %, dabar jau mažesnis.

Diagnostika.  Sergant ūminiu išsėtiniu encefalomielitu pagrindinė diagnostinė užduotis – paneigti ūminę, rekurentinę ar kartu esančią infekcinę ligą. Sergant encefalomielitu, nebūna didesnių periferinio kraujo pokyčių, retkarčiais nustatoma nedidelė leukocitozė. Kraujo pasėliai ir antikūnų titrų palyginimas ūminiu bei sveikimo periodais gali padėti išsiaiškinti trigerinį infekcinį veiksnį. Tačiau tyrimų rezultatai paprastai gaunami per vėlai, kad jais vadovaujantis būtų galima pasirinkti gydymą. Taip pat svarbu įsitikinti, kad nesergama tuberkulioziniu meningitu. Būtina surinkti išsamią anamnezę apie namie laikomus gyvūnus, vabzdžių įgėlimus ar apsinuodijimo maistu galimybę. Juosmeninė punkcija yra svarbiausia procedūra norint paneigti ūminę bakterinę ar poūmę grybelinę bei tuberkuliozinę infekciją, kuri galėtų būti specifiškai gydoma ir kuri gali būti kontraindikacija gydyti gliukokortikoidais. 20–33 % ligonių būna normalus smegenų skystis. Kai yra sunki ligos eiga ar sergama povakcininiu encefalomielitu, tai būna rečiau. Smegenų skysčio spaudimas kartais yra šiek tiek padidėjęs. Gliukozės kiekis smegenų skystyje beveik visada yra normalus. Pusei ūminio išsėtinio encefalomielito ligonių būna šiek tiek padidėjęs baltymo kiekis smegenų skystyje. IgG indeksas retai yra padidėjęs. Oligokloninių IgG juostų ūminiu periodu gali būti iki 25 % ligonių, bet vėliau jos išnyksta. Oligokloninės IgG juostos išsėtinės sklerozės ligoniams išlieka visą gyvenimą. Tiriant smegenų skystį, nustatoma nedidelio laipsnio limfocitozė (40–85 % ligonių), nors ląstelių skaičius retai viršija 100/mm3. Sunkesniais atvejais, taip pat esant hemoraginiam komponentui, ląstelių kiekis smegenų skystyje neretai yra didesnis kaip 1 000/mm3, ankstyvose ligos stadijose vyrauja polimorfonuklearai ir eritrocitai. Smegenų skysčio pasėliai ir serologiniai tyrimai dažniausiai nerodo jokios patologijos ir ligos pradžioje neturi didesnės diagnostinės reikšmės, bet gali retrospektyviai parodyti priežastinį veiksnį. Sukeltieji potencialai gali rodyti subklinikinę regos nervų, smegenų kamieno ar nugaros smegenų demielinizaciją, ligos pradžioje tai gali padėti nustatyti neurologinių pažeidimų apimtį. Galvos smegenų KT duomenys paprastai yra normalūs. KT yra svarbi norint atmesti intracerebrinę ar subarachnoidinę hemoragijas, tūrinius procesus, kurie gali būti juosmeninės punkcijos kontraindikacija. Kartais matomi dauginiai hipodensiniai plotai giliai baltojoje medžiagoje ir šie pažeidimai gali kaupti kontrastą. MRT yra pasirenkamasis tyrimas sergant ūminiu išsėtiniu encefalomielitu. Jautresnis yra MRT T2 režimas. Pažeidimai paprastai yra difuziniai ir beveik simetriški, apiman- tys corona radiata, tačiau nebūtinai išsidėstę periventrikuliariai. Taip pat būna smegenėlių, smegenų kamieno, nugaros smegenų ir regos nervų pažeidimo židinių. Hiperintensyvaus T2 signalo židinių retkarčiais gali būti matoma ir pilkosios smegenų medžiagos struktūrose (pvz., pamato mazguose ar gumbure). Ligos pradžioje židiniai paryškėja suleidus kontrasto gadolinio. Tai rodo hematoencefalinio barjero pažeidimą. Ūminiam išsėtiniam encefalomielitui būdingi neryškių ribų, rečiau periventrikuliniai, dažniau baltosios ir pilkosios smegenų medžiagos paribyje esantys židiniai. Kartojant MRT, galima aptikti naujai atsiradusių pažeidimo židinių, jei encefalomielitas progresuoja poūmiai. Tačiau po 4–6 mėnesių bet koks klinikinis ar MRT vaizdo progresavimas yra diagnozinis išsėtinės sklerozės požymis. Daugelis infekcinių veiksnių gali sukelti ir ūminį encefalitą, ir poinfekcinį ūminį išsėtinį encefalomielitą. Paprastai ūminė ir poinfekcinė fazės yra atskirtos laikotarpio, kai klinikinių simptomų nėra. Tačiau neretai kliniškai atskirti šias fazes yra gana sunku. Todėl svarbiausia yra poinfekcinį ūminį encefalomielitą atskirti nuo infekcinių ligų, sukeltų adenovirusų, Epstein- Barr viruso, HTLV-I viruso, herpes simplex viruso, leptospirų, listerijų, tymų, raudonukės ir vėjaraupių virusų ūminės fazės. Jei nėra prodrominės infekcijos, encefalomielitas dažniau yra išsėtinės sklerozės pradžia. Ūminis išsėtinis encefalomielitas skirtinas ir nuo dauginių pirminių centrinės nervų sistemos navikų bei dauginių metastazių į smegenis.

Gydymas.  Iš pradžių poinfekciniam išsėtiniam encefalomielitui gydyti skiriama palaikomųjų priemonių: hidratacija, traukulių gydymas, kūno temperatūros ir padidėjusio intrakranijinio spaudimo mažinimas. Jei ūminė infekcija yra atmesta, pradedama gydyti gliukokortikoidais. Nors ūminis poinfekcinis encefalomielitas gali praeiti savaime, gliukokortikoidai pagreitina pasveikimą. Įprasta gliukokortikoidų dozė suaugusiesiems yra 1 000 mg metilprednizolono į veną kas dieną, 3–5 dienas, rekomenduojama po intraveninio kurso mažiausiai dvi savaites gerti gliukokortikoidus laipsniškai mažinant jų dozę. Manoma, kad toks gydymas gali sumažinti perėjimo į išsėtinę sklerozę riziką. Ligoniams, kuriems neefektyvūs gliukokortikoidai, gali padėti plazmaferezė arba intraveninio imunoglobulino kursai.

Profilaktika. Encefalomielito dažnį mažina skiepai nuo virusinės ligos.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.