Įtampos tipo galvos skausmas (G 44.2)

Apibrėžimas. Įtampos tipo galvos skausmas (ĮTGS) – tai dažniausias pirminių galvos skausmų tipas. Skirtingų tyrimų duomenimis, per gyvenimą jis pasireiškia 30–70 % bendros populiacijos. Tai mažiausiai ištirtas pirminis skausmas, nors jo socialinis ir ekonominis poveikis esti didžiausias. Pirmojoje Tarptautinėje galvos skausmų klasifikacijoje šis skausmas buvo priskirtas pirminiams psichogeniniams skausmams, bet vėlesni pastarųjų metų mokslinai tyrimai gana patikimai įrodė neurobiologinę šio skausmo prigimtį, bent tam tikrų ĮTGS potipių. Epizodinis ĮTGS mažiau vargina ligonį ir nesukelia didelių rūpesčių medikams. Lėtinis ĮTGS yra sunki liga, labai pabloginanti gyvenimo kokybę ir sukelianti didelę negalią. Jei įtampos tipo galvos skausmą pirmą kartą sukelia liga, žinoma kaip galinti sukelti galvos skausmą, galvos skausmas koduojamas kaip antrinis, atsižvelgiant į tą ligą. Pagal naująją TGSA klasifikaciją įtampos tipo galvos skausmas (ĮTGS) skirstomas į epizodinį, lėtinį, tikėtiną ir jų porūšius.

1. Įtampos tipo galvos skausmas (ĮTGS)

1. 1. Retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas

   1.1.1. Retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas, susijęs su perikranijinių raumenų įtempimu

   1.1.2. Retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas, nesusijęs su perikranijinių raumenų įtempimu

2. 1.2.  Dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas

   1.2.1. Dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas, susijęs su perikranijinių raumenų įtempimu
   1.2.2. Dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas, nesusijęs su perikranijinių raumenų įtempimu

3. 1.3.  Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas

1.3.1. Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas, susijęs su perikranijinių raumenų įtempimu

1.3.2. Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas, nesusijęs su perikranijinių raumenų įtempimu

1.4. Tikėtinas įtampos tipo galvos skausmas

1.4.1. Tikėtinas retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas

1.4.2. Tikėtinas dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas
1.4.3. Tikėtinas lėtinis įtampos tipo galvos skausmas

Pirmojoje Tarptautinėje galvos skausmų klasifikacijoje buvo atskirtos 2 pacientų grupės, t. y. kai esama ir nesama perikranialinių raumenų pažeidimo. Toks skirstymas buvo naudingas, tačiau vienintelis naudingas skiriamasis kriterijus atskiriant visus tris ĮTGS potipius yra raumenų įtempimo čiuopiant buvimas ar nebuvimas, o ne patvirtinimas ENMG ar algometrijos duomenimis, kaip rekomenduota pirmojoje klasifikacijoje.

Patogenezė. Įtampos tipo galvos skausmo patogenezė iki šiol neaiški. Pastarųjų metų moksliniais tyrimais paneigtas anksčiau aiškintas priežastinis ryšys su raumenų įtempimu ar psichologine įtampa. Šios būklės išsivystymą greičiausiai lemia skausmo slenksčio sumažėjimas bei sutrikusi skausmo centrinė moduliacija. Remiantis šiomis prielaidomis priimta hipotezė, kad lėtinis galvos skausmas išsivysto dėl centrinės uodeguotojo branduolio sensityvizacijos, sukeltos užsitęsusių nocicepsinių impulsų. Dėl ko padidėja perikranialinių raumenų tonusas, taip pat neaišku, tik manoma, kad tai gali būti pasekmė kompensacijos būdu padidėjusio smegenų kamieno opiatinių receptorių hiperaktyvumo. Tikriausiai raumenų įtempimas turi įtakos skausmo patogenezei tiems pacientams, kurių endogeninė skausmo kontrolės sistema yra sutrikusi. Epizodinį ĮTGS gali sukelti fizinis ir psichologinis stresas ar nefiziologinė darbo padėtis. Tuomet, kai raumenys yra įsitempę, sustiprėja skausmo pulsacija, o tai gali būti skausmo atakos trigeris. Emocinis stresas taip pat gali sumažinti endogeninę antinocicepciją. Ilgalaikė nocicepcinė stimuliacija gali stiprėti, o antinocicepcinė – silpnėti, ir tai gali sukelti lėtinį ĮTGS. Trišakio nervo uodeguotasis branduolys, dažnai dirginamas skausmo, gali įsijautrinti (sensityvizuotis), o neskausminė impulsacija tapti skausmine. Manoma, kad šiam skausmui atsirasti galbūt turi įtakos ir sumažėjusi serotonino koncentracija kraujo plazmoje (Rolf, 1981; Anthony, 1989). Naujai atrasti pakitimai tiriant MRT, tokie kaip pilkosios medžiagos sumažėjimas smegenų kamiene, ypač srityse, susijusiose su skausmo moduliavimu, ateityje galimai pagrįs hipotezę apie struktūrinius pažeidimus esant šiai būklei.

Klinika ir diagnostika. Pateikiami epizodinio, lėtinio ir tikėtino ĮTGS diagnostikos kriterijai.

1.1. Retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas

Tai reti galvos skausmo epizodai, trunkantys nuo kelių minučių iki kelių dienų. Galvos skausmas abipusis, spaudžiantis ar veržiantis, lengvo ar vidutinio sunkumo, netrikdantis įprastos kasdienės veiklos. Žmogaus nepykina, bet galima fotofobija ar fonofobija.

Diagnostikos kriterijai

A. Bent 10 epizodų, atsirandančių vidutiniškai mažiau nei 1 dieną per mėn. (mažiau kaip 12 dienų per metus) ir atitinkančių B–D kriterijus.

B. Galvos skausmas trunka 30 min.–7 dienas.

C. Galvos skausmui būdingi bent du iš šių apibūdinimų:
1) abipusė lokalizacija;
2) spaudžiantis ar veržiantis (ne pulsuojantis) pobūdis;
3) lengvas ar vidutinis intensyvumas;
4) nepablogėja nuo įprasto fizinio aktyvumo, pvz., einant ar lipant laiptais.

D. Atitinka abu punktus:

1) nėra pykinimo ar vėmimo (gali nebūti apetito);

2) ne daugiau kaip vienas iš dviejų: fotofobija ar fonofobija.

E. Nepriklauso kitoms ligoms.

1.1.1. Retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas su perikranijinių raumenų įtempimu

Diagnostikos kriterijai

1. Galvos skausmo epizodai, atitinkantys reto epizodinio ĮTGS A–E kriterijus.

2. Padidėjęs perikranijinių raumenų įtempimas, nustatomas čiuopiant.

1.1.2. Retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas be perikranijinių raumenų įtempimo

Diagnostikos kriterijai:
A. Galvos skausmo epizodai, atitinkantys reto epizodinio ĮTGS A–E kriterijus.

B. Nepadidėjęs perikranijinių raumenų įtempimas.

1.2. Dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas

Tai dažni galvos skausmo epizodai, trunkantys nuo kelių minučių iki kelių dienų. Skausmas dažniausiai abipusis, spaudžiantis ar veržiantis, lengvo ar vidutinio stiprumo, nepablogėjantis nuo įprasto fizinio aktyvumo. Nepykina, bet galima fotofobija arba fonofobija.

Diagnostikos kriterijai

1. Bent 10 epizodų, atitinkančių B–D kriterijus, atsirandančių nuo 1 iki 15 dienų per mėn. bent 3 mėn. ir atitinkančių B–D kriterijus.

2. Galvos skausmas trunka 30 min.–7 dienas.

3. Galvos skausmui būdingi bent du iš šių apibūdinimų:
   1) abipusė lokalizacija;

2) spaudžiantis ar veržiantis (ne pulsuojantis) pobūdis;
3) lengvas ar vidutinis intensyvumas;
4) nepablogėja nuo įprasto fizinio aktyvumo, pvz., einant ar lipant laiptais.

4. Atitinka abu punktus:

   1) nėra pykinimo ar vėmimo (gali nebūti apetito);

   2) ne daugiau kaip vienas iš dviejų: fotofobija ar fonofobija.

5. Nepriklauso kitoms ligoms.

1.2.1. Dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas su perikranijinių raumenų įtempimu

Diagnostikos kriterijai

A. Galvos skausmo epizodai, atitinkantys dažno epizodinio ĮTGS A–E kriterijus.

B. Padidėjęs perikranijinių raumenų įtempimas, nustatomas čiuopiant.

1.2.2. Dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas be perikranijinių raumenų įtempimo

Diagnostikos kriterijai

A. Epizodai, atitinkantys dažno epizodinio ĮTGS A–E kriterijus.

B. Nepadidėjęs perikranijinių raumenų įtempimas.

1.3. Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas

Šį sutrikimą sukelia epizodinis ĮTGS, kai šis kartojasi kasdien ar labai dažnai ir trunka nuo kelių minučių iki kelių dienų. Skausmas dažniausiai yra abipusis, spaudžiantis ar veržiantis, lengvo ar vidutinio intensyvumo, nepablogėjantis nuo įprasto fizinio aktyvumo. Gali šiek tiek pykinti, atsirasti fotofobija arba fonofobija.

Diagnostikos kriterijai

A. Galvos skausmas, pasireiškiantis vidutiniškai 15 ar daugiau dienų per mėn. ilgiau kaip 3 mėn. (180 ar daugiau dienų per metus) ir atitinkantis B–D kriterijus.

B. Galvos skausmas trunka valandas arba gali būti nuolatinis.

C. Galvos skausmui būdingi bent du iš šių apibūdinimų:

1) abipusis;

2. 2)  spaudžiantis ar veržiantis (ne pulsuojantis) pobūdis;

3. 3)  lengvas ar vidutinis intensyvumas;

4. 4)  nepablogėja nuo įprasto fizinio aktyvumo, pvz., einant ar lipant laiptais.

D. Atitinka abu punktus:

1) nėra pykinimo ar vėmimo (gali nebūti apetito);

2) ne daugiau kaip vienas iš dviejų: fotofobija ar fonofobija.

E. Nepriklauso kitoms ligoms

1.3.1. Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas su perikranijinių raumenų įtempimu

Diagnostikos kriterijai

A. Galvos skausmas, atitinkantis lėtinio ĮTGS A–E kriterijus.

B. Padidėjęs perikranijinių raumenų įtempimas, nustatomas čiuopiant.

1.3.2. Lėtinis įtampos tipo galvos skausmas be perikranijinių raumenų įtempimo

Diagnostikos kriterijai

1. Galvos skausmas, atitinkantis lėtinio ĮTGS A–E kriterijus.

2. Nepadidėjęs perikranialinių raumenų įtempimas.

1.4. Tikėtinas įtampos tipo galvos skausmas

Tai galvos skausmas, atitinkantis vieno kurio iš ĮTGS pogrupio kriterijus, gali atitikti ir vieno iš tikėtinos migrenos potipių kriterijus. Tokiais atvejais visa galima informacija turi būti panaudota sprendžiant diagnostikos klausimus ir parenkant atitinkamą alternatyvą.

1.4.1. Tikėtinas retas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas

Diagnostikos kriterijai

A. Epizodai, atitinkantys visus reto epizodinio ĮTGS A–D kriterijus, išskyrus vieną.

2. Epizodai neatitinka migrenos be auros kriterijų.

3. Nepriklauso kitoms ligoms.

1.4.2. Tikėtinas dažnas epizodinis įtampos tipo galvos skausmas

Diagnostikos kriterijai

A. Epizodai, atitinkantys visus dažno epizodi- nio ĮTGS A–D kriterijus, išskyrus vieną.
B. Epizodai neatitinka migrenos be auros kriterijų.
C. Nepriklauso kitoms ligoms.

1.4.3. Tikėtinas lėtinis įtampos tipo galvos skausmas

Diagnostikos kriterijai

1. Galvos skausmas, pasireiškiantis 15 dienų per mėnesį ilgiau kaip 3 mėn. (180 ar daugiau dienų per metus), atitinkantis B–D kriterijus.

2. Galvos skausmas trunka valandas arba gali būti nuolatinis.

3. Galvos skausmui būdingi bent du iš šių apibūdinimų:

   1) abipusis;
   2) spaudžiantisarveržiantis(nepulsuojantis) pobūdis;

3) lengvas ar vidutinis intensyvumas;
4) nepablogėja nuo įprasto fizinio aktyvumo, pvz., einant ar lipant laiptais, ne- mažina įprasto fizinio aktyvumo, pvz., lipimo laiptais ar ėjimo.

D. Atitinka abu punktus:
1) nėra pykinimo ar vėmimo (gali nebūti apetito);
2) ne daugiau kaip vienas iš dviejų: fotofobija ar fonofobija.
E. Nepriklauso kitoms ligoms, bet per paskutinius 2 mėn. buvo ar tebėra piktnaudžiaujama vaistais, atitinka bet kurio ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo potipio B kriterijus.

Apibendrinant galima teigti, kad epizodinis ĮTGS pasireiškia epizodiškai atakomis nuo 30 min. iki 7 dienų, o lėtinis skausmas – 15 ar daugiau dienų per mėnesį kiekvieną ar beveik kiekvieną dieną ilgiau nei 3 mėnesius. Apie 80–90 % ĮTGS atvejų skauda visą galvą (bilateraliai). Skausmas būna bukas, išliekantis, nevienodo stiprumo. Pacientai dažnai jį apibūdina kaip spaudimą, svorio jutimą, tarsi būtų „šalmas ant galvos“ ar „aplink galvą veržiamas lankas“. Apie 25 % pacientų nurodo, kad kartkartėmis skausmas sustiprėja ir pulsuoja. Kai yra lėtinis ĮTGS, pacientas arba prabunda skaudama galva, arba ją skaudėti pradeda atsikėlus, apie 10 % atvejų skausmas gali prasidėti paryčiui. ĮTGS nebūdinga lydintys simptomai, bet gali būti lengva fotofobija, pykinimas, nerimas. Pacientai nurodo, kad sunkiai sutelkiamas dėmesys, mažiau domimasi darbu, mėgstamu užsiėmimu. Maždaug trečdaliui pacientų pasireiškiantys depresijos simptomai nurodomi kaip lėtinio galvos skausmo pasekmė. Lėtinis ĮTGS gali susilpnėti išgėrus alkoholio, fizinio aktyvumo metu, dažnai praeina nuo analgetikų, bet tik kelioms valandoms, todėl galima priklausomybė nuo vaistų ir intoksikacija. Neurologinio tyrimo rezultatai paprastai būna normalūs, kartais palpuojant nustatomas perikranijinių raumenų įtempimas.

Diferencinė diagnostika.  Epizodinį ĮTGS dažnai nelengva atskirti nuo migrenos be auros priepuolių, nors apie 25 % pacientų gali būti šių abiejų galvos skausmo rūšių derinys. Epizodinis ĮTGS dažniausiai (apie 80 %) būna bilateralinis, trumpesnis, silpnesnis nei migrenos metu. Fizinis aktyvumas nesustiprina galvos skausmo, o gali jį palengvinti (priešingai negu migrenos priepuolio metu). Epizodinio ĮTGS metu daug rečiau būna fotofobija, fonofobija ir pykinimas. Dažnas epizodinis ĮTGS neretai būna kartu esant migrenai be auros. Kai sergant migrena kartu būna ir dažnas ĮTGS, jį lengviausiai galima nustatyti pagal galvos skausmų dienyną. Migrena ir ĮTGS gydomi skirtingai. Todėl svarbu išmokyti pacientus atskirti šiuos skausmų tipus, norint paskirti tinkamą gydymą ir išvengti ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo. Įsidėmėtina, kad įtariant lėtinį įtampos tipo galvos skausmą reikia kruopščiai pacientą ištirti, siekiant išsiaiškinti galimas simptominio galvos skausmo priežastis, nes nenustatyta, ar vėlyva pastarųjų būklių diagnostika gali turėti „liūdnų“ pasekmių, ar būti pražūtinga. Imituoti ĮTGS gali ir pirminiai ar metastaziniai galvos smegenų augliai, hipertenzinis smegenų skysčio sindromas. Vos įtarus simptominius galvos skausmus, skirtini akių dugno ir vaizdiniai tyrimai. Be to, jei piktnaudžiaujama vaistais, atmesti ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo diagnozę bei įsitikinti, kad nėra lėtinės migrenos ir lėtinės hemikranijos. Kai neaišku, kiek priepuolių atitinka vienus ar kitus kriterijus, pacientui rekomenduotina pildyti galvos skausmų dienyną. Dauguma neaiškių galvos skausmų sukelia per ilgai vartojami vaistai. Jei piktnaudžiaujama vaistais ir galvos skausmas atitinka bet kurio ilgai vartojamų vaistų sukelto galvos skausmo kriterijus, dažniausiai yra koduojama tikėtino lėtinio įtampos tipo galvos skausmo diagnozė ir kartu tikėtinas ilgai vartojamų vaistų sukeltas galvos skausmas. Jei ir nustojus vartoti vaistų po 2 mėn. galvos skausmas išlieka ir atitinka diagnostikos kriterijus, turėtų būti rašoma lėtinio ĮTGS diagnozė. Tipišką ilgalaikį lėtinį ĮTGS nesunku diagnozuoti, tačiau abejotinais atvejais, ypač skausmui stiprėjant ar pakitus jo stiprumui, gali prireikti diagnostinių radiologinių tyrimų. Kartais labai dėl galvos skausmo nerimaujančiam pacientui vizualinis tyrimas padeda nusiraminti. Šis tyrimas taip pat svarbus parenkant gydymą.

