Ūminė hipertenzinė encefalopatija (I 67.4)

Apibrėžimas. Sunkios arterinės hipertenzijos sukelti ūminiai (poūmiai) bendrieji smegenų reiškiniai, nesusiję su smegenų infarktu ar intrakranijine kraujosruva ir išnykstantys koregavus arterinį kraujospūdį.

Terminologija. Hipertenzinės encefalopatijos (HE) terminą 1928 m. pirmą kartą pavartojo B. S. Oppenheimer ir A. M. Fishberg. Jie aprašė ūminiu nefritu sirgusį pacientą, kuriam pasireiškė sunki arterinė hipertenzija ir cerebriniai simptomai. Ūminė HE sudaro apie 15–16 % arterinės hipertenzijos sukeliamų skubos būklių. Tai dėl staigiai ir labai padidėjusio bei laiku nekoreguoto arterinio kraujospūdžio (AKS) prasidėjusi smegenų edema su jai būdingais neurologiniais simptomais. Hipertenzine encefalopatija nereikėtų vadinti lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo, kuriuo gali sirgti asmenys, turintys padidėjusį AKS. Patikimai diagnozuoti šią ligą ir atskirti nuo kitų ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų įmanoma tik taikant šiuolaikinius neurovizualinius tyrimo metodus.

Epidemiologija. Atradus efektyvius antihipertenzinius vaistus ir jiems paplitus, pastaruoju metu išsivysčiusiose šalyse HE pasitaiko gana retai. HE, kaip ir kitų skubos komplikacijų, sukeltų nekontroliuojamos arterinės hipertenzijos, dažniau būna vyrams, vidutinio amžiaus asmenims (40–60 metų) bei juodaodžiams. Hipertenzinės skubos būklės ištinka apie 1 % arterine hipertenzija sergančių asmenų. Jei jos negydomos, per 6 mėnesius miršta apie 50 %, o per 1 metus – iki 90 % pacientų.

Etiologija ir patogenezė. HE dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems lėtine arterine hipertenzija, dėl staiga ir gana ilgam padidėjusio AKS (paprastai diastolinis AKS būna didesnis kaip 140–150 mm Hg). Ūminę hipertenzinę krizę sukeliantiems patofiziologiniams mechanizmams priskiriami renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos sutrikimai, endogeninių vazodilatacinių mechanizmų nepakankamumas, vietiškai veikiančių vazokonstriktorių (pvz., endotelino 1)išsiskyrimas ir kt. HE taip pat pasitaiko žmonėms, iki tol nesirgusiems arterine hipertenzija. Jiems dėl įvairių priežasčių staiga padidėja AKS – kartais netgi pakanka, kad diastolinis AKS padidėtų iki 100 mm Hg. HE gali pasireikšti dėl įvairių priežasčių: preeklampsijos ir eklampsijos, ūminio glomerulonefrito, feochromocitomos, reniną išskiriančio naviko, vaskulito, vaistų (simpatomimetikų, triciklių antidepresantų, MAO inhibitorių, staiga nustojus vartoti antihipertenzinių vaistų), galvos smegenų traumos, padidėjusio autonominio aktyvumo (pvz., sergant Guillain-Barré sindromu arba nugaros smegenų ligomis), baroreceptorių pažeidimo atliekant karotidinę endarterektomiją. Rečiau HE sukelia staiga padidėjusi galvos smegenų perfuzija, nebūtinai susijusi su nekontroliuojama arterine hipertenzija, t. y. AKS gali būti normalus arba nedaug padidėjęs (hiperperfuzinis sindromas po karotidinės endarterektomijos arba pašalinus didelę arterioveninę malformaciją). Hiperperfuzinį sindromą po karotidinės endarterektomijos pirmasis 1981 m. aprašė T. M. Sundt. Jam būdingas stiprus galvos skausmas, praeinanti smegenų išemija, traukulių priepuoliai, židininiai neurologiniai simptomai, intracerebrinis kraujavimas per 1–2 savaites po vidinės miego arterijos didelio laipsnio stenozės pašalinimo (apie 2,7 % atvejų). Hiperperfuzinis sindromas siejamas su hipertenzine encefalopatija, kadangi jis atsiranda staigiai padidėjus smegenų kraujotakai ir išsivysčius operuotos pusės pusrutulio smegenų baltosios medžiagos edemai, kai dėl lėtinės ikioperacinės hipoperfuzijos yra sutrikusi smegenų kraujotakos autoreguliacija. HE patogenezė aiškinama galvos smegenų hiperperfuzija, kai užsitęsusi didelio laipsnio arterinė hipertenzija ir padidėjęs smegenų perfuzinis slėgis viršija apsaugines smegenų kraujotakos autoreguliacijos galimybes. Įprastinėmis sąlygomis saikingai padidėjus AKS, smegenų arteriolės susitraukia ir apsaugo kapiliarus nuo persipildymo; bendras smegenų kraujotakos tūris nepakinta. Kai AKS staiga padidėja virš autoreguliacijos ribų, arteriolių vazokonstrikcija nebepajėgia kontroliuoti į kapiliarus patenkančio kraujo kiekio – jie persipildo, didėja intrakapiliarinis spaudimas, pažeidžiamos kapiliarų endotelio ląstelių sandariosios jungtys, plazmos pradeda skverbtis per kapiliarų sieneles į smegenų parenchimą, pasireiškia vazogeninė smegenų edema. Ūminė didelio laipsnio hipertenzija sukelia vazomotorinį paralyžių, dėl kurio vazokonstrikciją pakeičia vazodilatacija, išliekanti gerokai ilgiau negu esti padidėjęs AKS. Dėl struktūrinių arteriolių pokyčių – fibrinoidinės nekrozės – stiprėja autoreguliacinių mechanizmų sutrikimai, atsiranda regos nervo spenelio edema.

