Nugaros smegenų sužalojimai (S 14 – ties kaklu; S 24 – ties krūtine; S 34 – ties pilvu, juosmeniu ir dubeniu)

Apibrėžimas. Nugaros smegenų sužalojimas – tai tokia būklė, kai kinetinės energijos poveikis stuburui sutrikdo jo struktūrų vientisumą ir sukelia įvairaus laipsnio funkcinių ar morfologinių nugaros smegenų bei nervų šaknelių pokyčių.

Klasifikacija. Sužalojus stuburą gali būti pažeidžiama daugelis struktūrų – paravertebraliniai raumenys, slanksteliai, stuburo raiščiai, tarpslanksteliniai diskai, stuburo ir nugaros smegenų kraujagyslės, nugaros smegenys ir iš jų išeinantys nervai. Be to, stuburas tęsiasi nuo kaklo iki dubens, todėl galimi labai įvairaus lygio ir apimties sužalojimai. Šis skyrius skirtas tik nugaros smegenų sužalojimams, o paties stuburo traumos plačiau neaprašomos. Visi nugaros smegenų sužalojimai skirstomi į uždaruosius ir atviruosius. Dažnesni uždarieji sužalojimai, sukelti didelės jėgos poveikio lenkiant, tiesiant, sukant ar gniuždant slankstelius. Nugaros smegenis sužaloti ir suspausti gali dislokuoti slankstelių lūžgaliai, tarpslanksteliniai diskai ar jų fragmentai. Atvirieji sužalojimai būna durtiniai ar šautiniai. Jie neretai esti infekuoti (ypač šautiniai). Dažnai pro žaizdą arba į minkštuosius audinius apie sužalojimo kanalą teka likvoro. Stuburo lūžiai pagal mechanizmą skirstomi į hiperfleksinius (lenkiamuosius), hiperekstenzinius (atlošiamuosius), rotacinius (sukamuosius), ekstenzinius (tempiamuosius), o pagal sužaloto slankstelio lūžio pobūdį – į kylio formos (kompresinius), skeveldrinius (sprogstamuosius) ir lūžius su dislokacijomis. Pagal galimas komplikacijas ir numatomą gydymo taktiką stuburo lūžiai skirstomi į stabilius ir nestabilius. Stabilių lūžių kaulų fragmentai nelinkę kartotinai dislokuotis. Dislokacijos išlieka tokios pat, kokios įvyko per pirmąjį trauminį pažeidimą. Nervinių struktūrų apsaugos žiedą sudarantys kaulai ir raiščiai išlieka sveiki. Raiščiai, jungiantys slankstelius, taip pat užpakalinis išilginis raištis nenutrūksta. Stabilūs lūžiai įvyksta fleksinės ar kompresinės traumos metu ir dažniausiai pasitaiko apatinėje krūtininės ar viršutinėje juosmens srityje. Kylio formos slankstelio deformacija, kai subliūkšta tik priekinė slankstelio kūno dalis, yra stabilaus lūžio pavyzdys. Nestabiliems lūžiams būdinga didesnė dislokacija. Jie dažnai įvyksta ir esant rotaciniam traumos komponentui. Plyšta užpakalinis išilginis raištis, lig. longitudinale posterius, gali lūžti sąnarinės ataugos, plyšta sąnarinės kapsulės, lūžta slankstelių lankai, suardomas nervinių struktūrų apsauginio žiedo vientisumas, iškrypsta (pasislenka) stuburo ašis. Neimobilizavus lūžusios stuburo dalies, pacientą keliant, paverčiant, transportuojant gali įvykti kartotinų dislokacijų, žalojančių nugaros smegenis. Nugaros smegenų sužalojimas vadinamas trauminiu mielitu. Pagal sunkumą mielitas skirstomas į visišką ir dalinį skersinį mielitą. Visiškas skersinis mielitas – toks neurologinis sindromas, kai žemiau pažeidimo vietos išnyksta jutimai, judesiai, sutrinka dubens organų funkcija, audinių trofika. Kai mielitas dalinis, dalis funkcijų sutrinka, dalis išlieka. Pagal pažeidimo laipsnį ir sunkumą galimi tokie nugaros smegenų (kaip ir galvos smegenų) sužalojimai: nugaros smegenų sukrėtimas (komocija) – regresuojančios eigos pažeidimas; sumušimas (kontūzija) – pažeidimas su išliekančiais stabiliais neurologiniais defektais; nutraukimas – nuolatinis ir visiškas funkcijų sutrikimas žemiau pažeidimo vietos; suspaudimas (kompresija) – progresuojančios eigos pažeidimas.

Epidemiologija. Nugaros smegenys sužalojamos maždaug 5–6 žmonėms iš 100 000. Dauguma (apie 63 %) visų sužalotų asmenų yra 16–30 metų. Vyrai sužalojami 4 kartus dažniau negu moterys. Apie 50 % nugaros smegenys sužalojamos transporto įvykių metu, 21 % – krintant iš aukštai, retesnės esti sporto traumos, šautiniai, durtiniai sužalojimai. Daugiau kaip pusė sužalojimų susiję su alkoholine intoksikacija, nors tikslios statistikos nėra. Net 64 % visų stuburo lūžių vieta krūtinės– juosmens sritis, bet apie 70 % iš jų nebūna neurologinių sutrikimų. Antroje vietoje pagal dažnį yra kaklinės stuburo dalies traumos. Apie 10 % visų stuburo sužalojimų įvyksta nardant nežinomose, sekliose vietose. Lūžus kaklinei stuburo daliai, 20 % pacientų lieka kvadriplegija, o „nardytojams“ – net 95 %. Lūžus kaklo slanksteliams 55 % nukentėjusių asmenų išsivysto dalinis mielitas, o apie 25 % – neurologinių sutrikimų nebūna.