Gydymas.  Epizodinis ĮTGS gydomas panašiai kaip ir kitoks epizodinis galvos skausmas. Jis malšinamas psichofiziologiniais, kineziterapijos būdais, vaistais. Psichofiziologinės terapijos metu aiškinamas ligos mechanizmas, modeliuojamas stresas, taikomi atsipalaidavimo ir grįžtamojo biologinio ryšio gydymo metodai. Taip pat skiriama kūno pozos korekcija, gydomoji mankšta, subalansuota mityba ir tinkamas režimas. Epizodiniam ĮTGS gydyti skiriama įvairių analgetikų, jų darinių su kofeinu, kodeinu ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Tačiau šiais vaistais negalima piktnaudžiauti ne tik dėl galimų nepageidaujamų reiškinių, bet ir dėl to, kad ilgai vartojant vaistų gali kilti galvos skausmas. Todėl vaistus nuo galvos skausmo patariama vartoti ne dažniau kaip 2–3 kartus per savaitę. Kartais ĮTGS metu nustatomas raumenų įtempimas, tačiau miorelaksantų nauda neįrodyta, todėl jie nerekomenduojami. Skirtinas lėtinio ĮTGS profilaktinis gydymas. Jei vyrauja nerimas, skiriama benzodiazepinų, jei depresija – antidepresantų. Pirmiausia pasirenkamais vaistais išlieka tricikliai antidepresantai. Efektyviausiu laikomas amitriptilinas. Jo pradedama vartoti mažomis dozėmis (10–25 mg vakare prieš miegą), jos iš lėto didinamos iki 50–100 mg. Gydoma mažiausiai 3 mėnesius. Taip pat rekomenduojama vartoti 10–125 mg per parą doksepino ar 25–125 mg per parą imipramino. Daugumos SSRI / SNRI inhibitorių veiksmingumas, klinikinių tyrimų duomenimis, nepasiteisino, tačiau gydymas 15–30 mg mirtazapinu buvo efektyvus. Alternatyvaus gydymo pasirinkimas ĮTGS atveju grindžiamas daugeliu faktorių: medikamentinis gydymas gali būti neskirtinas, mažai efektyvus ar netoleruojamas dėl nepageidaujamo poveikio. Ypač padidėjusį alternatyvaus gydymo populiarumą lemia ir tai, kad pacientai dažnai konsultuojasi ne su gydytoju, o gydosi patys, remdamiesi įvairiais žinių šaltiniais. Nors dažniausiai alternatyvios terapijos veikimo mechanizmas nėra visiškai ištirtas, bet tikriausiai natūralius skausmo procesus jie moduliuoja. Kai kurie atlikti klinikiniai tyrimai pagrindžia tokių gydymo metodų kaip kinezioterapijos, grįžtamojo ryšio ir kognityvinės elgesio terapijų, relaksacinių metodikų bei akupunktūros efektyvumą. Atlikta retrospektyvinė akupunktūros poveikio analizė įrodė, kad po 6 mėn. taikyto gydymo galvos skausmų dažnis sumažėjo 50 %. Tačiau ir taikant alternatyvią terapiją prisimintina, kad geriausių gydymo rezultatų galima pasiekti vadovaujantis holistiniu principu, todėl esant ĮTGS rekomenduojama skirti ir medikamentinį, ir alternatyvų gydymą.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.