Patologija. Nustatoma požievinės baltosios medžiagos, retkarčiais ir žievės edemos požymių. Pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, edema paprastai yra abipusė ir vyrauja pakaušinėse skiltyse, mažiau ryški – momeninėse ir kaktinėse skiltyse, smegenėlėse, corpus callosum. Piktybinės hipertenzijos patologinis žymuo – rezistentiškų tinklainės ir inkstų arterijų fibrinoidinė nekrozė. Kartais, kai yra HE, vyrauja ryški smegenų kamieno edema, o pakaušinės skilties ir periventrikulinės srities pokyčiai yra neryškūs. Kai po karotidinės endarterektomijos pasireiškia hiperperfuzinis sindromas, nustatoma ryški operuotos pusės pusrutulio edema, vyraujanti vidurinės ir priekinės smegenų arterijų baseinuose. Būdingi patologiniai radiniai – smegenų arteriolių fibrinoidinė nekrozė ir trombozė, mikroinfarktai, petechinės kraujosruvos.

Klinika. Pamažu atsiranda ir per 24–48 val. progresuoja galvos skausmas (dažnai ankstyviausias simptomas), pykinimas, vėmimas, dezorientacija, mieguistumas, regos sutrikimai, traukuliai, silpnumas, blogėja sąmonė. Gali atsirasti židininių neurologinių simptomų (žievinis aklumas, afazija, hemiparezė ir kt.). AKS būna labai padidėjęs, diastolinis – dažnai būna didesnis kaip 140 mm Hg. Tinkamai gydant klinikiniai simptomai atsistato be padarinių. Kitų organų hipertenziniai pažeidimai hipertenzinės krizės metu pasireiškia aortos sluoksniavimusi, širdies nepakankamumu, stenokardija, nereguliariu širdies plakimu, dusuliu, ūminiu inkstų nepakankamumu, hematurija. Negydoma hipertenzinė encefalopatija gali progresuoti iki komos ir mirties.

