Neramių kojų sindromas (G 25.8.)

Apibrėžimas. Neurologinis sensomotorinis sutrikimas, kuriam būdingas intensyvus ir nenumaldomas poreikis judinti galūnes dėl nemalonių ir (ar) skausmingų jutimų ramybėje bei užmiegant. Neramių kojų sindromo (NKS) simptomai sutrikdo miegą, sukelia poilsio stoką, mažina darbingumą, didina nerimo, depresijos sutrikimų ir somatinių ligų riziką, blogina gyvenimo kokybę, fizinę ir psichinę sveikatą. Ligoniai ne visuomet kreipiasi į gydytoją, arba akcentuoja tik patį miego sutrikimą, o ne miegą trikdančius NKS reiškinius, o gydytojai apie NKS žino nepakankamai, todėl NKS diagnozuojamas pernelyg retai.

Istoriniai faktai. NKS nėra nauja liga, nors apie ją plačiau kalbama tik nuo XX amžiaus pabaigos. Vienas pirmųjų aprašymų, primenančių NKS reiškinius, aptinkamas T. Willis darbuose XVII amžiuje. Šiuolaikinę sampratą apie NKS pagrindė švedų neurologas K. A. Ekbom 1945 m., kuris išskyrė parestezinę ir skausmingą NKS formas (asthenia crurum paraesthetica ir asthenia crurum dolorosa) ir nurodė pagrindinius NKS požymius, todėl ši liga dar vadinama Ekbomo sindromu.

Epidemiologija. NKS paplitimas siekia 3– 29 % populiacijos gyventojų, vyresnių nei 18 metų (didžiausių Europos ir JAV epidemiologinių tyrimų duomenimis, apie 10 %). Apie 19–25 % vyresnių nei 65 metų serga NKS. Susirgti galima bet kokio amžiaus nuo pat vaikystės, tačiau liga yra dažnesnė asmenims, vyresniems nei 45 metai. Dažniau serga baltaodžiai ir Europos šiaurinių šalių gyventojai. NKS kiek dažnesnis moterims (lyčių santykis maždaug 2 : 1). Didžioji dalis NKS atvejų vis dar nediagnozuojama, nors apie 3 % ligonių, kuriems yra vidutinio sunkumo ir (ar) sunkių NKS simptomų, reikia nuolat gydyti.