Etiologija ir patogenezė. Kaklinės stuburo dalies sužalojimai dažnai esti sezoniniai. Tai nardant patirtos traumos, sukeliančios didelį neįgalumą. Dažna šių lūžių priežastis yra kritimas nuo prikrautų šieno ar javų vežimų, stirtų. Kritimas iš aukštai, patirti eismo įvykiai – dažniausios krūtinės–juosmens slankstelių lūžių priežastys. Neurologinius defektus gali sukelti patologiniai lūžiai. Apie 16 % vyresnių moterų, apie 5 % vyrų kompresinius lūžius sukelia osteoporozė, taip pat navikų metastazės (krūties, plaučių vėžio, hipernefromos), mielominės ligos. Jaunesniems pacientams patologiniai lūžiai gali įvykti sergant hipertiroze, Kušingo sindromu, ilgai vartojant steroidų ir kt. Tipinių lūžių vietos yra ten, kur jungiasi reliatyviai fiksuota stuburo dalis su judria sritimi. Tai kaklo–krūtinės, krūtinės–juosmens ir juos- mens–kryžkaulio jungtys. Kaklinė ir juosmeninė stuburo kanalo dalys reliatyviai yra plačios, todėl gana dideli šių sričių kauliniai poslinkiai gali nesužaloti ar tik nestipriai pažeisti nugaros smegenis. Krūtininė stuburo dalis reliatyviai siaura, todėl šios srities ir nedidelė dislokacija gali stipriai sužaloti nugaros smegenis. Sužalojimo sunkumas priklauso ir nuo gretutinių ligų. Vyresnių žmonių, sergančių sunkia spondilioze, spondilioartroze, nugaros smegenys pažeidžiamos dažniau. Eksperimentais ir klinikiniais tyrimais nustatyta, kad priežastys, dėl kurių po traumos sutrinka nugaros smegenų funkcija, yra dvejopos, todėl ir pažeidimo mechanizmai skirstomi į pirminius ir antrinius. Pirminės priežastys ir mechanizmai, sutrikdantys nugaros smegenų funkciją, yra fiziniai – mechaninė jėga arba spaudimas, žalojantis smegenis. Stuburo slankstelių lūžiai, jų skeveldros, slankstelių ar tarpslankstelinių diskų išnirimai traumos metu, deformacijos ne tik sužaloja, pertempia, sutraiško nugaros smegenis, bet jas ir suspaudžia. Gali sutrikti šios srities kraujotaka, o dėl perspausto stuburo kanalo sutrinka smegenų skysčio cirkuliacija. Antrinio nugaros smegenų pažeidimo priežastys yra kelios. Tuojau po traumos dėl nervų sistemos reakcijos į ją, dėl vadinamojo neurogeninio šoko (sumažėjusio simpatinės nervų sistemos tonuso) suretėja pulsas, sumažėja kraujospūdis, išstumiamo iš širdies kraujo tūris. Dėl to pablogėja audinių kraujotaka, mityba, kartu ir pažeistos vietos aprūpinimas krauju. Pablogėjus sisteminei kraujotakai, sutrinka pažeistos vietos smulkiųjų kraujagyslių, kapiliarų kraujotaka. Kraujotakai susilpnėjus išsivysto smulkiųjų kraujagyslių trombozės. Šie pokyčiai žaloja nervinį audinį, sutrikdo ląstelės medžiagų apykaitą, dangalo funkciją, pradeda irti nervinės ląstelės membrana, nuo kurios priklauso ląstelės gyvybingumas, atsparumas, išlikimas. Iš sužalotų, suirusių ląstelių į aplinką išsiskiria cheminių junginių, kurie, prasiskverbę į nepažeistas nervines ląsteles, trikdo jų funkciją. Daugiausia žalojantys, ląstelės gyvybingumą ir funkciją trikdantys yra Na, K ir Ca jonų apykaitos biocheminiai sutrikimai, svarbiausi – natrio ir kalio pompos veiklos sutrikimai. Sutrikus ląstelių membranos funkcijai, kaupiasi jaudinamojo neurotransmiterio – glutamato. Padidėjus intraląstelinio Ca koncentracijai, aktyvinamos membranų lipazės ir proteazės, didėja arachidono rūgšties ir prostaglandinų koncentracija. Tai sukelia uždegimines reakcijas, ardo ląstelės vidaus baltyminius darinius, ląstelės membraną, nutraukia ryšius tarp nervinių ląstelių ir šios žūsta. Šie procesai didina nugaros smegenų edemą, gilina kraujotakos nepakankamumą, trikdo nervinio audinio mitybą. Nustatyta, kad ilgalaikis, o kartais ir negrįžtamas nugaros smegenų funkcijos sutrikimas priklauso ne vien nuo pirminio (mechaninio) pažeidimo, bet ir nuo vėliau atsirandančio ir progresuojančio kraujotakos, medžiagų apykaitos (šalia su sužalotomis ląstelėmis esančių iš pradžių nepažeistų ląstelių) funkcijos sutrikimo. Sužalojimo eigą kai kuriais potrauminiais laikotarpiais lemia ir kiti patologiniai bei fiziologiniai nugaros smegenų procesai. Svarbiausi jų yra spinalinis šokas ir nugaros smegenų edema.