Diagnostika. HE diagnozuojama remiantis būdinga klinika ir neuroradiologiniais požymiais bei atmetus kitas galimas ūminės CNS ligos priežastis. Atliekant neurovizualinius tyrimus, požievinėje baltojoje medžiagoje matoma difuzinės arba stambiažidininės susiliejančios edemos požymių, išnykstančių gydant. Tiriant akių dugną, nustatoma hipertenzinė retinopatija, tinklainės eksudatas, kraujosruvos, dažnai – abipusė regos nervo diskų edema. Kraujyje būna nustatoma padidėjusi šlapalo koncentracija. Hiperperfuziniam sindromui po karotidinės endarterektomijos būdinga vienpusė (operuotos pusės) baltosios medžiagos edema. Vyrauja centrum semiovale pokyčiai, kartais plintantys į požievį. Skirtina nuo ureminės ar kitokios metabolinės encefalopatijos, feochromocitomos, eklampsijos. Jei yra židininių neurologinių simptomų, HE kliniškai sunku atskirti nuo smegenų infarkto ir intrakranijinės kraujosruvos, intrakranijinių venų trombozės (ypač nėščiosioms). Diferencijuojant būtina skubiai atlikti KT arba MRT. Kai yra išeminis arba hemoraginis insultas, nustatoma lokalių galvos smegenų pokyčių, būdingų kraujo išsiliejimui arba smegenų infarktui. Į HE panaši 1996 m. aprašyta liga – užpakalinės grįžtamosios encefalopatijos sindromas(UGES; posterior reversible encephalopathy syndrome – PRES). Jo metu taip pat labiausiai pažeidžiama smegenų baltoji medžiaga, rečiau – žievė, tačiau paprastai nebūna hipertenzinio organų taikinių (inkstų, tinklainės) pažeidimo, o prognozė dažniausiai yra gera. Yra ir negrįžtamosios užpakalinės encefalopatijos aprašymų. UGES patofiziologija aiškinama dviem konkuruojančiomis teorijomis: 1) vazokonstrikcija dėl padidėjusio AKS, sukeliančia smegenų hipoperfuziją ir išemiją, endotelio ir hematoencefalinio barjero pažeidimą; 2) hiperperfuzija dėl smegenų autoreguliacijos sutrikimo, sukeliančia kapiliarinio skysčio ekstravazaciją ir vazogeninę smegenų edemą. Pastarąją teoriją stiprina nuorodos, kad pakaušines skiltis ir smegenų kamieną maitinančios vertebrobazilinio baseino arterijos pasižymi mažesne simpatine inervacija ir silpnesnėmis autoreguliacinėmis galimybėmis. UGES būdinga poūmis progresuojantis galvos skausmas, pykinimas ir vėmimas, sutrikusi orientacija, pasikartojantys epilepsijos priepuoliai (galima netraukulinė epilepsinė būklė), žievinis aklumas, hemianopsijos ir kiti regos sutrikimai, kartais – židininiai (dažniausiai motoriniai) neurologiniai simptomai. Sausgysliniai refleksai būna sustiprėję, gali atsirasti patologinių pado refleksų. Pakaušinių skilčių epilepsijos priepuoliai (būdinga vizualinė aura arba regos haliucinacijos), pereinantys į generalizuotus toninius-kloninius traukulius, gali atsirasti anksčiau už kitus simptomus. Pirmieji požymiai gali būti mieguistumas, letargija, sumažėjęs aktyvumas, periodiškai besikaitaliojantys su neramumu, sujaudinimu. UGES taip pat dažnai siejasi su greitai padidėjusiu AKS, pvz., sergant preeklampsija, eklampsija, inkstų liga, feochromacitoma. Su arterine hipertenzija nesusijęs UGES pasitaiko įvairaus amžiaus pacientams, vartojantiems citostatikų ir imunosupresinių vaistų (ciklosporino, takrolimo, alfa interferono, intraveninių imunoglobulinų, cisplatinos, citarabino), po masyvios kraujo transfuzijos, sergantiems preeklampsija ir eklampsija, sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, trombocitopenine purpura, ŽIV, ūmine intermituojančia porfirija, sepsiu, Guillain-Barré sindromu, po kaulų čiulpų ir organų transplantacijos, kitos chirurginės intervencijos, bei pacientams, kuriems buvo taikyta „trijų H“ terapija (hipervolemija, hemodiliucija, hipertenzija), esant spontaninei SAK. Imunosupresinių vaistų poveikio mechanizmas, sukeliantis UGES, neaiškus. Manoma, jog ciklosporinas gali sukelti vaskulopatiją ir tiesiogiai toksiškai veikia kraujagyslių endotelio ląsteles (sužadina endotelino, prostaciklino, tromboksano A2 išsiskyrimą), be to, jo toksinės savybės pasireiškia tik pažeidus hematoencefalinį barjerą. Pagrindinis neuroradiologinis ir patomorfologinis UGES ypatumas – vazogeninė požievinė edema be smegenų infarkto požymių, ryškesnė užpakalinėje pusrutulių dalyje (pakaušinėse skiltyse ir momeninių skilčių užpakalinėse dalyse) ir neretai išplintanti į pamato nervinius mazgus, smegenų kamieną, smegenėles, smilkinines ir kaktines skiltis, gumburą, corpus callosum, žievę. Aprašomi įvairūs UGES lokalizacijos variantai: izoliuoti smegenų kamieno, smegenėlių, tik vieno pusrutulio, netgi nugaros smegenų pokyčiai. Kartais UGES sunku atskirti nuo abipusio užpakalinių smegenų arterijų infarkto, cerebrinių venų trombozės. UGES pokyčiai geriausiai matomi atliekant MRT. T2 režimo vaizduose pažeidimų vietose matomi difuziniai labai intensyvūs signalai. Pokyčiai ryškiausi tiriant MRT FLAIR režimu. KT tyrimas yra mažiau patikimas, nes sunkiau įvertinti baltąją medžiagą, tačiau neretai pakanka ir jo. Labai svarbu kuo anksčiau nustatyti šią ligą ir laiku pradėti tinkamai gydyti, pirmiausia šalinti ūmią encefalopatiją sukėlusią priežastį – agresyviai mažinti AKS arba nustoti vartoti imunosupresinius vaistus. Nitroglicerinas plečia kraujagysles, todėl neskirtinas. Esant traukuliams, pirmiausia pasirenkami vaistai – benzodiazepinai (diazepamas, lorazepamas) į veną. Nėščioms moterims pirmiausia pasirenkamas vaistas esant traukuliniam sindromui – magnio sulfatas. Klinikiniai simptomai ir neurovizualiniai pokyčiai regresuoja per kelias dienas–savaites, dažniausiai nepalieka jokių pasekmių. Uždelsta diagnozė ir pavėluotas gydymas gali lemti negrįžtamus smegenų audinio pažeidimus (dėl išemijos, infarkto, intracerebrinės hematomos) ir net mirtį.