Etiologija ir patogenezė. NKS atsiradimo priežastis nevisiškai aiški. Dabartinės teorijos aiškina, kad NKS sukelia dopamino sekrecijos disfunkcija galvos smegenyse, geležies homeostazės centrinėje nervų sistemoje sutrikimai arba minėtų veiksnių derinys. Pagal dopaminerginę hipotezę pagrindinis vaidmuo NKS patofiziologijoje priskiriamas nigrostriatinei ir mezokortikolimbinei sistemoms bei pogumburio A11 dopaminerginiams neuronams, kurių suminis poveikis slopina spinalinius fleksorinius refleksus. Dopaminerginį supraspinalinį poveikį nugaros smegenims taip pat sukelia retikulospinaliniai, opiatiniai ir monoaminerginiai laidai. Galutinis šių sudėtingų ir tarpusavyje susijusių procesų rezultatas – sumažėja nugaros smegenų jaudrumo centrinė kontrolė ramybės metu ir užmiegant (spinalinių fleksorinių refleksų supraspinalinio slopinimo nepakankamumas ir nenormalus CNS jaudrumas spinaliniu lygiu). Spinalinių mechanizmų jaudrumo pokyčiais aiškinami ir atsiradę periodiniai galūnių judesiai miegant. Dopaminerginės teorijos reikšmę sustiprina klinikiniai pastebėjimai, kad centrinio veikimo dopamino agonistai palengvina, centrinio veikimo dopamino antagonistai – pasunkina, o periferijoje veikiantys agonistai ir antagonistai nekeičia NKS simptomų. Turi argumentų ir geležies deficito teorija: esant NKS nustatomas mažesnis feritino kiekis smegenų skystyje; sumažėjęs transferino receptorių kiekis; sumažėjęs geležį reguliuojančio 1 tipo proteino (IRP-1) kiekis; geležies koncentracijai serume taip pat būdingi cirkadiniai svyravimai; feritino kiekis koreliuoja su NKS sunkumu; gydant NKS dažnai padeda geležies preparatai; galvos smegenų MRT ir autopsijų duomenys patvirtina geležies mažesnę koncentraciją striatum ir nucleus ruber srityse. Manoma, kad pirminis NKS vystosi dėl sutrikusių CNS procesų, kurie palaiko viduląstelinės geležies homeostazę, o galimas NKS bazinis mechanizmas – transferino receptorių reguliacijos sutrikimas. Geležies ir dopamino apykaitos sutrikimų teorijas tarpusavyje sieja kai kurie bendri procesai: geležis yra dopamino sintezę reguliuojančios tirozino hidroksilazės kofaktorius ir dopamino D2 receptorių komponentas; dėl geležies stokos žiurkėms 40–60 % sumažėja D2 posinapsinių receptorių; geležis būtina Thy-1 proteino, kuris reguliuoja dopamino patekimą į sinapsę iš presinapsinių pūslelių, ekspresijai. Skirtingai nuo Parkinsono ligos, substantia nigra dopaminerginių neuronų kiekis nesumažėja, taip pat nėra kitų neurodegeneracinio proceso patomorfologinių požymių. Apie 40 % visų NKS atvejų liga yra pirminė (idiopatinė). Apie 60 % pirminiu NKS sergančių asmenų būna šeiminė šios ligos arba periodinių galūnių judesių miegant (PGJM) anamnezė. Ji gali būti paveldima autosominiu dominantiniu būdu, tačiau galimas ir autosominis recesyvinis kelias. Paveldėjimas dažniau nustatomas tiriant pacientus, kuriems NKS prasidėjo anksčiau nei 30 metų, ir siejamas su 12q, 14q, 9p, 2q, 20p, o paskutiniuose tyrinėjimuose – ir su 2p, 6p, 15q chromosominėmis lokalizacijomis. Antrinį NKS sukelia kitos nustatytos ligos: geležies deficitas, nėštumas ir kiti sutrikimai, sukeliantys geležies apykaitos sutrikimus; inkstų funkcijos nepakankamumas (uremija, dializė); kai kurios genetinės ataksijos; periferinės neuropatijos (ypač aksoninė neuropatija, sergant II tipo Charcot-Marie-Tooth liga); nugaros smegenų ligos (traumos, siringomielija, demielinizuojantys arba poinfekciniai pažeidimai, nugaros smegenų navikai, spinalinės blokados); rečiau – reumatinės ligos, kai kurių vaistų (pvz., neuroleptikų, antiemetikų, antihistamininių preparatų, mirtazapino) vartojimas ar alkoholizmas; galbūt – Parkinsono liga ir esencialinis tremoras. NKS nesukelia psichogeniniai veiksniai arba stresas, bet gali pasunkinti jo simptomus.

Klinika. Sergant NKS atsiranda nemalonūs ir varginantys galūnių jutimai (dažniausiai kojų, bet vėlesnėse NKS stadijose gali išplisti į rankas ir liemenį), verčiantys jas judinti, nes taip palengvinamas diskomfortas. Šie pojūčiai atsiranda ramybės ar fizinio neaktyvumo metu (pvz., gulint, sėdint) po įvairios trukmės latentinio laikotarpio, o simptomų intensyvumas priklauso nuo cirkadinio paros ritmo: sustiprėja vakare ir naktį. Visi pacientai teigia, kad varginantys simptomai kuriam laikui palengvėja vaikštant arba įvairiai judinant galūnes atsigulus. Kai kurie pacientai siekia palengvėjimo spausdami, trindami, lankstydami kojas, įtempdami raumenis, nardindami jas į karštą vandenį. Visais atvejais atliekant šiuos gelbstinčius veiksmus didinama kojų sensorinė stimuliacija. Judesiai yra valingi – pacientas gali juos sustabdyti, tačiau judesius nuslopinus diskomfortas labai padidėja. NKS pojūčiai visada nemalonūs, bet retai apibūdinami kaip skausmas. Deginančių ar duriančių pojūčių taip pat dažniausiai nebūna – jie kur kas būdingesni neuropatijoms. Nemalonius pojūčius pacientai vadina labai įvairiai: „elektros srovė“, „vandens tekėjimas“, „vabaliukų ropojimas“ kojomis, „vikšrai, šliaužiantys kojose“, dilgčiojimas, tvinkčiojimas, gėlimas, tempimas, niežėjimas ir kt. Jie gali būti ir rankų, tačiau kojų nemalonūs pojūčiai beveik visada yra stipresni. Daugiau kaip 75 % NKS ligonių nurodo bent vieną miego sutrikimo simptomą: miego „fragmentaciją“, negalėjimą užmigti, miego trūkumą, dieninį mieguistumą, nuovargį ir kt. Dažnai (daugiau nei 80 % atvejų) kartu su NKS simptomais būna ir periodinių galūnių judesių miegant (PGJM; periodic limb movements in sleep). Miego sutrikimų asociacija PGJM sutrikimą apibūdina kaip „periodinius pasikartojančių ir stereotipinių galūnių judesių epizodus, atsirandančius miegant“. PGJM taip pat sutrikdo miegą, bet nesukelia nemalonių galūnių jutimų. PGJM dažnis populiacijoje didėja kartu su amžiumi ir siekia 29 % tarp vyresnių kaip 50 metų asmenų (30–50 m. žmonių – tik 5 %). Kita vertus, daugeliui pacientų, kuriems yra PGJM sutrikimas, nėra NKS simptomų. Ligoniams dažnesni galvos skausmai ir depresijos simptomai, reikšmingai nukenčia gyvenimo kokybė. NKS simptomai linkę palaipsniui sunkėti su metais, gerėti – taikant dopaminerginį gydymą.