Spinalinis šokas. Spinalinis šokas – tai nugaros smegenų patologinė-fiziologinė reakcija į traumą ar kito tipo staigų nugaros smegenų pažeidimą. Įvykus traumai, sužalojami nugaros smegenų segmentai ir čia praeinantys nugaros smegenų laidai. Pirmasis ir greičiausiai pastebimas spinalinio šoko požymis – po traumos atsiradusi arterinė hipotenzija. Arterinė hipotenzija vystosi dėl: 1) simpatinės inervacijos nutraukimo (mažėja kraujagyslių sienelių tonusas, kraujagyslės plečiasi, vystosi sąlyginė hipovolemija); 2) parasimpatinės nervų sistemos vyravimo (bradikardija); 3) skeleto raumenų tonuso praradimo (didėja venų apimtis, veninio kraujo kaupiasi paralyžiuotose galūnėse, vystosi sąlyginė hipovolemija); 4) nukraujavimo (esant atvirai žaizdai, vidiniam kraujavimui, vystosi tikroji hipovolemija). Antrasis spinalinio šoko požymis – išryškėjusi neurologinė simptomatika. Įvykus spinaliniam šokui žemiau pažeidimo vietos užslopinama segmentinio aparato veikla, t. y. išnyksta pagrindinės segmentinio aparato funkcijos, apibūdinančios centrinį paralyžių (raumenų hipertonija, hiperrefleksija, patologiniai refleksai ir kt.). Todėl tuojau po traumos žemiau pažeidimo vietos būna periferinio paralyžiaus simptomų (atonija, arefleksija ir kt.), kuriuos vėliau keičia segmentinio aparato hiperaktyvumo ir centrinio paralyžiaus simptomai. Ligos eigai, sveikimui šie pradiniai simptomai įtakos neturi, tačiau dėl spinalinio šoko negalima tiksliai nustatyti sužalotų segmentų lygio, apimties. Tik praėjus spinaliniam šokui ir išryškėjus centrinio paralyžiaus simptomams, pagal apsigynimo refleksų lokalizaciją galima nustatyti apatiniąją nugaros smegenų pažeidimo ribą. Spinalinio šoko trukmė priklauso nuo nugaros smegenų pažeidimo sunkumo. Jei pažeidimas sunkus, jis trunka kelias savaites, net iki 2 mėnesių. Gydant stengiamasi arterinį kraujo spaudimą palaikyti didesnį nei 90 mmHg. Skiriama dopamino, adekvati skysčių infuzija, vyraujant bradikardijai – atropino. Spinalinis šokas nepalankus tuo, kad, esant nestabiliai hemodinamikai, ribojamos chirurginių intervencijų galimybės, be to, išnyksta mažojo dubens organų funkcijų (šlapinimosi, tuštinimosi) automatizmas, todėl sunkėja tokių ligonių priežiūra ir slauga.

Nugaros smegenų edema. Po nugaros smegenų sužalojimo apie kontūzijos židinį paburksta smegenys, atsiranda edema. Ji plinta nugaros smegenų skerspjūviu aukštyn ir žemyn. Aukštyn nuo sužalojimo vietos plintanti edema anksčiau buvo vadinama kylančiuoju mielitu. Kol smegenų edema nemažėja, jos apimti segmentai nefunkcionuoja. Nugaros smegenų edema progresuoja keletą parų po traumos ir gali trukti apie mėnesį. Ši nugaros smegenų reakcija kliniškai svarbi, kai yra kaklinės nugaros smegenų dalies sužalojimas. Lūžus C1–2 slanksteliams, sutrikdoma viršutiniųjų kaklo segmentų funkcija. Plintanti edema gali sutrikdyti kaudalinės pailgųjų smegenų dalies funkciją. Apatinio kaklinės stuburo dalies lūžio (C5–6–7) atveju kylantysis mielitas gali sutrikdyti C4 segmento veiklą. Iš šio segmento išeina diafragmos nervo dalis. Sutrinka kvėpavimas, todėl blogėja jau esančio sunkaus sužalojimo eiga.

Klinika. Kartais, lūžus stuburui, nugaros smegenys nepažeidžiamos, neurologinių simptomų nebūna. Tokius pacientus gali gydyti ortopedas traumatologas. Lengviausiai stuburo kanale esanti nervų sistema pažeidžiama stuburą perlenkus į priekį ar atgal (fleksija ar ekstenzija) ar per staiga pasukus (rotacija). Tokios traumos metu lūžių, išnirimų nebūna, bet dėl stuburo raumenų, raiščių, tarpslankstelinių diskų traumos, patempimo, distorsio, gali atsirasti jų įtrūkimų, kraujosruvų, sukeliančių skausmą ir neurologinius simptomus. Pažeidimai būna įvairūs – nuo nestipraus šaknelinio skausmo iki radikulitinio jutimo sutrikimo, sumažėjusios jėgos, išnykusių refleksų. Mielopatijos simptomai reti, laikini. Neurologinių sutrikimų dažniausiai būna keletą dienų, retai iki savaitės, tačiau 15–18 % pacientų pasveikti gali tik per metus. Taip dažniausiai sužalojama kaklinė stuburo dalis. Dėl sunkesnių nugaros smegenų sužalojimų, lūžus, išnirus slanksteliams, žemiau pažeidimo vietos atsiranda įvairaus laipsnio ir trukmės nugaros smegenų funkcijos sutrikimų.