Gydymas. HE gydymo taktika yra kitokia negu smegenų infarkto ar intrakranijinės kraujosruvos. Būti- na antihipertenzinį gydymą greitai pradėti ir tęsti, kol išnyks klinikiniai arba radiologiniai HE požymiai. Kliniškai turėtų pagerėti per 36 val. Hemoraginės komplikacijos nedažnos. Paskyrus hipertenzijos gydymą, HE dažniausiai praeina be liekamųjų reiškinių, nors kartais susidaro pavienių mažų infarktų arba kraujosruvų. AKS korekcijai paprastai skiriama parenterinis gydymas – natrio nitroprusidas, beta adrenoblokatoriai (labetalolis, esmololis, metoprololis). Pasirenkamasis vaistas – natrio nitroprusidas, vartojamas infuziniu būdu po 0,5–10 μg/kg/min. kol sulaukiama poveikio. Taip gydomą pacientą būtina stebėti intensyviosios terapijos skyriuje. Ankstyvoje gydymo stadijoje vengti, kad AKS daug nesumažėtų, nes smegenų autoreguliacijos ribos būna pasislinkusios aukštesnių AKS rodiklių link. AH sergantiems pacientams per daug sumažinus AKS, smegenų perfuziniam spaudimui tapus žemesniam nei apatinė autoreguliacijos riba, gali ištikti smegenų hipoperfuzija ir išemija. Rekomenduojama greitai sumažinti vidutinį AKS 25 % ir (arba) diastolinį AKS iki 100–110 mmHg. Toliau reikia skirti geriamuosius vaistus ir per 18–48 val. siekti normotenzijos. Gliukokortikoidų reikšmė hematoencefalinio barjero laidumui sumažinti neaiški. Preeklampsijai ir eklampsijai gydyti vartojamos magnio sulfato intraveninės injekcijos ar infuzijos, neskirtini AKF inhibitoriai. Jei atsiranda traukulių, skiriama trumpai veikiančių intraveninių vaistų nuo epilepsijos.

Profilaktika. Būtina kontroliuoti AKS ir efektyviai gydyti arterinę hipertenziją. Neretai ligoniui tenka koreguoti savo gyvenimo būdą: mažinti kūno masę, mažiau vartoti alkoholio ir druskos, didinti fizinį aktyvumą, nerūkyti.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.