Diagnostika. NKS diagnozuojamas remiantis Tarptautinės neramių kojų sindromo tyrimų grupės (International Restless Legs Syndrome Study Group) 1995 m. pasiūlytais ir 2003 m. JAV nacionalinio sveikatos instituto darbo grupės modifikuotais keturiais diagnostikos klinikiniais kriterijais. Diagnozuojant turi būti randami visi 4 požymiai:

1) priverstinis poreikis judinti galūnes dėl nemalonių ar skausmingų jutimų;

2) nemalonūs galūnių jutimai atsiranda arba sunkėja ramybės metu, atsipalaidavus ar nejudant (gulint, sėdint, rečiau – stovint);

3) nemalonūs ar skausmo jutimai išnyksta arba palengvėja vaikštant arba judinant galūnes;

4) poreikis judėti, nulemtas nemalonių jutimų, atsiranda arba sustiprėja vakare arba naktį.

Papildomi NKS klinikiniai požymiai (jų buvimas neprivalomas NKS diagnozei pagrįsti):

1) simptomai palengvėja skyrus dopaminerginių vaistų;
2) periodiniai kojų judesiai naktį (miegant; galimi nereguliarūs, paprastai spardymąsi primenantys judesiai, tačiau taip pat gali būti ritmiški, dažni, sudėtingesni, važiavimą dviračiu primenantys judesiai);
3) šeiminė anamnezė;
4) normalūs neurologinio tyrimo duomenys (išskyrus neuropatijos požymius – jos buvimas nepaneigia esant NKS);
5) lėtinė progresuojanti eiga ir periodiniai paūmėjimai;
6) miego sutrikimai.

Pirminis NKS nustatomas, jei nėra jokių antrinės ligos požymių. NKS skirtinas nuo diabeto ar kitų priežasčių sukeltos periferinės neuropatijos (simptomai dažniau apibūdinami kaip skausminiai, neblogėja nejudant, neturi cirkadinio pobūdžio; neuropatija ir NKS gali pasireikšti kartu tam pačiam pacientui), naktinio kojų mėšlungio (judesiai jų nepalengvina), mioklonijų, simptomų, sukeltų venų varikozės, protarpinio šlubumo, susiaurėjus ar užakus kojų arterijoms, akatizijos, sukeltos neuroleptikų (mažiau sutrikęs miegas; nebūdingas simptomų cirkadinis pasiskirstymas; nenustygimas vietoje labiau generalizuotas; galimi ekstrapiramidiniai ar tardyvinės diskinezijos simptomai), įvairių sąnarių skausmų. Papildomų tyrimų NKS diagnozei nustatyti nereikia. Polisomnografiniai tyrimai naktį ir kiti instrumentiniai tyrimai (pvz., elektroneuromiografija, stuburo ir nugaros smegenų vizualiniai tyrimai) rekomenduojami tik diagnozei patikslinti, jei taikomas gydymas nesėkmingas ir yra NKS nebūdingų požymių. Norint įsitikinti, kad nėra antrinio NKS sukeliančio geležies deficito ir inkstų funkcijos nepakankamumo, rekomenduojama nustatyti feritino ir elektrolitų kiekį serume. Ligos sunkumui, eigai ir gydymo efektyvumui vertinti naudojama Tarptautinė neramių kojų sindromo vertinimo skalė.