Nugaros smegenų sukrėtimas (komocija) – tai pažeidimas, kai tuojau po traumos atsiradę neurologiniai simptomai pamažu nyksta, jutimai atsigauna, paralyžius regresuoja ir nelieka liekamųjų defektų. Simptomai dažniausiai regresuoja per porą savaičių. Atliekant radiologinius tyrimus nenustatoma jokių morfologinių nugaros smegenų pakenkimo požymių.

Nugaros smegenų sumušimui (kontūzijai) būdingas nugaros smegenų dalinio ar visiško skersinio pažeidimo sindromas. Kai yra dalinis mielitas, dažniausiai būna išlikę gilieji jutimai, jutimas išangės ir tarpvietės srityje. Tiriant ligonį, būtina patikrinti sakralinių segmentų funkciją – bulbokavernozinį, analinį refleksus ir sakralinių segmentų jutimus, nes pacientų, kuriems išlikę sakralinių segmentų refleksai, prognozė geresnė. Visiškam skersiniam trauminiam mielitui būdinga: žemiau pažeidimo vietos paralyžius, nejautra, sutrikusios dubens organų funkcijos, trofika.

Nugaros smegenų nutraukimas – tai sunkiausias sužalojimas. Tuojau po traumos išryškėja visi skersiniam mielitui būdingi simptomai ir jie išlieka stabilūs, neregresuoja, pacientai lieka neįgalūs. Būdingi labai stiprūs trofikos sutrikimai, kojų „kietosios“ edemos, priapizmas. Neurologiniai simptomai ligos eigoje kinta tik tiek, kiek priklauso nuo spinalinio šoko, t. y. iš pradžių būna periferinio (vangaus) paralyžiaus simptomų, o spinaliniam šokui praėjus atsiranda centrinio (spazminio) paralyžiaus simptomų.

Nugaros smegenų suspaudimo (kompresijos) klinika būna dvejopa ir priklauso nuo suspaudimo priežasties. Spaudimas dažniausiai lydi smegenų sumušimą, kai smegenis suspaudžia lūžgaliai ar dislokuotos slankstelių ar tarpslankstelinių diskų dalys. Kliniškai tai pasireiškia visišku skersiniu mielitu tuojau po traumos.

Rečiau pasitaiko nugaros smegenų suspaudimas dėl stuburo kanalo hematomos. Tai būna po kiaurinių, rečiau uždarųjų nugaros smegenų sužalojimų, pasireiškia progresuojančiais neurologiniais simptomais. Dažniausiai, buvus daliniam mielitui arba ir visai nesant simptomų, pamažu, per keletą valandų ar parų (priklauso nuo kraujavimo šaltinio), pasireiškia skersinis mielitas. Laiku pašalinus spaudimą (hematomą), mielitas regresuoja. Be įprastinio dalinio mielito sindromo, dėl lankų, sąnarinių ataugų lūžių nugaros smegenys gali nenukentėti. Būna tik šaknelių pažeidimas su būdingais vienos ar, rečiau, dviejų šaknelių pažeidimo simptomais vyraujant skausmui. Būdingiausi dalinio mielito sindromai yra šie:

  • Brown-Sequard sindromas–sutrikę pažeidimo pusės judesiai ir propriocepciniai (gilieji) jutimai, priešingos pusės – sutrikę skausmo ir temperatūros jutimai 2–3 segmentais žemiau pažeidimo lygio. Dažniausiai būna penetruojančių (sužalojimų peiliu) traumų atveju ir tik 2–4 % nukentėjusių asmenų, patyrusių uždarąsias stuburo traumas.
  • Priekinio nugaros smegenų pažeidimo sindromas – pažeidžiama priekinė, ventralinė nugaros smegenų dalis, sutrinka priekinės nugaros smegenų arterijos funkcija dėl jos trombozės, kai ją užspaudžia lūžgaliai ar dislokuotas diskas. Būna raumenų silpnumas iki visiškos paraplegijos ar tetraplegijos, hipestezija ir hipalgezija žemiau pažeidimo vietos. Gilieji jutimai išlieka.

  • Nugaros smegenų centrinio pažeidimo sindromas – pažeidimas esti apie nugaros smegenų centrinį kanalą. Tai dažniausiai senyvų žmonių patologija, kai yra ryški kaklinės stuburo dalies spondiliozė, stenozė. Dažniausias sužalojimo mechanizmas – hiperekstenzinė trauma. Rankų motorika (jėga) sutrinka daugiau negu kojų. Būdinga rankų proksimalinių dalių hiperestezija ar net hiperpatija. Būna ir mielopatijos simptomų, dubens organų funkcijos sutrikimų.

  • Užpakalinio nugaros smegenų pažeidimo sindromas. Retai pasitaiko ir pasireiškia skausmu bei parestezijomis žemiau pažeidimo vietos. Parezes ar kiti laidiniai sutrikimai reti. Neurologinis sindromas po nugaros smegenų sužalojimo priklauso ne tik nuo nugaros smegenų sužalojimo stiprumo, bet ir nuo nugaros smegenų pažeidimo aukščio.

Viršutinės kaklinės nugaros smegenų dalies pažeidimas, lūžus C1-2 slanksteliams, sukelia sunkiausią kliniką. Pasireiškia centrinė kvadriplegija, pacientas gali tik pasukti galvą, nejautra prasideda nuo pečių juostos ir apima žemiau esantį visą kūną. Būna dubens organų funkcijos sutrikimas susilaikymo (retencijos) tipo, ryškūs trofikos sutrikimai ir kvėpavimo nepakankamumas, nes funkcionuoja tik dalis kaklo raumenų. Jei intensyviai gydomas pacientas nemiršta, jis lieka labai neįgalus.

Apatinės kaklo dalies sužalojimo sindromui, lūžus ir išnirus C5–7 slanksteliams, būdingas periferinio tipo rankų paralyžius: pacientas gali pakelti rankas per pečius, šiek tiek sulenkia jas per alkūnes, negali ištiesti, nejudina plaštakų. Pasireiškia kojų centrinis paralyžius ir kiti simptomai, būdingi skersiniam nugaros smegenų pažeidimui.

Viršutinės krūtinės dalies sužalojimai, lūžus Th2–3 slanksteliams, sukelia skersinį mielitą nuo viršutinės krūtinės ląstos dalies. Rankų funkcija išlieka ir, nors žemiau pažeidimo nustatomi visi mielito simptomai, reabilitacijos ir adaptacijos galimybės daug geresnės.

Apatinės krūtininės nugaros smegenų dalies pažeidimui, lūžus Th12–L1 slanksteliams, būdingas kūgio ir antkūgio funkcijos sutrikimo sindromas. Jis pasireiškia dalies kojų periferinio tipo paralyžiumi. Klubo sąnarių judesiai išlieka, sutrinka kelio sąnario ir pėdos judesiai, jėga. Jutimai trinka nuo kelių žemyn, procesas apima vidinius šlaunų paviršius, tarpvietę, lytinių organų sritį, išangę, tai vadinama „raitelio kelnių tipo“ jutimų sutrikimas. Dubens organų funkcijos sutrikimas būna nelaikymo (incontinentio) tipo. Trofika taip pat sutrinka. Blogai prižiūrimiems ligoniams susidaro kulkšnelių srities opų.

Lūžę L3–5 slanksteliai pažeidžia arklio uodegą, cauda equina. Neurologiniam arklio uodegos pažeidimo sindromui būdingas pėdų paralyžius, daugiausia nukenčia šeivikaulio raumenų funkcija. Sutrinka priekinio išorinio ir užpakalinio blauzdos paviršių jutimai. Dubens organų funkcijos sutrikimai pradiniu laikotarpiu po traumos esti retencijos tipo. Šiems sužalojimams būdingas stiprus radikulinis skausmas. Sutrinka atraminio pėdos paviršiaus, padikaulių galvučių srities, kulno trofika.

Nugaros smegenų sužalojimą gali būti sunku diagnozuoti ištikus mišriai traumai, nesąmoningiems ligoniams, kai neįmanoma įvertinti judesių, jutimų sutrikimo. Nugaros smegenų sužalojimų vertinimui naudojama keletas skalių. Viena labiausiai paplitusių – Frankel neurologinė skalė, pagal kurią nukentėję asmenys skirstomi į grupes: A – visiškas judesių ir jutimų sutrikimas; B – išlikę tik jutimai žemiau pažeidimo; C – žemiau pažeidimo yra išlikusių jutimų ir judesių, tačiau judesiai nėra naudingo funkcinio lygio; D – žemiau pažeidimo jutimai ir judesiai išlikę, judesiai yra naudingo funkcinio lygio, tačiau ribotos apimties; E – po traumos buvę judesių, jutimo ar sfinkterių veiklos pakitimai visiškai praėję. Šiuo metu plačiai naudojama ASIA (American Spinal Injury Association) skalė, išeitims vertinti rekomenduojamas Barthel indeksas.

Komplikacijos. Komplikacijų po stuburo lūžių, kai sužalojamos nugaros smegenys, išsivysto dėl didesnės kvėpuojamųjų raumenų dalies paralyžiaus, trofikos ir dubens organų funkcijos sutrikimų. Pagrindinės komplikacijos yra pragulos, pneumonija, pielonefritas, inkstų akmenys, inkstų nepakankamumas, giliųjų venų trombozė ir embolija. Šių komplikacijų dažniausiai kyla, nes ligonio slauga esti sudėtina ir nepakankamai gera. Pragulų susidaro menkai riebalais ar raumenimis pridengtose kūno vietose: šlaunikaulio gumburų, kryžkaulio, kulkšnelių, menčių, alkūnių srityje, jei ligonis paguldytas netinkamai, jis per retai vartomas, oda prastai prižiūrima. Pneumoniją prasidėti skatina susilpnėjusi ventiliacija, kai yra aukštas nugaros smegenų kaklinės dalies pažeidimas. Šie ligoniai negali atkosėti skreplių, bronchuose kaupiasi sekreto, o į jį patenka infekcija. Urologines komplikacijas lemia ne vien susilaikymo (retencijos) tipo šlapinimosi sutrikimai. Išnyksta šlapimtakių peristaltika, paralyžiuoti jų įtekėjimo į šlapimo pūslę sfinkteriai, gulinčiam ligoniui susidaro nuolatinis šlapimo refliuksas. Šlapime gausu fosfatinių nuosėdų. Jos limpa prie pakitusios trofikos šlapimo pūslės sienelių, susidaro daug gleivių. Tokia aplinka yra labai palanki terpė infekcijai, o jos išvengti neretai sunku, nes, sutrikus šlapinimuisi, teikiama būtinoji pagalba (kateterizavi- mo). Infekuoto šlapimo refliuksas yra pielito ir pielonefrito priežastis. Sutrikus kojų trofikai, susidaro edemų. Jos didina ir taip jau esančią veninio kraujo stazę, nulemtą nefunkcionuojančių raumenų. Pasireiškia flebotrombozė, rečiau tromboflebitas. Labai padidėja embolizacijos rizika.

Diagnostika. Nemažai informacijos teikia išrengto paciento apžiūra ir tyrimas: ties sužalotu, lūžusiu slanks- teliu neretai būna lokalus patinimas, čiuopiant nustatomas skausmingumas ir didesnis tarpas tarp greta esančių keterinių ataugų. Gali būti lūžusio slankstelio keterinės ataugos patologinis paslankumas, bet jo nereiktų tirti, nes nugaros smegenys gali būti papildomai sužalojamos. Nugaros smegenų pažeidimas nustatomas tiriant neurologiškai. Sužalojimo aukštis, sunkumas nustatomas tiriant visas jutimų rūšis ir judesius pagal dermatomus. Vertinami jutimų sutrikimai ir vieta, atskirų galūnių dalių jėgos sumažėjimas, refleksų išnykimas ar susilpnėjimas, dubens organų funkcijos sutrikimas ir jų pobūdis. Jėgos, judesių, sausgyslinių, odos refleksų tyrimas ir jų įvertinimas kartu su jutimų sutrikimais leidžia nustatyti nugaros smegenų pažeidimo vietą. Išmanant neurologinę topiką, galima toliau planuoti neurovizualinius tyrimus. Sužalojimo dydis bei pasekmės nustatomi ir gydymo taktika numatoma tik atlikus papildomų tyrimų, nes dažnai būtini tyrimai, leidžiantys vizualizuoti nugaros smegenis: mielografija, kontrastinė KT, MRT. Jie padeda įvertinti ir nugaros smegenų spaudimą. Tokia tyrimų seka ypač būtina, jei ligonio neurologinė būklė blogėja. Kaulinės stuburo dalies pažeidimui, stuburo lūžio stabilumui įvertinti atliekamos dviejų krypčių rentgenogramos. Lūžiai apžvalginėse spondilogramose, ypač apatinės kaklo dalies ir pirmųjų dviejų kaklo slankstelių, aptinkami ne visada. Apatinių kaklo slankstelių (C6, C7 ir Th1) pažeidimas nenustatomas net 10 % pacientų dėl jų individualių savybių (trumpas kaklas, stambi pečių juosta). Rentgenogramose ne visada matomi ir lankų, sąnarinių ataugų, antrojo kaklo slankstelio danties lūžiai. Diagnozė tikslinama atliekant pritaikomąsias, funkcines (jei nėra neurologinių simptomų) spondilogramas patologiniam paslankumui nustatyti. Kartais lūžiai, skeveldrų padėtys, poslinkiai nustatomi tik atlikus nugaros smegenų KT. Matant kaulinės dalies poslinkius, lūžgalius, ne visada galima įvertinti, ar nugaros smegenys spaudžiamos. Kai kuriems pacientams aiškių nugaros smegenų pažeidimo neurologinių simptomų būna, nors kaulų lūžių spondilogramose nematyti. Taip nutinka, nes dislokuotas tarpslankstelinis diskas ar hematoma, tiriant rentgenu, nematomi. Norint pagrįsti chirurginio gydymo indikacijas, reikia įrodyti nugaros smegenų suspaudimą, kartu ir sutrikusią likvoro cirkuliaciją. Tam atliekami likvoro dinaminiai mėginiai, mielografija ar MRT. Likvoro dinaminiai mėginiai. Ant šono 872 gulinčiam ligoniui atliekama juosmeninė punkcija, manometru matuojamas likvoro slėgis. Paskui ties kaklu užspaudžiamos jungo venos ir taip padidinamas intrakranijinis slėgis (Qeckenstedt’o mėginys). Jei likvoro takai neperspausti, užblokuoti stuburo lūžio vietoje, padidėjęs likvoro slėgis galvoje persiduoda į stuburo kanalą ir likvoro slėgis padidėja 2–3 kartus. Nustojus spausti jungo venas, likvoro slėgis greitai sunormalėja. Kai likvoro takai perspausti, padidėjęs intrakranijinis slėgis nepersiduoda likvoro takais iki manometro ir padidėjęs slėgis nenustatomas. Tokie tyrimo duomenys rodo visišką likvoro takų blokadą, taip pat lūžusio slankstelio, tarpslankstelinio disko ar hematomos spaudžiamas nugaros smegenis. Sutrikusią likvoro cirkuliaciją galima įrodyti ir atliekant mielografiją, kurios metu taip pat nustatoma likvoro cirkuliacijos kliūtis subarachnoidiniame tarpe. Į stuburo kanalą suleidžiama rentgeno kontrastinės medžiagos: ioheksolio ar iopromido, atliekamos rentgeno nuotraukos ir (ar) KT. Pagal kontrastu užpildytos subarachnoidinės ertmės formą galima nustatyti susiaurėjusias stuburo kanalo, nugaros smegenų suspaudimo vietas, likvoro cirkuliacijos kliūtis. Nugaros smegenų MRT – šiuo metu pagrindinis neurovizualinio tyrimo metodas, leidžiantis pamatyti nugaros smegenų sužalojimo lygį ir apimtį. Tačiau dėl sunkios paciento būklės nugaros smegenų MRT atlikti ne visada pavyksta. Teigiama, kad statinių ir funkcinių rentgenogramų bei stuburo KT tyrimų derinys leidžia diagnozuoti iki 99 % sužeidimų atvejų.

Gydymas. Pirmoji pagalba ir konservatyvus gydymas. Pirmoji pagalba – apsaugoti nuo kartotinių dislokacijų ir kartu nuo galimo kartotinio nugaros smegenų traumavimo. Jei įmanoma, pacientą reikia paguldyti ant kieto lygaus pagrindo, įtvaru imobilizuoti kaklą. Jei yra arterinė hipotenzija, arterinis kraujospūdis didinamas (dopaminu), užtikrinama pakankama oksigenacija. Intubacija atliekama tik kilus grėsmei gyvybei, jei neaišku, ar pažeista kaklinė stuburo dalis. Pacientas kuo skubiau greitai transportuojamas į ligoninę. Jei dėl tam tikrų priežasčių ligonio nepavyksta greitai nugabenti į ligoninę, būtina kateterizuoti jo šlapimo pūslę. Lengviausias sužalojimas – patempimas – gydomas konservatyviai. Kaklas įtvarais imobilizuojamas 3–5 paroms, retai ilgiau (priklauso nuo neurologinių simptomų), skiriama skausmą malšinančių vaistų. Nerekomenduojamos įprastinės priemonės – šiluma, šaltis, masažas, ultragarso terapija, akupunktūra. Šias priemones galima pradėti naudoti tik tada, kai skausmas ir neurologinių simptomų išlieka ilgiau kaip 3 savaites. Pagrindinis sunkesnių nugaros smegenų pažeidimų gydymo tikslas – išsaugoti neuronų funkciją, sugrąžinti kaulinį vientisumą, stuburo ašį. Šiems ligoniams svarbi reabilitacija. Pacientams, patyrusiems kaklinės stuburo dalies sužalojimus, dažna arterinė hipotenzija. Kraujospūdis sunormalėja sugrąžinus volemiją. Jei yra visiško mielito klinika, reikia stabilizuoti pirmosiomis valandomis po traumos prasidėjusius biocheminius procesus. Vaistais stengiamasi paveikti tuos biocheminius mechanizmus, kurie trikdo pažeistos nugaros smegenų dalies ir šalia jų esančių sveikų ląstelių funkciją. Šis pirmiau aprašytas antrinis besiplečiantis nugaros smegenų pažeidimas atsiranda po 30 min. ar kelių valandų. Jis negrįžtamai pažeidžia ne tik gyvybingas, bet ir nepažeistas aplinkines nugaros smegenų ląsteles. Medikamentinio gydymo tikslas yra ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu užkirsti kelią šiems patologiniams biocheminiams sutrikimams. Išsamios žinios apie pirminio ir antrinio nugaros smegenų pažeidimo patogenezę pagrindė medikamentinio gydymo rekomendacijas. Kol kas vienintelis populiarus ir, literatūros duomenimis, veiklus vaistas, saugantis nugaros smegenis nuo prasidedančio ir progresuojančio potrauminio pažeidimo, yra metilprednizolonas. Dėl jo vartojimo dar diskutuojama, bet daugumoje pasaulio šalių ligoniams, patyrusiems nugaros smegenų traumas, metilprednizolonas įrašytas į privalomų skirti vaistų sąrašą, į skubios pagalbos protokolus.

Chirurginis gydymas. Chirurginio gydymo indikacijos gali būti skubios ir neskubios. Skubi indikacija – ryškus trauminis mielitas ir mielografiškai ar KT įrodytas subarachnoidinio tarpo blokas, nugaros smegenų suspaudimas lūžgaliais, tarpslanksteliniu disku ar jo fragmentais, progresuojanti neurologinio pažeidimo klinika, priekinės nugaros smegenų dalies pažeidimo sindromas, neatstatytas panirimas tempiant dėl užsikabinusių sąnarinių ataugų, kiauriniai nugaros smegenų kanalo sužalojimai, nestabilūs stuburo lūžiai. Skubios operacijos kontraindikacijos yra ilgiau kaip 24 val. išliekantis visiškas mielitas, nestabili paciento būklė ir centrinio nugaros smegenų kanalo sindromas. Visiškas mielitas su įtariamu nugaros smegenų nutraukimu nėra operacijos indikacija. Tačiau, jei tai yra nestabilus lūžis, po operacijos labai palengvėja paciento slauga, lengviau išvengti plaučių, inkstų komplikacijų, galima daug ankstyvesnė paciento reabilitacija. Todėl dėl šių reliatyvių indikacijų patartina operuoti per pirmąsias 4–5 paras, kol nėra plaučių uždegimo. Neskubios operacijos indikacijos yra tie atvejai, kai ligoniams, gydomiems ar reabilituojamiems esant nevisiškam mielitui, sustoja regresuoti neurologiniai simptomai ir galima įtarti spaudimą dėl sąaugų. Dažniausia neskubios operacijos indikacija yra nugaros smegenų centrinio pažeidimo sindromas. Iš pradžių jis gydomas konservatyviai: skiriamas gulimasis režimas, minkštasis stabilizuojantis įtvaras 3–4 savaitėms. Paskui pacientui leidžiama vaikščioti ir sprendžiama, ar reikia operuoti, ar palikti įtvarą 6 savaitėms. Tuo metu būtina apsispręsti dėl operacinio gydymo, nes labai vėlyva operacija, vėliau nei po metų, būna visiškai neefektyvi. Pradėjus vaikščioti, operacijos indikacijos būna išlikęs nugaros smegenų spaudimas, aiškūs motorikos sutrikimai, dubens organų funkcijos sutrikimas, nuolatinis dizestezinis skausmas ir aiškus stuburo nestabilumas. Jei nėra nugaros smegenų spaudimo, gydymo taktika priklauso nuo lūžio tipo ir stabilumo. Jei lūžis nestabilus, operuojama, nes, stabilizavus stuburą, labai palengvėja ligonio slauga, pagerėja gijimas, atsiranda ankstyvos reabilitacijos galimybė. Kaklo lūžiai gali būti gydomi griaučių tempimu už momenkaulio gumburų ar Halo tipo įtvaru. Specialia pasaga už momenkaulio gumburų tempiama naudojant tam tikrą svorį. Stuburo ašiai atstatyti, atsižvelgiant į paciento raumenų išsivystymą, pirmą parą kabinamas 5–20 kg, o kartais ir didesnis svoris. Procedūra atliekama 1–2 paras nuolat kontroliuojant rentgenu, iki pašalinamas išnirimas ir atstatoma stuburo ašis. Paskui svoris sumažinamas iki 2–5 kg lūžusios srities ašiai išlaikyti. Šis būdas vargina ligonį, tenka gulėti iki 2 mėn. ir daugiau, kol atsiranda pirminis kaulinis randas, kad galima būtų uždėti išorinį fiksuojantį įtvarą. Todėl dabar pirmenybė teikiama ankstyvai operacijai. Jei neurologiniai sutrikimai nedideli, po operacijos, uždėjus išorinį įtvarą, galima keltis praėjus 5–7 dienoms. Tempimas už momenkaulio gumburų gali būti panaudotas kaip pirmasis operacijos etapas, šalinant dislokaciją. Kakliniai sužalojimai, ypač traumuojantys C4 segmentą, sutrikdo kvėpavimą, sukelia jo nepakankamumą. Gali prireikti gana ilgo dirbtinio ar pagalbinio kvėpavimo, ventiliacijos. Tuomet tikslinga atlikti tracheostomiją, kuri uždaroma pakankamai atsigavus kvėpavimo funkcijai. Kaklinės dalies sužalojimai operuojami priekiniu priėjimu. Jei yra tik nestiprus slankstelio spaudimas, atstatoma stuburo ašis ir fiksuojama metalinėmis plokštelėmis. Jei slankstelio kūnas sutrupėjęs, skeveldros ar visas kūnas pašalinami, pakeičiami metaliniais implantais arba iš klubikaulio sparno paimtu autotransplantatu. Kai yra indikacijų krūtinės ir juosmens srityse, atliekama laminektomija, torakotomija, lumbotomija, pašalinami lūžgaliai, jei sužalotas kietasis dangalas, apžiūrimos smegenys, išplaunamas detritas, užsiuvamas kietasis dangalas, atstatoma stuburo ašis ir stuburas fiksuojamas metalinėmis konstrukcijomis.

Simptominis gydymas ir slauga. Jei yra sutrikęs šlapinimasis, labai svarbi urologinė pagalba. Ligoniai turi būti kateterizuojami 3–4 kartus per parą, kartais tenka atlikti epicistostomiją. Nepaisant šios pagalbos, vengiant nuolatinio šlapimo refliukso ir uždegiminių komplikacijų, labai svarbi ankstyva reabilitacija, ligonį pratinti prie vertikalios padėties. Tai mažina refliuksą ir gerina šlapimo nutekėjimą iš inkstų.

Svarbi pragulų profilaktika. Pacientas guldomas ant medicininių ratų ar specialaus čiužinio, vartomas kas 2–4 val., pavertus buvusią prispaustą vietą reikia pamasažuoti. Ant atsiradusių, dar neatsidalijusių sausų pragulų dedami sausi tvarsčiai, saugantys nuo traumavimo ir infekcijos. Kai pragulų nekrozinės masės pradeda atsidalyti, supūliuoja, reikia gydyti aktyviai – pašalinti nekrozines mases, išardyti pūlines kišenes, sudaryti geras pūlių evakuacijos sąlygas. Ir aktyviai gydomos pragulos gyja ilgai, porą mėnesių ir ilgiau. Sudėtinga reguliuoti tuštinimąsi. Būtina skirti vidurių laisvinamųjų vaistų ir dietą. Kai viduriai užkietėję, kartais išmatas iš tiesiosios žarnos tenka šalinti ranka. Praėjus spinaliniam šokui, atsiranda galūnių, kojų spazmiškumas. Spazminius traukulius provokuoja prisilietimas, kartais net garsas. Iš pradžių gydoma miorelaksantais: diazepamu, baklofenu. Jei toks gydymas neefektyvus, labai retai gali būti atliekama rizotomija, nupjaunamos nervinės šaknelės. Būtina visiškai nejudinamų galūnių pasyvi mankšta, judesiai, apsaugantys nuo sąnarių kontraktūrų. Dažnos giliųjų venų trombozės dėl veninės stazės ir sutrikusios trofikos. Pacientų mirštamumas nuo embolizacijos siekia iki 9 %. Būtina profilaktika antikoaguliantais: mažos molekulinės masės heparinais arba standartiniu heparinu vertinant krešėjimo rodiklius.

Prognozė. Jei nugaros smegenys sužalojamos, prognozė nėra gera. Neįgalumo laipsnis priklauso nuo pažeidimo sunkumo ir, svarbiausia, nuo pažeidimo aukščio. Ankstyva reabilitacija, o vėliau darbinė ir socialinė adaptacija leidžia pacientams pasijusti mažiau neįgaliems.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Skaitomiausi straipsniai

Mūsų draugai

Mūsų draugai