Onkologinis skausmas (C 00-97) R 52.0; R 52.1

Bendrieji požymiai.  Skausmas yra dažnas onkologinių ligų palydovas. Literatūros duomenimis, šių ligų diagnozavimo momentu net 45 % ligonių kenčia vidutinio stiprumo ar stiprų skausmą. Skausmas vargina 75 % ligonių, kuriems yra įsisenėjusi liga, o 25–30 % atvejų skausmas būna stiprus ir nepakeliamas. Onkologinis skausmas dažnai yra mišrus, t. y. jis yra ir nocicepcinis, ir neuropatinis, ir psichogeninis. Pastarosios kilmės skausmas verčia pacientą kentėti, kelia baimę, žlugdo tikėjimą ir viltį pasveikti. Dėl to pacientas praranda socialinį aktyvumą, nedalyvauja gydymo programose, save pasmerkia. Tokiam elgesiui turi reikšmės ir visuomenės bei medikų pesimistinės nuostatos vėžio atžvilgiu. Morfino suvartojamas kiekis kilogramais milijonui gyventojų yra PSO rekomenduojamas rodiklis skausmo malšinimo lygiui šalyje vertinti. Lietuvoje, deja, jis esti vienas iš žemiausių pasaulyje. 1986 m. PSO išleido dokumentą „Lėtiniu vėžiu sergančių ligonių teisių deklaracija“, kuriame pabrėžiama, kad net 80–90 % onkologinių ligonių turi ir gali mirti be skausmo. Tais pačiais metais PSO paskelbė ir vėžinio skausmo malšinimo rekomendacijas, vadinamąsias analgetikų skyrimo „pakopas“, kurios tapo lėtinio skausmo malšinimo pagrindu visame pasaulyje.

Tiriant ligonį, kuriam įtariamas onkologinis skausmas, reikia laikytis toliau pateikiamų rekomendacijų (JAV sveikatos departamentas, 1994).

1. Privalu paprašyti išsamiai pasakoti apie skausmą ar jam įvertinti naudoti anketinę apklausą.

2. Privalu skausmą vertinti lengvai prieinamais vertinimo metodais ir registruoti skausmo gydymo efektyvumą.

3. Privalu mokyti pacientus ir jų šeimos narius naudoti paprastus skausmo vertinimo metodus, kad būtų galima toliau stebėti skausmo gydymo efektyvumą.

4. Pradinis skausmo vertinimas turi apimti: - išsamią skausmo anamnezę;

- ligonio apžiūrą;
- psichologinį tyrimą;

- diagnostinius metodus, susijusius su onkologinio skausmo sindromais.

5. Klinicistai privalo skausmo sindromus. išmanyti dažniausius skausmo sindromus.

6. Gydant pakitusi skausmo klinika ar naujas atsiradęs skausmo sindromas turi būti postūmis naujai įvertinti diagnozę ir modifikuoti gydymą.

Diagnostika.  Skausmas gali būti nocicepcinis ir neuropatinis. Jis kyla dėl: 1) paties naviko, t. y. dėl to, kad jis auga ir spaudžia kaulines struktūras, vidaus organus, nervus ar nugaros smegenis; 2) dėl gydymo nuo vėžio (pvz., spindulinio nudegimo, chemoterapijos sukelto flebito, neurito, pooperacinių randų, fantominio skausmo po amputacijos); 3) dėl ligos sukelto ligonio neįgalumo (pragulos, susiformuojančios esant priverstinei gulimai padėčiai paralyžių atveju ir kt.); 4) dėl kitų ligų (osteoartrito, migrenos, diabetinės neuropatijos ir kt.). Daugumai pacientų gali būti kelios vėžinio skausmo priežastys vienu metu, pvz., dėl naviko ir kitos ligos, taip pat kelių tipų skausmas, sukeltas to paties vėžio.Onkologinį nugaros skausmą gali sukelti: pirminiai stuburo, nugaros smegenų navikai, inkstų, antinksčių vėžys, retroperitoninio tarpo navikai, tiesiosios žarnos vėžys, lytinių organų navikai, taip pat antriniai – metastaziniai stuburo slankstelių, dubens kaulų, antinksčių pokyčiai. Skaudėti gali ir esant vėžio sukeltam neįgalumui – paralyžiui, praguloms. Vėžiu sergančiam ligoniui gali būti ir nespecifinis nugaros skausmas, bet jį pradėti gydyti galima tik atmetus navikinį procesą. Ši problema ypač aktuali įtarus stuburo metastazes, nes jas galima ir klaidingai diagnozuoti, ir nediagnozuoti. Pagrindiniai diagnostikos metodai – stuburo rentgeno tyrimas, osteoscintigrafija, taip pat KT bei MRT. Vien rentgenograma ne visada leidžia įtarti metastazes, ypač jų pradinę fazę. Osteoscintigrafija su techneciu (Tc 99m), nors nėra specifiškas metodas, leidžia įtarti jau ankstyvos stadijos kaulų metastazes, todėl šis tyrimas indikuotinas, kai rentgeno tyrimas nepatvirtina metastazių. Jei yra didelė šios patologijos galimybė, būtina atlikti stuburo KT ar MRT.

Gydymas Farmakoterapija.  

Farmakoterapija – pagrindinis onkologinio skausmo gydymo metodas. Nustačius vėžinio skausmo priežastį ir tipą, reikėtų pradėti nuolatinę analgeziją individualia doze, kartu skiriama ir kitų simptomus mažinančių vaistų. Pagrindiniai vaistai onkologiniam skausmui malšinti – neopiatiniai analgetikai (I pakopa), silpni opiatai (II pakopa), stiprūs opiatai (III pakopa) bei pagalbiniai vaistai (adjuvantai). I pakopos vaistai (aspirinas, paracetamolis ir NVNU) ypač efektyvūs gydant skausmą, sukeltą kaulų metastazių, minkštųjų audinių ir raumenų sudirginimo. Tačiau jie yra gana toksiški ir turi viršutinę dozės ribą – „lubų efektą“. Populiarūs ir vidutiniškai saugūs– meloksikamas, nimesulidas – sukelia mažiau nepageidaujamų reakcijų, todėl jų galima vartoti ilgiau ir kartu su opiatais. II pakopa – silpni opiatai: kodeinas, dihidrokodeinai ir tramadolis. Pagrindiniai III pakopos vaistai: morfinas, metadonas, fentanilis. Jų skiriama neinvaziniu būdu (per os, per rectum, per odą, į nosį, po liežuviu) ar invaziniu būdu (į raumenis, veną, po oda ir kt.). Labai efektyvus geriamasis morfinas, kai paros dozė nustatoma skyrus morfino į veną. Pasiekus patenkinamą skausmo malšinimo lygį, pereinama prie ilgai veikiančių morfino preparatų (morfino sulfato, morfino chlorido, fentanilio perodinių sistemų). Pagrindinės nepageidaujamos opiatų sukeliamos reakcijos yra vidurių užkietėjimas, pykinimas, vėmimas, kvėpavimo centro slopinimas ir jų sukeltas neurotoksiškumas (traukuliai, kliedesys, haliucinacijos, hiperalgezija). Šiems reiškiniams išvengti arba sumažinti, be pagalbinių vaistų (antiemetikų, vidurių laisvinamųjų), opiatai yra keičiami, kartu perskaičiuojamos jų dozės. Su šiais vaistais vartojama adjuvantų (kortikosteroidų, neuroleptikų, antihistamininių vaistų). Jų indikacijos esti dauginės, t. y. skiriama padidėjusiam intrakranijiniam spaudimui, nugaros smegenų spaudimui ir kt. gydyti. Kita grupė – vaistai neuropatiniam skausmui gydyti (antidepresantai, vaistai nuo epilepsijos, vietiniai anestetikai, baklofenas, ketaminas); vaistai kaulų skausmui gydyti – radioaktyvusis stroncis 89, bifosfonatai, kalcitoninas, kiti osteoklastų inhibitoriai.

Nefarmakologinis gydymas. Be vaistų, gali ir turi būti skiriamos ir nefarma- kologinės procedūros.

1. Paliatyvioji spindulinė terapija, ypač efektyvi kaulų ir galvos smegenų metastazių sukeltam skausmui malšinti, esant odos opų.

2. Invazinės procedūros – nervų blokados, akupunktūra, neurolizė, neurochirurginės intervencijos. Nervų blokados dažniausiai taikomos kartu su farmakoterapija. Jos tinka diagnostikai, kai reikia nustatyti ar patikslinti skausmo šaltinio lokalizaciją ir plitimo takus, įvertinti kitų gydymo metodų tikslingumą, numatyti kitų gydymo metodų efektyvumą. Nervų gydomosios blokados leidžia geriau numalšinti skausmą, išvengti sunkiai kontroliuojamų nepageidaujamų poveikių, pagerinti gyvenimo kokybę. Praktika rodo, kad 70 % onkologinio skausmo atvejų gydymo efektą galima pasiekti farmakoterapija, 30 % prireikia invazinių gydymo metodų. Diagnostinei blokadai vartojama trumpai veikiančių anestetikų (lidokaino, ksilokaino), gydomajai blokadai – kartu su anestetiku skiriama gliukokortikoidų (prednizolono, hidrokortizono, kenalogo), neurolizinei blokadai – fenolio ir etilo alkoholio tirpalų.

Galimos šios invazinės procedūros:
• peties rezginio blokada – kompresinis peties rezginio suspaudimas, spindulinis pažeidimas;
• juosmens rezginio blokada – kompresinis klubo rezginio suspaudimas, spindulinis pažeidimas;
• apatinio papilvės rezginio neurolizė – apatinės pilvo dalies piktybinis procesas;
• pilvinio rezginio neurolizė – viršutinės pilvo dalies piktybinis procesas;
• tarpšonkaulinių nervų blokados / neurolizė – krūtinės ląstos sienos piktybinis procesas; • epidurinė ar spinalinė analgezija – kojų, pilvo, krūtinės ląstos piktybiniai procesai.

Psichologinė pagalba ir slauga.  Skausmo kontrolė yra tik viena iš pagrindinių grandžių gydant onkologinius ligonius. Ne mažiau svarbu užtikrinti slaugos ir gydymo vientisumą. Ligonis turi būti stebimas ir gydomas nuo pat diagnozės nustatymo iki galutinių ligos stadijų ir gyvenimo dienų tiek namie, tiek ligoninėje. Todėl būtina Lietuvoje įtvirtinti „slaugos komandos“ sąvoką. Šios komandos tikslas būtų malšinti skausmą ir kitus varginančius vėžio simptomus, teikti ligoniui psichologinę pagalbą ir padėti jam gyventi kuo aktyvesnį ir visavertį gyvenimą iki pat mirties. Ši komanda taip pat teiktų psichologinę pagalbą ligonio šeimai ir po jo mirties. Ligoniui, kenčiančiam vėžio sukeltą skausmą, tokia pagalba užtikrintų nuolatinę adekvačią analgeziją, nepageidaujamo vaistų poveikio kontrolę bei padėtų išvengti socialinės izoliacijos. Tinkamai sprendžiant ligonio psichikos būklės problemas, galima gerokai sumažinti analgetikų ir kitų vaistų dozes. Tam ligonį turi gydyti komanda (team approach), kurią sudarytų paliatyvios pagalbos specialistas, anesteziologas-reanimatologas, onkologas, neurologas, psichiatras ar psichoterapeutas, socialinis darbuotojas. Taip pat privalu pagelbėti ir ligonio šeimos nariams.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.