Gydymas. Prieš pradedant gydyti NKS, įvertinama, ar nėra geležies stokos ir kitų ligų, sukeliančių antrinį NKS. Jei feritino koncentracija serume esti mažesnė nei 50 mkg/l, skiriama geriamųjų geležies preparatų (geležies sulfato). Jei yra kitų antrinio NKS priežasčių, skiriamas tinkamas pagrindinės ligos gydymas. NKS gydymas gali būti medikamentinis ir nemedikamentinis. Miego režimas turi mažai įtakos NKS simptomams. Būklę iš dalies gali palengvinti intensyvesnė fizinė veikla dieną, galūnių masažas, karštos vonios, relaksacijos priemonės. Kai kada simptomai palengvėja nevartojant kofeino, alkoholio ir nikotino. Gydymas vaistais skiriamas esant vidutiniams ir sunkiems NKS simptomams, kurie reikšmingai trikdo miegą ir (ar) blogina gyvenimo kokybę. Geriausiai ištirti ir efektyviausi vaistai NKS gydyti yra dopamino agonistai ir kiti dopaminerginiai vaistai. Pirmenybė teikiama neergotiniams sintetiniams dopamino agonistams. Jei pacientas dopamino agonistų netoleruoja ar jų skirti yra kitų kontraindikacijų, galima skirti levodopos preparatų, tačiau ilgalaikis gydymas levodopa dažnai sukelia nepageidaujamų reiškinių ir komplikacijų (ankstyvo ryto rikošetiniai simptomai, augmentacija ir kt.). Skyrus tinkamų vaistų NKS simptomai paveikiami labai greitai, todėl gydymo efektyvumą galima įvertinti jau po kelių dienų nuo vaisto paskyrimo pradžios. Greitas palengvėjimas skyrus dopaminerginių vaistų yra vienas iš papildomų NKS klinikinių požymių. Gydyti pradedama pramipeksoliu (0,088 bazės mg) arba ropiniroliu (0,25 mg), jų skiriama 1 kartą per dieną vakare (1–2 val. prieš miegą arba prieš numatomus NKS simptomus). Jei simptomai susilpnėja per 2–3 dienas, tęsiamas pradėtas gydymas, jei ne – paskirto medikamento dozė didinama kas 3–7 dienos iki maksimalios (0,54 bazės mg pramipeksolio arba 4 mg ropinirolio) arba kol simptomai palengvėja. Jei pasiekus maksimalią pirmojo vaisto dozę NKS simptomai išlieka, gydymas keičiamas. Vyraujant neskausminiams NKS simptomams, skiriama pradinė dozė kito dopamino agonisto ir ji palaipsniui didinama iki maksimalios. Jei vyrauja skausminiai simptomai, dopaminerginis vaistas keičiamas gabapentinu (pradinė dozė 100–300 mg, maksimali paros dozė – 2 700 mg, skiriama per 2–3 kartus) ar opiatu (tramadolio 50 mg, metadono 2,5 mg) arba skiriama dopaminerginio vaisto ir gabapentino ar opiato derinio. Jei yra reikšminga su NKS susijusi nemiga, prie pirmiausia pasirenkamo vaisto pridedama klonazepamo (pradinė dozė 0,25 mg, maksimali paros dozė – 2 mg). Jei simptomai išlieka, gali būti skiriamas klonidinas (0,1–1,0 mg/d.), trazodonas, bupropionas (200–400 mg/d.), kitų vaistų nuo epilepsijos ar sedatyvinių-hipnotinių medikamentų. Jei gydant dopaminerginiais vaistais ilgainiui atsiranda nepageidaujami reiškiniai – augmentacijos fenomenas (ankstyvėjanti NKS simptomų pradžia ir trumpesnis latencijos periodas iki simptomų pradžios ramybės metu; ryškėjantys simptomai ir mažesnis vaistų terapinis efektas nekeičiant jų dozės; NKS simptomų išplitimas į rankas, liemenį, pilvą; dažniausiai pasitaiko gydant levodopos preparatais) arba rikošetiniai simptomai (NKS simptomai anksti ryte, pabudus), rekomenduojama vaisto paros dozę suvartoti per 2 kartus (po 18 val. ir prieš miegą) arba per 3 kartus. Jei nepageidaujami reiškiniai nesusilpnėja, gydymas keičiamas nedopaminerginiais vaistais. Dopamino antagonistai (antipsichotiniai, antiemetiniai preparatai), tricikliai antidepresantai, selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai, selektyvūs serotonino-noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai, mirtazapinas, sedaciniu poveikiu pasižymintys antihistamininiai vaistai (naujesni antrosios kartos antihistamininiai vaistai loratadinas, desloratadinas, feksofenadinas įtakos NKS simptomams paprastai neturi) ir ličio preparatai gali pasunkinti NKS simptomus. Jų vartojimą, atsiradus NKS simptomams, reikia peržiūrėti ir pagal galimybes riboti ar visai neskirti.

Prognozė. Pradėjus tinkamą gydymą, NKS simptomai greitai reikšmingai sumažėja arba visai išnyksta. Tačiau iš esmės pirminis NKS yra nepagydomas ir su amžiumi linkęs progresuoti, todėl reikalingas nuolatinis gydymas. Antrinio NKS simptomai gali praeiti, praėjus ligą sukeliančiai būklei arba ligai.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai