Galvos smegenų sužalojimas (S 06)

Apibrėžimas. Galvos smegenų sužalojimas – tai būklė, kai kinetinės energijos poveikis kaukolei ir galvos smegenims sukelia funkcinių ar morfologinių smegenų pokyčių ir sutrikdo jų veiklą. Galvos smegenų sužalojimas skirtinas nuo galvos sužalojimo (S 00), apimančio veido, minkštųjų veido audinių, skalpo ir kaukolės sužalojimus, nebūtinai susijusius su galvos smegenų trauma.

Klasifikacija. Galvos smegenų sužalojimų klasifikacija pagal smegenų pakenkimo pobūdį. Pagal pobūdį visi galvos smegenų sužalojimai skirstomi į difuzinius ir lokalius. Patyrus difuzinį sužalojimą sutrinka visų galvos smegenų veikla, o lokalaus sužalojimo atveju sutrinka pakenktos smegenų dalies funkcija. Dažnai pa- žeidimas būna mišrus. Toliau pateikiami difuzinių sužalojimų tipai.

Potrauminis apkvaitimas (concussio cerebri) – traumos metu sąmonė neprarandama, tačiau po traumos atsiranda bendra smegenų simptomatika, galimas trumpalaikis (minučių trukmės) atminties sutrikimas, dėmesio koncentracijos stoka.

Galvos smegenų sukrėtimas (commotio cerebri, S 06.0) – sąmonės sutrikimas po galvos smegenų traumos nesant akivaizdžių struktūrinių smegenų pokyčių.

Difuzinis aksoninis sužalojimas (laesio axonalis diffusa, S 06.2) – pirminis struktūrinis pagreičio ir rotacinių jėgų nulemtas galvos smegenų sužalojimas, kliniškai dažniausiai pasireiškiantis ilgalaikiu (> 6 val.) sąmonės sutrikimu, mikroskopiškai – aksonų pažeidimu ir degeneracija, smegenų edema. Pagal sužalojimo sunkumą ir komos trukmę skiriami trys difuzinio aksonų sužalojimo potipiai:

– Lengvas difuzinis aksoninis sužalojimas

– komos trukmė 6–24 valandos. Mirštama retai, dažnas liekamasis atminties, psichologinis ir neurologinis deficitas.

– Vidutinis difuzinis aksonų sužalojimas

– koma trunka ilgiau nei 24 valandas, nėra aiškių smegenų kamieno pažeidimo simpto- mų. Išgyvenę niekada visiškai nepasveiksta.

– Sunkus difuzinis aksonų sužalojimas

– koma trunka ilgiau nei 24 valandas, yra neabejotinų smegenų kamieno pažeidimo simptomų (decerebracija ar dekortikacija). Dažniausiai šie pacientai miršta arba lieka akivaizdžiai neįgalūs.

Lokaliems (židininiams) sužalojimams priskiriami ir pačių smegenų parenchimos tiesioginiai trauminiai sužalojimai, ir tam tikrų smegenų dalių veiklos sutrikimai, išsivystę kaukolės lūžgaliams ar kraujosruvoms suspaudus smegenis. Toliau pateikiami lokalių sužalojimų tipai.

Galvos smegenų sumušimas (kontūzija) (contusio cerebri, S 06.3) – tai židininis smulkiųjų kraujagyslių ir (ar) kitų smegenų audinių (glijos, neuronų) sužalojimas smegenų parenchimoje, sukeltas mechaninės jėgos. Patyrus kontūziją dažniausiai sužalojamos ir smulkiosios kraujagyslės, ir smegenų audiniai, todėl mikroskopuojant ir atliekant radiologinius tyrimus (galvos KT ar MRT) matoma kontūzinių-hemoraginių židinių. Rečiau pasitaiko smegenų kontūzijos be kraujagyslių sužalojimo, tada atliekant mikroskopinius ir radiologinius tyrimus nustatoma kontūzinių-nekrozinių židinių.

Intrakranijinės hemoragijos ir hematomos (kraujosruvos) – tai potrauminis kraujavimas ir krešulio susiformavimas kaukolės ertmėje. Toliau pateikiamas hematomų skirstymas pagal kraujosruvos formavimosi vietą.

Trauminė epidurinė hemoragija ar hematoma (S 06.4) – potrauminis kraujavimas į epidurinį tarpą.

Trauminė subdurinė hemoragija ar hematoma (S 06.5) – potrauminis kraujavimas į subdurinį tarpą.

Trauminė subarachnoidinė hemoragija ar hematoma (S 06.6) – potrauminis kraujavimas į subarachnoidinį tarpą.

Trauminė intracerebrinė hematoma – po traumos susiformavęs krešulys smegenų parenchimoje. Trauminė intracerebrinė hematoma gali formuotis susiliejant dideliems smegenų kontūzijos židiniams arba pažeidus stambesnę smegenų kraujagyslę. Nuo kontūzijos skiriasi tuo, kad susidariusioje hematomoje nėra smegenų audinių.

Trauminė intraventrikulinė hemoragija ar hematoma – potrauminis kraujavimas į smegenų skilvelius.

Galvos smegenų sužalojimų klasifikacija pagal traumos sunkumą. Traumos sunkumo vertinimo būdų yra daug. Visame pasaulyje labiausiai paplitusi ir kliniškai svarbiausia yra klasifikacija pagal sąmonės sutrikimo laipsnį.

Lengva galvos smegenų trauma – nukentė- jusio asmens sąmonės būklė apžiūrint yra 14 ar 15 balų pagal Glasgow komos skalę. Galimas trumpalaikio (iki 5 minučių) sąmonės praradimo epizodas, sutrikęs žvalumas ar atmintis (potrauminė amnezija iki 30 minučių). Dažniausiai nerandama jokių židininių neurologinių simptomų, galvos kompiuterinėje tomogramoje nėra smegenų pokyčių ar kaukolės smegeninės dalies lūžių.

Vidutinio sunkumo galvos smegenų trauma – nukentėjusio asmens sąmonės būklė po traumos lieka 9–13 balų pagal Glasgow komos skalę. Po traumos sąmonės netenkama ilgiau nei 5 minutėms, potrauminė amnezija trunka ilgiau nei 30 min. Tiriant ligonį dažni židininiai neurologiniai simptomai. Galvos kompiuterinėje tomogramoje dažniausiai matyti kaukolės smegeninės dalies, pamato lūžiai, trauminiai smegenų pokyčiai.

Sunki galvos smegenų trauma – pacientas ne mažiau kaip 6 valandas po traumos lieka ištiktas komos, pagal Glasgow komos skalę 3–8 balai. Tiriant ligonį paprastai nustatoma židininių neurologinių simptomų. Galvos kompiuterinėje tomogramoje dažniausiai matyti kaukolės smegeninės dalies, pamato lūžiai, trauminiai smegenų pokyčiai.

Galvos smegenų sužalojimų klasifikacija pagal sužalojimo ryšį su aplinka. Atviras galvos smegenų sužalojimas diagnozuojamas tada, kai traumos metu sužalojami išoriniai galvos audiniai, kaukolė ir kietasis smegenų dangalas, dura mater. Šis sužalojimas skirtinas nuo atviro kaukolės lūžio, kai pažeidžiami minkštieji audiniai ir sausgyslinis šalmas, galea aponeurotica, tačiau, išlikus sveikam kietajam smegenų dangalui, smegenų ryšio su aplinka nesusidaro. Atviras sužalojimas visada sukelia infekcijos patekimo ir plitimo pavojų. Šautinis galvos smegenų sužalojimas visada atviras ir infekuotas. Uždaras galvos smegenų sužalojimas diagnozuojamas, kai traumos metu sužalojamos smegenys, bet kietasis smegenų dangalas, dura mater, lieka nepažeistas.

Galvos smegenų sužalojimų klasifikacija pagal laiką

Pagal sužalojimo laiką galvos smegenų pažeidimas gali būti pirminis ir antrinis. Pirminį sužalojimą tiesiogiai ir iškart sukelia trauma. Tai smegenų kontūzijos, difuziniai smegenų sužalojimai. Antrinis sužalojimas progresuoja vėliau, sukelia pirminis smegenų sužalojimas. Jam priskiriamos intrakranijinės hematomos, smegenų tinimas ir edema, kaukolės vidaus slėgio padidėjimas, smegenų hipoksija ir išemija, hidrocefalija, peneumocefalija, infekcinės komplikacijos. Gydytojas, deja, mažai gali turėti įtakos pirminiam sužalojimui, tačiau visomis priemonėmis privalo vengti antrinio smegenų sužalojimo.

Epidemiologija. Išsivysčiusiose šalyse mirtingumas nuo gal- vos smegenų sužalojimo užima trečią vietą po širdies ir kraujagyslių sistemos bei onkologinių ligų. Bendroje traumatizmo struktūroje galvos smegenų sužalojimas sudaro 30–40 %. Lietuvoje galvos traumą kasmet patiria apie 1 350 iš 100 000 gyventojų per metus, iš kurių apie 105 gydomi neurochirurgijos skyriuose. Vyrams galvos smegenys sužalojamos 2–3 kartus dažniau negu moterims. Dažniausiai traumuojami 20–39 metų žmonės. Galvos smegenų sukrėtimas (komocija) visų galvos smegenų sužalojimų struktūroje sudaro apie 80–90 %, sumušimas (kontūzija) – 1–13 %, hematomos – 1–9 %. Įvairių šalių traumatizmo rodikliai labai skiriasi. Buitinės traumos sudaro 49–78 % visų galvos smegenų sužalojimų. Buitinių traumų struktūroje iki 20–36 % sudaro smurtinės traumos. Antroje vietoje, 12–21 %, yra autoavarijų metu patirtos traumos. Daugiau kaip 20 % nukentėjusių asmenų nustatoma alkoholinė intoksikacija. Iki 43 % asmenų, patyrusių galvos smegenų sužalojimus, išryškėja ar vystosi hidrocefalija, 30 % sumažėja darbingumas. 56–60 % pacientų, patyrusių sunkius galvos smegenų sužalojimus (pagal Glasgow komos skalę (GKS) < kaip 8 balai), traumos būna ne- izoliuotos – kartu pažeidžiama dar ir kitų organų. 4–5 % sužalotų asmenų lūžta stuburas (dažniausiai C1 ar C2 slanksteliai). Daug lėšų reikia ne tik skubiai pagalbai ir stacionariniam gydymui, bet ir reabilitacijai, socialinei adaptacijai. JAV vien lengviems galvos smegenų sužalojimams gydyti išleidžiama apie 1 milijardą dolerių per metus.

Etiologija ir patogenezė. Galvos smegenų pažeidimo priežastys yra dvi. Pirmoji priežastis yra pirminis galvos smegenų pažeidimas – sumušimas, lūžusių kaulų įspaudimas, difuzinis aksoninis pažeidimas, smegenų kamieno sumušimas. Antroji priežastis – antrinis smegenų pažeidimas, nulemtas hipoksemijos, išemijos (pirminės ar padidėjus intrakranijiniam slėgiui), hematomos, smegenų edemos. Dėl pagreitėjimo ir sulėtėjimo (akceleracijos ir deceleracijos) žalojama smegenų parenchima, venos. Pažeidžiamos tiesioginio smūgio vietos smegenys, tačiau dėl smegenų atatrankos į priešingos pusės kaukolės kaulus gali būti sužalojamos ir priešingos pusės smegenys. Taip pat smegenys pažeidžiamos joms atsitrenkus į didįjį smegenų pjautuvą, falx cerebri, ar į smegenėlių padangtę, tentorium cerebelli. Smegenų sukrėtimui (komocijai) būdingų morfologinių pokyčių nebūna, bet pakinta neuronų medžiagų apykaita, atsiranda hiperglikolizė, nuolatinė hipermetabolinė būklė, trunkanti apie savaitę. Tuojau po traumos sutrinka smegenų kraujotakos autoreguliacija, didėja smegenų kraujo tūris, prasideda smegenų edema, daugėja skysčio ekstraceliulinėje ertmėje. Padidėjus intrakranijiniam slėgiui, susilpnėja smegenų kraujotaka, sutrinka autoreguliacija ir metabolizmas, neurotransmiterių sintezė ir išsiskyrimas. Smegenų edema padidina intrakranijinį slėgį ir tai matyti KT – padidėjęs absorbcijos koeficientas, suspausti skilveliai, sumažėjusios ar visiškai užspaustos cisternos, strigimas į smegenėlių padangties angą. Smegenų sumušimas (kontūzija) gali būti lokalus ar difuzinis. Matoma dauginių smulkių kraujosruvų. Kliniškai tuojau po traumos galima nustatyti židininių neurologinių simptomų.
Jei kaukolės lūžio linija eina pro veido orinius ančius, kaukolės viduje po traumos galima aptikti oro – pneumocefalija. Kai gilūs kontūzijos židiniai siekia skilvelio sienelę, oro gali patekti ir į skilvelius. Smegenų suspaudimo priežastis būna intrakranijinė hematoma, progresuojantis smegenų tinimas ar edema, įspaustinis kaukolės lūžis. Atviras kiaurinis sužalojimas gali būti durtinis ir šautinis. Durtinis sužalojimas gali būti „klastingas“, nes kartais odos žaizda esti maža, o iš tikrųjų būna sužalotas kaulas, kietasis smegenų dangalas ir smegenys. Tokio sužalojimo metu nėra pagreitėjimo ir sulėtėjimo tipo pažeidimo, todėl neprarandama sąmonė, gali nebūti jokių neurologinių defektų. Šautinis sužalojimas labai priklauso nuo šaunamojo ginklo kulkos kinetinės energijos ir nuotolio. Kuo didesnė kinetinė energija (kovinių ginklų), tuo didesnis sužalojimas. Apie šūvio kanalą susidaro plati kontūzijos sritis. Ši sritis ir apie ją progresuojanti edema sukelia pagrindinius klinikinius simptomus bei dažnai lemia ligos baigtį. Kulka gali kiaurai perskrosti kaukolę ar likti kaukolės viduje.

Galvos smegenų funkcija sutrinka ir dėl potrauminės smegenų edemos (S 06.1) arba tinimo (hiperemijos). Smegenų tinimas (hiperemija) prasideda po traumos sutrikus smegenų kraujotakos autoreguliacijai – išsiplečia smegenų kraujagyslės, didėja cirkuliuojančio kraujo tūris, kyla vidinis kaukolės slėgis. Smegenų edema vystosi audinių skysčio kaupiantis smegenų parenchimoje. Jei traumos metu pažeidžiamas hematoencefalinis barjeras, kaupiasi užląstelinio audinių skysčio, progresuoja vazogeninė edema. Kai įvykus traumai pažeidžiamos smegenų ląstelių membranos, kaupiasi viduląstelinio skysčio, progresuoja citotoksinė edema. Smegenų tinimą ar edemą būtina gydyti labai intensyviai, kad vidinis kaukolės slėgis neviršytų 20 mmHg, o smegenų perfuzijos slėgis išliktų didesnis kaip 60 mmHg.

Patologija. Patologiniai anatominiai pokyčiai po traumos yra dinaminiai, kintantys. Visų pirma jie priklauso nuo traumuojančio veiksnio kinetinės energijos dydžio ir fizinių-mechaninių traumuojančio daikto savybių. Didelės įtakos turi ir traumuoto organizmo būklė iki traumos, alkoholinė intoksikacija, kūno atšalimas, bendras organizmo atsparumas, funkcinė kraujotakos ir likvoro cirkuliacijos būklė traumos metu, po traumos praėjęs laikas. Taip pat turi įtakos ligonio amžius, nes aterosklerozė, padidėjęs arterinis kraujospūdis ir kiti sutrikimai gali veikti kraujagyslių reakcijas. Pagrindiniai patologiniai pokyčiai, lemiantys ligos eigą ir baigtį, skirstomi į pirminius ir antrinius. Pirminiams trauminiams pažeidimams priklauso smegenų sumušimas ir sutraiškymas (pirminiai trauminės nekrozės židiniai), pirminė intrakranijinė ir intracerebrinė kraujosruva, difuzinis aksoninis pažeidimas. Mikroskopuojant nustatomos trys pirminių nekrozės židinių zonos: suardyta smegenų audinio sritis, aplink ją – negrįžtamų pokyčių sritis ir toliausiai nuo kontūzijos židinio centro – grįžtamų pokyčių sritis. Antrinių pažeidimų, nekrozės židinių susidaro sutrikus kraujotakai, likvoro cirkuliacijai ir prasidėjus uždegimui ne tuoj pat po traumos. Padidėjęs galvos smegenų tūris progresuojant smegenų edemai, susiformavusios intrakranijinės hematomos, padidėjęs vidinis kaukolės slėgis sutrikdo hemodinamiką, likvoro cirkuliaciją. Likvoro ir hemodinamikos sutrikimus gali provokuoti ir subarachnoidinė kraujosruva ar kraujo išsiliejimas į skilvelius. Gali pasireikšti aseptinis ir septinis uždegimas. Smegenų svetimkūniai sukelia lokalią uždegiminę audinių reakciją. Vėliau atsiranda reparacinių ir randinių pokyčių. Smegenų pažeidimas gali būti difuzinis ar lokalus. Difuziniam priklauso galvos smegenų sukrėtimas (komocija) ir difuzinis aksoninis pažeidimas. Net ir šiuolaikinėmis diagnostinėmis (KT, MRT) priemonėmis komocinių smegenų pokyčių nenustatoma. Eksperimentais įrodyta, kad pakinta sinapsinio aparato funkcijos, iš pradžių būna aktyvacija, o vėliau veikla išsenka. Paburksta astrocitų ataugos ir kitos glijos ląstelės, padidėja tarpląsteliniai tarpai, atsiranda neuronų hiperchromija, dendritų mikrovakuolizacija, persiskirsto audinių skysčiai ir kt. Anksčiausiai išnyksta žievės pokyčiai, o tarpinių smegenų, diencephalon, vidurinių smegenų, mesencephalon, pokyčiai išlieka ilgam, savaitėmis ir ilgiau. Difuzinis aksoninis pažeidimas pasireiškia dėl savito traumos mechanizmo, kai traumos metu vyksta ir rotacinis smegenų judesys, dažniausiai deceleracijos metu. Toks mechanizmas sukelia difuzinį aksonų pažeidimą: būna mikroskopinių aksonų, mikroglijos pokyčių. Aksonai sutrūkinėja, vyksta baltosios medžiagos laidų degeneracija, gali susidaryti hemoraginių didžiosios smegenų jungties, smegenų ir smegenėlių kojyčių, smegenų kamieno rostralinės dalies židinėlių. Pamažu ryškėja smegenų atrofija. Esant difuziniam aksoniniam pažeidimui, KT tyrimu kartais nustatoma smulkių šių sričių hemoragijų. Trečdaliui pacientų jokių makroskopinių pokyčių nebūna.

Klinika. Visi galvos smegenų sužalojimus patyrę pacientai pagal sužalojimo sunkumą ir numatomą ligos eigą gali būti suskirstyti į rizikos grupes. Mažai rizikos grupei priskiriami pacientai, patyrę nesunkius galvos smegenų sužalojimus. Kliniškai nustatoma tik subjektyvių simptomų – galvos skausmas, pykinimas, apžiūrint matyti kraujosruvų, patinimų, nubrozdinimų. Galvos nuotraukose gali būti linijinių kaukolės lūžių, bet jų nereikia specialiai gydyti. Vidutinės rizikos grupės pacientai traumos metu ar po jos buvo netekę sąmonės. Jie skundžiasi vis stiprėjančiu galvos skausmu, gali atsirasti traukulių, prasidėti vėmimas, sutrikti atmintis – amnezija. Pastaroji esti retrogradinė – užmirštami įvykiai iki traumos – ar anterogradinė – užmirštami įvykiai po traumos. Šios grupės pacientams dažni kaukolės pamato ar kaukolės skliauto lūžiai. Traumos pasekmes neretai sunkina alkoholinė ar vaistinė intoksikacija. Tokius ligonius reikia guldyti į ligoninę, ištirti, kartais intensyviai stebėti. Didelės rizikos grupės pacientų sąmonė būna pritemusi ar sutrikusi ne dėl šalutinių veiksnių – alkoholio, vaistų, metabolinių sutrikimų. Būdinga židininė neurologinė simptomatika. Tokius asmenis būtina guldyti į ligoninę, nuodugniai ištirti neurologiškai, dažnai skiriama galvos KT ar MRT. Didelės rizikos grupei taip pat priskiriami pacientai, kuriems diagnozuojamas penetruojantis ar impresinis kaukolės lūžis. Galvos smegenų sužalojimui įvertinti svarbi nuodugni paciento apžiūra, apčiuopa. Patinimo vietos, nubrozdinimai ar žaizdos apibūdina traumos pobūdį, intensyvumą. Galvos žaizdos, net ir traiškytos gausiai kraujuoja, nes pažeistos poodžio kraujagyslės nesubliūkšta, žioji (todėl kraujuoja stipriai). Kraujavimą galima sumažinti ar laikinai sustabdyti žaizdos kraštus prispaudus prie kaulo ar uždėjus spaudžiamąjį tvarstį, iki bus suteikta galutinė pagalba. Čiuopiant kaukolės skliauto linijinių lūžių nustatyti neįmanoma. Galima netgi suklysti, įtarus sumuštos, patinusios vietos įspaustinį kaukolės lūžį, apie sumušimo sritį susidarius audinių infiltracijos volui, imituojančiam kaulo įdubą. Kaukolės pamato lūžiai nustatomi ar įtariami apžiūrint. Priekinės kaukolės daubos lūžiui būdingos mėlynės apie vieną ar abi akis, ryškesnės viršutinio voko, o sumušus paprastai ryškesnė būna apatinio voko mėlynė. Lūžus šiai daubai dažnai pro nosį teka smegenų skysčio – likvorėja (nasorrhoe). Viduriniosios daubos lūžiui būdingos mėlynės už ausies, speninės ataugos srityje. Dažnas šios daubos lūžio simptomas – likvoro tekėjimas pro ausį (otorrhoe). Kai nėra likvorėjos ir būgnelis neplyšęs, galima matyti už būgnelio išsiliejus kraujo (būgnelis melsvas). Likvorėja, trunkanti ilgiau kaip 2 savaites, rodo susiformavusią likvoro fistulę, gydytiną chirurgiškai. Užpakalinės kaukolės daubos lūžiui būdingos kraujosruvos į sprando raumenis, išorėje jų gali nesimatyti. Kaukolės pamato lūžiai gali pažeisti galvinius nervus, pvz., lūžus viduriniajai daubai gali sutrikti VII, VIII nervų funkcija. Lūžus priekinei kaukolės daubai, gali būti sužalota vidinė miego arterija ir susidaryti karotidinė-kaverninė fistulė. Lūžiai per regos kanalą gali jį deformuoti ir suspausti regos nervą. Tuomet apankama. Būtina skubi operacija – atliekama regos nervo kanalo dekompresija. Kuo anksčiau ši operacija atliekama, tuo geriau atsigauna rega. Nuo smūgio siauru kietu daiktu gali įvykti įspaustinis (impresinis) kaukolės lūžis. Įspaustos į kaukolės vidų skeveldros neretai sužaloja kietąjį dangalą ir smegenis. Gyjant susidaro randų, kurie dažnai būna potrauminės epilepsijos priežastis. Todėl impresinį kaukolės lūžį privalu operuoti: skeveldros pašalinamos, kietasis dangalas užsiuvamas, kontūzijos židinys išplaunamas. Neoperuotini impresiniai lūžiai, kurių gylis neviršija kaulo storio. Nuoseklus neurologinis paciento ištyrimas leidžia įvertinti sąmonės būklę, meninginius simptomus dėl galimo subarachnoidinio kraujo išsiliejimo ir židininius simptomus, kurie smegenų sumušimo atveju gali padėti nustatyti pažeidimo vietą, o suspaudimo atveju yra dalis sindromo, padedančio diagnozuoti tūrinio proceso pusę. Kai yra sunkių sužalojimų, ypač patirtų per autoavariją ar krintant iš aukštai, negalima tirti sprando raumenų rigidiškumo neišsiaiškinus, ar nelūžę viršutiniai kaklo slanksteliai. Šių lūžių pasitaiko kartu su galvos smegenų sužalojimais. Galvos smegenų sužalojimo stiprumą, sunkumą, klinikinę eigą ir baigtį lemia ne kaukolės kaulų pažeidimas, o galvos smegenų sužalojimas. Sunkumo laipsniui nustatyti dažniausiai naudojama Glasgow komos skalė ir kai kurie klinikiniai požymiai. Kasdienėje praktikoje dar naudojama modifikuota dar XVII a. Petit pasiūlyta galvos smegenų sužalojimų nomenklatūra, kuri iš dalies apibūdina galvos smegenų sužalojimo laipsnį.

Potrauminis apkvaitimas. Priskiriamas difuziniam smegenų pažeidimui. Traumos metu sąmonė neprarandama, tačiau po traumos ima skaudėti galvą, pykinti, gali sutrikti orientacija, pablogėti atmintis, sunkiau koncentruoti dėmesį. Atliekant neurovizualinius tyrimus (KT ar MRT), struktūrinių smegenų pakenkimo požymių nerandama.

Smegenų sukrėtimas (komocija) (S 06.0). Tai difuzinis įvairaus laipsnio smegenų pažeidimas, kai sutrikdoma normali galvos smegenų veikla. Būdingas trumpalaikis, traumos sukeltas sąmonės praradimas. Vėliau išryškėja bendra neurologinė simptomatika: galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, dėmesio koncentracijos stoka, sutrinka orientacija. Būdingas atminties sutrikimas (amnezija), kurios trukmė atspindi traumos sunkumą. Šie simptomai laikini ir rodo tik dinaminius neuronų funkcijos sutrikimus. Smegenų sukrėtimo atveju KT ar MRT pokyčių dažniausiai nebūna.

Difuzinis aksoninis pažeidimas (S 06.2). Nuo pat traumos pradžios šie pacientai yra ištikti gilios komos. Dažna židininė neurologinė simptomatika, tačiau jos gali ir nebūti. Galvos KT taip pat nematyti tūrinių pokyčių, kartais stebimos nedidelės kraujosruvos apie smegenų kamieną ir didžiąją smegenų jungtį. Jos geriausiai matyti galvos MRT, tačiau dėl būklės sunkumo šį tyrimą atlikti sudėtinga. Difuzinį aksonų pažeidimą patyrę pacientai sveiksta lėtai ir dažnai jų būklė tampa vegetacinė.

Smegenų sumušimas (kontūzija) (S 06.3). Tai lokalus galvos smegenų pažeidimas, kai įvykus traumai susidaro kontūzijos židinių, sukeliančių bendruosius ir židinius neurologinius simptomus. Jei kontūzijos židinys yra funkciškai nebylioje smegenų srityje, simptomų gali ir nebūti. Dažniausiai kontūzijos židinių aptinkama smilkininių skilčių poliuose, kaktinių skilčių apatinėse dalyse bei poliuose. Kontūzijos židinių nustatoma ir kitose smegenų srityse. Juos tiksliai diagnozuoti galima tik atlikus KT . Jei smegenų audinys pažeidžiamas stipriai, neurologinių simptomų gali išlikti ilgai, kartais ir visą gyvenimą.

Trauminis subarachnoidinis kraujo išsiliejimas (S 06.6). Tai kraujo išsiliejimas po voratinkliniu dangalu. Kraujo čia dažniausiai patenka plyšus smegenų žievės kraujagyslėms, iš kontūzijos židinio. Todėl neretai laikomasi nuomonės, kad subarachnoidinė kraujosruva yra smegenų kontūzijos simptomas. Manoma, kad subarachnoidinė kraujosruva gali susiformuoti ir padidėjus kapiliarų pralaidumui (per diapedesin). Dėl šio klinikinio sindromo nesusidaro ribotų kraujosruvų, smegenys nespaudžiamos ir nedislokuojamos. Smegenų strigimas gali išryškėti tik pradėjus progresuoti smegenų edemai, ligoniui parinkus netinkamą režimą ar gydymą. Subarachnoidinis kraujo išsiliejimas sukelia meninginį sindromą su visais būdingais meninginiais simptomais – sprando raumenų rigidiškumu, Kerningo ir Brudzinskio simptomais, šviesos baime, bendra hiperestezija. Vėlesniu ligos periodu trauminę subarachnoidinę hemoragiją patyrusiems pacientams gali išsivystyti smegenų vandenė. Kraujuojant į kaukolės ertmę ir besiformuojant ribotoms kraujosruvoms, smegenys palaipsniui suspaudžiamos. Išsekus kompensaciniams mechanizmams, ima kilti vidinis kaukolės slėgis, vystosi smegenų suspaudimo sindromas, kuriam būdingi pamažu progresuojantys neurologiniai simptomai. Simptomų progresavimo greitis labai įvairus, priklauso nuo kraujosruvos rūšies ar smegenų edemą provokuojančių veiksnių. Smegenų suspaudimui būdingos dvi simptomų grupės. Pirmoji grupė – tai bendrieji nepriklausantys nuo suspaudimo priežasties simptomai. Jie rodo didėjantį vidinį kaukolės slėgį. Antroji grupė – židininiai simptomai. Jie neretai nusako suspaudimo priežastį. Bendrieji simptomai grupuojami į du laikotarpius: sudirginimo ir slopinimo. 

Sudirginimo laikotarpis

• Progresuoja sąmonės sutrikimas. Paprastai sąmonė prarandama tuojau po sužalojimo. Jei sužalojimai nelabai sunkūs, sąmonė pamažu atgaunama. Didėjant vidiniam kaukolės spaudimui, sąmonė vėl prarandama. Laikotarpis tarp pirmo ir antro sąmonės praradimo vadinamas „šviesiuoju laikotarpiu“. Sunkiai sužalotas pacientas sąmonės gali neatgauti. Kaskart vertinant pagal Glasgow komos skalę, nustatomas laipsniškai gilėjantis sąmonės sutrikimas – svarbiausias šio laikotarpio požymis. Sąmonės blėsimo greitis labai įvairus, skaičiuojamas minutėmis, valandomis ar net paromis.

• Arterinė hipertenzija.
• Bradikardija.
• Padažnėjęs kvėpavimas.  Neretai laikotarpio pabaigoje jis tampa triukšmingas, nes pacientui pradeda užkristi liežuvio šaknis, žan dikaulis.
• Karščiavimas, šiuo laikotarpiu temperatūra dažniausiai būna subfebrili.

Laiku nesuteikus pagalbos, t. y. nepašalinus kompresijos priežasties, bendrųjų simptomų pobūdis kinta, pereina į slopinimo laikotarpį.

Slopinimo laikotarpis

  • Gilėja sąmonės sutrikimas iki atoninės,arefleksinės komos (3 balai pagal Glasgow komos skalę).

  • Laipsniškai mažėja kraujospūdis,kurio nepavyksta stabilizuoti skyrus vazopresinių vaistų. Arterinė hipotenzija po galvos smegenų sužalojimo, kai nėra smegenų suspaudimo, dažniausiai būna dėl mišrių traumų kaip hemoraginio ar trauminio šoko išraiška.

  • Tachikardija.

  • Progresuojantis kvėpavimo sutrikimas, kuris tampa patologinis, dažniausiai Cheyne ir Stokes tipo.

  • Hipertermija.

Antruoju laikotarpiu chirurginės ar intensy- vios konservatyvaus gydymo priemonės dažniausiai nebeefektyvios.

Židininių simptomų būna ne visada. Jų atsiranda, jei smegenys spaudžiamos dėl lokalaus tūrinio proceso: intrakranijinės hematomos, įspaustinio lūžio ar nedifuzinės lokalios smegenų edemos. Dažniausiai nustatomas besikartojantis akies judinamojo nervo, n. oculomotorius, sindromas – kompresijos priežasties (hematomos) pusėje platus vyzdys, siauresnis akies plyšys ir išsiskiriantis žvairumas, akis nukrypusi į lateralinę pusę, priešingoje pusėje – žievinio nugaros smegenų laido pažeidimo simptomai: patologiniai refleksai, susilpnėję pilvo odos, sustiprėję sausgysliniai refleksai. Ne visi šio sindromo simptomai gali būti ryškūs. Kartais tik pavieniai jo elementai rodo, kurioje pusėje yra kompresijos priežastis. Progresuojanti smegenų kompresija gali sukelti skirtingų, neįprastų židininių simptomų. Dėl smegenų kamieno dislokacijos akies judinamojo nervo sindromas ar jo atskirų elementų gali būti priešingoje kompresijos priežasties pusėje. Tai pasitaiko apie 20 % atvejų. Įsisenėjus kompresijai ar vykstant difuziniams smegenis veikiantiems procesams, pvz., esant smegenų edemai, pasireiškia būdingas dvigubas, abipusis besikartojantis paralyžius: išsiplečia abu vyzdžiai, atsiranda abipusių patologinių refleksų. Tai blogos prognozės požymis.

Intrakranijinės hematomos – dažniausia smegenų kompresijos priežastis. Jos turi kai kurių savitumų, priklausančių nuo kraujo išsiliejimo vietos.

Epidurinė ribota kraujosruva (hematoma) (S 06.4). Tai kraujo išsiliejimas tarp kietojo smegenų dangalo ir kaulo. Išsiliejimo priežastis dažniausiai yra viduriniosios dangalų arterijos ar jos šakų plyšimas. Jas dažnai nutraukia kaulų lūžiai, einantys skersai kraujagyslių vagų. Gali kraujuoti ir iš įplyšusių veninių ančių. Jei hematoma susiformuoja dėl arterinio kraujavimo, jos susidarymo laikas, iki pakylant vidiniam kaukolės slėgiui, t. y. „šviesusis laikotarpis“, nėra ilgas ir trunka valandomis, retai iki paros ar ilgiau. Hematoma, kraujuojant iš plyšusio veninio ančio, susidaro lėčiau, ne taip audringai. Epidurinė hematoma dažnai yra nelabai plati, bet gana gili (stora) iki 2–3 cm. Jos lokalizacija priklauso nuo kraujavimo šaltinio – iš kurios viduriniosios dangalų arterijos ša- kos ji susidaro. Smilkininėje pamatinėje dalyje pradėjusi formuotis hematoma greičiau pasireiškia bendraisiais ir židininiais neurologiniais simptomais, jos eiga spartesnė, audringesnė. Hematoma virš smilkininės skilties sukelia ne taip sparčiai progresuojančius simptomus ir ji formuojasi lėčiau. Smilkininių hematomų būna iki 75 %, ne smilkininės srities – iki 25 %. Tai svarbu gydant chirurgiškai, nes, šalinant epidurinę hematomą, reikia tiksliai papildomais diagnostiniais metodais nustatyti jos vietą.

Subdurinė ribota kraujosruva (hematoma) (S 06.5). Tai kraujo išsiliejimas po kietuoju galvos smegenų dangalu. Kraujuoja iš smegenų žievės venų, kurios įplyšta kontūzijos židinyje ar įtekėdamos į veninius ančius. Net iki 10 % šių hematomų būna abipusės. Dėl kraujavimo iš venų hematomos susidaro lėčiau, ne taip audringai, kaip epidurinės. Todėl ir „šviesusis laikotarpis“, iki atsiranda smegenų suspaudimo simptomų, yra ilgesnis. Pagal padidėjusio vidinio kaukolės slėgio simptomų atsiradimo laiką subdurinės hematomos skirstomos į ūmines, iki 2 parų, poūmes, iki 14 parų, ir vėlyvąsias, arba lėtines, kurių simptomai pasireiškia vėliau kaip po dviejų savaičių. Šios hematomos neretai padengia visą pusrutulį, jų plotas didelis, bet jos nestoros, plonesnės negu epidurinės. Hematoma dažnai formuojasi ištikus gana sunkiai traumai. Esami kontūzijos židiniai gali sukelti stiprių neurologinių simptomų, hemiparezes ar net paralyžius, todėl pagal kliniką anksti įvertinti hematomos didėjimą, simptomų progresavimą yra sunku. Mirštamumas nuo tokių hematomų didelis, priklauso nuo gydymo pradžios laiko ir paciento būklės, esti 30–90 %. Vėlyvoji, arba lėtinė, subdurinė hematoma, dažnai susidaro po nedidelių, kartais pacientui net neįsimintinų traumų. Iki 10–15 % atvejų traumos anamnezėje nepavyksta išsiaiškinti. Jos dažniausios vyresniems kaip 50 metų vyrams, vartojantiems alkoholio. Jas formuotis gali skatinti kepenų funkcijos sutrikimai, hemoraginė diatezė ir kt. 80–90 % atvejų jos būna vienpusės, bet pasitaiko ir virš abiejų smegenų pusrutulių. Židininiai simptomai gali būti labai nestiprūs. Nustatoma nesunkių bendrųjų simptomų: skauda galvą, sutrinka orientacija, koordinacija, atmintis, elgsena. Reti ryškūs židininiai simptomai – hemiparezės ar net hemiplegijos. Padidėjusio vidinio kaukolės slėgio simptomai nebūdingi. Dažna simptomų remisija. Neretai vėlyvosios subdurinės hematomos diagnozuojamos atsitiktinai atlikus galvos KT. Lėtinės hematomos paviršiuje formuojasi kapsulė. Kietojo dangalo pusėje ji stora, smegenų pusėje – plona. Kuo senesnė hematoma, tuo tvirtesnė kapsulė, ji dažnai tvirtinasi prie veninių ančių pakraščių. Lėtinės (kelių mėnesių) hematomos išorinis kapsulės lapelis būna vaskuliarizuotas. Lėtinė hematoma rezorbuojasi retai, dažniau ji pamažu didėja dėl osmozės gradiento pro hematomos membraną ir dėl kartotinių kraujavimų iš vaskuliarizuotos membranos kraujagyslių. Tokią hematomą pašalinti techniškai sudėtinga, nes po operacijos gali kartotinai kraujuoti iš kapsulės likučių. Retai hematoma mažėja ir jos membrana kalcifikuojasi.

Intracerebrinė ribota kraujosruva (hematoma) (S 06.3). Tai smegenų audinyje susidaręs kraujo krešulys (hematoma). Ją dažniausiai sukelia stipri buka trauma. Hematoma aptinkama iki 25 % pacientų, kurių kaukolė yra lūžusi. Ji susidaro plyšus intracerebrinėms kraujagyslėms, dažniausiai kontūzijos židinyje, gali susidaryti tuojau po traumos arba per keletą valandų mažiems kontūzijos židiniams susiliejus į vieną didelį. Dažnai ši hematoma būna kartu su subdurinėmis hematomomis. Intracerebrinės hematomos būna įvairaus dydžio, jos formuojasi ten, kur dažniausiai būna ir kontūzijos židinių – kaktinėse ar smilkininėse skiltyse. Smegenų spaudimo klinika priklauso nuo hematomos dydžio, o židininių simptomų stiprumas – nuo hematomos lokalizacijos. Bendrieji ar židininiai simptomai ryškėja laipsniškai, progresuoja dėl smegenų audinio reakcijos į kraujo krešulį ir smegenų detritą, dėl didėjančios smegenų edemos apie kontūzijos židinį.

Skilvelinė (intraventrikulinė) ribota kraujosruva (hematoma). Tai smegenų skilveliuose susidaręs kraujo krešulys. Kraujo dažniausiai išsilieja iš smegenyse esančių kontūzijos židinių plyšus smegenų medžiagai. Šiai hematomai būdingi dvejopi simptomai:

1) simptomai, sukelti skilvelių, ypač trečiojo, sienelių dirginimo;

2) simptomai, sukelti sutrikusios smegenų skysčio cirkuliacijos, kai krešulys (hematoma) blokuoja likvoro takus.

Dėl poveikio skilvelių sienelėms pakinta raumenų tonusas (hormeotonija), sutrinka termoreguliacija (hipertermija), kvėpavimas, kraujo- taka, homeostazės centrinė reguliacija. Dėl likvoro takų blokados pasireiškia simetrinė ar asimetrinė (jei blokuota viena tarpskilvelinė anga) hidrocefalija, didėja vidinis kaukolės slėgis, blogėja paciento būklė. Gali būti įvairių šių hematomų derinių, pvz., kartu gali būti ir epidurinė, ir subdurinė hematoma. Tada pasireiškia įvairių klinikinių požymių. Šiuolaikinės traumos neretai esti sunkios, labai žalojančios, todėl klasikinės šių hematomų formos, kai eiga esti tipinė ir pasireiškia aiškus „šviesusis laikotarpis“, nustatomos tik apie 40 % pacientų. Tačiau visada svarbiausias požymis yra bendrųjų ir židininių neurologinių simptomų progresavimas, gilėjantis sąmonės sutrikimas. Šie du vertinimo kriterijai padeda nustatyti diagnostinių procedūrų indikacijas ir lemia gydymo taktiką.

Smegenų edema (S 06.1). Sužalotos smegenys, kaip ir kiekvienas kitas audinys, tinsta. Uždaroje kaukolės ertmėje smegenų edema padidina vidinį kaukolės slėgį. Edema gali būti difuzinė arba lokali, apie didžiausio pažeidimo sritį, kontūzijos židinius ir kt. Asimetrinė, lokali kurios nors vietos edema sukelia tuos pačius požymius kaip ir tūrinis procesas, t. y. hematoma. Kliniškai labai sunku atskirti šiuos du procesus, t. y. lokalią edemą nuo hematomos. Todėl, progresuojant klinikiniams požymiams, būtini papildomi diagnostiniai tyrimai, padedantys diferencijuoti ir diagnozuoti tikrąją spaudimo priežastį. Jei smegenų spaudimo priežastis yra edema, iš pradžių efekto visada siekiama konservatyviomis gydymo priemonėmis.

Diagnostika. Vertinant ligonio būklę, labai svarbu nustatyti sąmonės sutrikimo lygį ir jo dinamiką. Tam tikslui tinka plačiai paplitusi ir nesudėtinga Glasgow komos skalė. Pagal ją vertinami ligonio judesiai, kalba ir gebėjimas atsimerkti. Balai nustatomi pagal tai, kokiu būdu šie veiksmai sukeliami, t. y. spontaniški, valingi, sukeliami žodiniu ar skausmo dirgikliu. Jei sąmonė nesutrikusi, bendra balų suma – 15, jei atoninė arefleksinė koma – 3 balai. Prognozuojamos geros ar blogos sužalojimo baigties takoskyra yra 7–8 balai. Vertinant būklę pagal šią skalę, gali būti netikslumų, jei dėl pažeidi- mo sutrikusi kalba ar kartu sužalotos ir nugaros smegenys. Linijinius kaukolės lūžius diagnozuoti rentgenologiškai kartais sunku. Juos būna sunku atskirti nuo kaukolėje matomų arterijų įspaudimo vagų ar diploinių venų šešėlių. Arterijų įspaudimo vagelėms būdingas dichotominis šakojimasis, t. y., analizuojant matomos linijos segmentą, matyti kiekvienos šakelės skilimas, šakojimasis į dvi šakas. Skliauto kaulų linijiniai lūžiai neretai eina skersai kraujagyslių vagų ir vietomis jų šešėlis susidvejina, t. y. matomas vadinamasis „virvutės“ simptomas. Intrakranijinė hematoma nesunkiai diagnozuojama KT. Ūminė epidurinė hematoma tomogramose matoma kaip pusapskritimio formos gana ribotas hiperintensinis šešėlis. Chirurginis gydymas indikuotinas, jei hematoma storesnė kaip 1 cm. Subdurinė hematoma KT atrodo pusmėnulio formos, didesnė už epidurinę, o pagal intensyvumą galima atskirti jų susidarymo laiką: hiperdensinės – ūminės, izodensinės – poūmės ir hipodensinės – lėtinės. Lėtinei hipodensinei subdurinei hematomai diagnozuoti taikomas KT kontrastinis sustiprinimas, paryškinantis hematomos kapsulę. Subarachnoidinei kraujosruvai diagnozuoti nebūtina atlikti juosmeninės punkcijos. Ji gerai matoma KT kaip intensyvus plonas šešėlis virš smegenų pusrutulių, kaukolės pamato cisternose. KT diagnozuojama ir smegenų edema: suspaustos (kartais visai nematomos) smegenų pamato cisternos, suspausti skilveliai, smegenų vagos . Intrakranijinė hematoma nesunkiai diagnozuojama šiuolaikiniais vaizdiniais diagnostikos metodais, bet ne visose gydymo įstaigose ši aparatūra yra. Esant atitinkamų neurologinių simptomų, diagnozę nustatyti padeda ir nesudėtingi papildomi tyrimai. Smegenų spaudimą, sukeltą epidurinės he- matomos, pagrindžia paprastoje apžvalginėje galvos rentgenogramoje matomas lūžis, einantis skersai kraujagyslės vagos. Kalcifikuota kankorėžinė liauka, gl. pinealis, gali būti asimetriškos padėties. Lūžis, einantis per didžiąją pakauškaulio angą, kai yra atitinkama klinika, leidžia įtarti užpakalinės kaukolės daubos hematomą. Tiriant ultragarsiniu echoskopu (echoencefalografija), dėl tūrinių procesų gali būti viduriniosios linijos (Mecho signalo) dislokacija. Arteriogramose hematomos vietoje matoma zona be kraujagyslių ir priekinės smegenų arterijos, a. cerebri anterior, dislokacija į priešingą nuo hematomos pusę. Arteriogramos dabar prarado savo diagnostinę vertę, nes KT tyrimas esti paprastesnis. Kai nėra galimybių atlikti šias diagnostikos procedūras, o kliniškai įtariamas spaudimas, sukeltas hematomos, daromos diagnostinės trepanacinės angos. Pragręžiamas kaulas, pažiūrima, ar nėra hematomos po juo, o ją įtarus atveriamas ir kietasis dangalas, kad neliktų nepastebėta subdurinė hematoma. Kadangi epidurinė hematoma nebūna plati, kartais tenka padaryti kelias trepanacines diagnostines angas jai surasti.

Gydymas. Įvykus galvos smegenų traumai, dalis neuronų pažeidžiami negrįžtamai, kitų sutrinka tik funkcija. Gydymo tikslas – sudaryti geriausias sąlygas neuronų sutrikusiai funkcijai sugrąžinti ir kiek įmanoma sumažinti antrinį neuronų pažeidimą. Jei šios sąlygos nesudaromos, pažeistų neuronų funkcija neatsigauna, trinka naujų neuronų veikla, paciento būklė blogėja. Gydant galvos smegenų sužalojimą svarbiausios ankstyviausios priemonės, padedančios išvengti antrinių pažeidimų ir komplikacijų. Tuojau po traumos būtina užkirsti kelią hipoventiliacijai ir hipoksijai. Pirmoji pagalba – iš kvėpavimo takų pašalinti svetimkūnius (protezus), vėmalus, atlaisvinti kaklą spaudžiančius drabužius. Antroji skubių priemonių grupė – palaikyti smegenų perfuziją, stabdyti kraujavimą, jei kraujuoja iš galvos žaizdų ar kitų kūno vietų. Trečioji priemonių grupė – galimo šoko (hemoraginio, trauminio) profilaktika, galūnių imobilizacija. Jei trauma sunki, iki pacientą nuodugniai ištiriant, reikia imobilizuoti kaklą, nes dažnai pasitaiko kaklo slankstelių lūžių. Gydymo įstaigoje, diagnozavus hipoksemiją, būtina atlikti intubaciją ir prireikus užtikrinti dirbtinį kvėpavimą. Reikia palaikyti smegenų perfuziją, įvertinti, ar nėra anemijos, hipovolemijos. Nustačius hipovolemiją, skiriama adekvati skysčių terapija, esant anemijai – kraujo transfuzija. Mažinamas intrakranijinis spaudimas, palaikomas kraujospūdis, koreguojama elektrolitų ir skysčių pusiausvyra, po kelių parų skiriamas tinkamas maitinimas per zondą. Esant galvos smegenų sužalojimui, gydymas priklauso nuo jo sunkumo. Lengvai sužalotiems žmonėms skiriamas gulimas režimas, lovos galvūgalis šiek tiek pakeltas. Neurologinė būklė paprastai vertinama kas 2 val. Jei ligonio sąmonė nėra visai aiški ar jis dezorientuotas, neramus, vertinama ir kas 1 val. Skiriama analgetikų, antiemetikų. Nerekomenduojama gydyti sąmonę slopinančiais, migdomaisiais, antihistamininiais preparatais. Prognozė dažniausiai palanki. Per 1 mėnesį pasveiksta dauguma ligonių. Vidutinio laipsnio galvos smegenų sužalojimui gydyti skiriamos priemonės, kaip ir esant lengvai traumai, atliekama galvos KT. Nustačius nedidelių pokyčių (nedidelių kontūzijos židinių, mažų hematomų be viduriniosios linijos dislokacijos, nedidelis subarachnoidinis kraujavimas), pacientų būklė stebima toliau. Jų būklė per keletą parų turėtų pagerėti. Būklei negerėjant ar blogėjant, kartojama KT. Sunkūs sužalojimai gydomi intensyviosios terapijos (reanimacijos) skyriuose, kur atliekama intubacija, ventiliuojama atsižvelgiant į kraujo dujų sudėtį, stebimas vidinis kaukolės slėgis. Vidinis kaukolės slėgis reguliuojamas ir palaikomas 14–15 mmHg. Kai jis didesnis kaip 20 mmHg, nuleidžiama smegenų skysčio iš skilvelių, skiriami osmoziniai diuretikai (manitolio iki 1 g/kg). Manitolio lašinti negalima, jei yra hipovolemija, hipotenzija. Tokių pacientų intrakranijiniam slėgiui mažinti pastaraisiais metais vartojamos hipertoninio natrio chlorido srovinės infuzijos (5–7,5 % natrio chlorido lašinama į veną po 1,5 ml/kg per 10–15 min.). Paprastai gliukokortikoidų neskiriama, išskyrus atvejus, kai nustatomas antinksčių hormonų nepakankamumas. Nustatyta, kad citotoksinę edemą, kuri dažniau būna po traumų, gliukokortikoidai veikia silpnai, o jų nepageidaujami poveikiai – koagulopatija, hiperglikemija – neigiamai veikia smegenų edemą. Be to, gliukokortikoidai didina infekcijos pavojų. Pirmosiomis po traumos dienomis pacientai gali būti sudirgę. Neskiriama preparatų, veikiančių kvėpavimo centrą (morfino grupės), taip pat migdomųjų, antihistamininių preparatų, kad nepakistų užslopinto, užmigdyto paciento klinika. Jei nėra tachikardijos, galima skirti aminazino grupės preparatų po 25 mg kas 4 val. Jei koma vertinama mažiau kaip 9 balais, būtina nuolat stebėti vidinį kaukolės slėgį. Tai padeda reguliuoti likvoro spaudimą, prireikus nuleidžiama likvoro, galima geriau įvertinti perfuzinį smegenų slėgį, įvairių gydomųjų priemonių poveikį vidiniam kaukolės slėgiui. Po traumos neretai ištinka epilepsijos priepuolių. Jie skirstomi į ankstyvuosius (pirmąją savaitę po traumos) ir vėlyvuosius. Jei priepuolių nėra, profilaktiškai vaistų nuo epilepsijos skirti nereikia, nes jie nesumažina vėlyvųjų priepuolių galimybės. Šių vaistų tikslinga skirti tik pacientams, kuriems yra didelė epilepsijos rizika. Tai atviri kaukolės sužalojimai, kai pažeidžiama smegenų medžiaga, šautiniai sužalojimai, alkoholizmas. Vaistų nuo epilepsijos skiriama ir pacientams, kurių sąmonės būklė pagal Glasgow komos skalę mažiau kaip 10 balų, o pirmomis paromis po traumos buvo epilepsijos priepuolių. Profilaktinis gydymas šiais vaistais neturėtų viršyti vienos savaitės. Pacientai, kuriems epilepsijos priepuoliai kartojasi, 6–12 mėn. gydomi gydomosiomis židininę epilepsiją veikiančių preparatų dozėmis. Odos žaizdos išplaunamos, sutvarkomos chi- rurginiu būdu. Būtina apžiūrėti visą žaizdos gylį, nes poodyje, tarp kaulų lūžgalių gali būti nešvarumų, plaukų, galvos apdangalų dalių. Poodžio, poaponeurozinės hematomos rezorbuojasi savaime. Esant užterštoms žaizdoms, kaukolės pamato lūžiams, likvorėjai bei šautiniams sužalojimams, būtina gydyti antibiotikais. Smegenų kontūzija gydoma konservatyviai, bet kontūzijos židinius, keliančius dislokacijų, smegenų kamieno strigimo pavojų, reikia šalinti ar atlikti dekompresinę kraniotomiją. Ligoniai, kurių sąmonė pagal Glasgow komos skalę yra mažiau kaip 9 balai, turėtų būti gydomi intensyviosios terapijos (reanimacijos) skyriuose, kur galima kvėpavimo kontrolė ir skubi pagalba, skysčių, elektrolitų pusiaus- vyros, kraujo dujų kontrolė, sisteminio kraujospūdžio matavimas, vidinio kaukolės slėgio nuolatinis stebėjimas ir reguliavimas. Savitai slaugyti ir gydyti reikia ligonius, jei lūžus kaukolės pamatui yra likvorėja. Galvūgalis pakeliamas, neleidžiama šnypšti nosies, slopinamas kosulys. Jei likvorėja trunka ilgiau kaip 3–5 paras, drenuojamas subarachnoidinis tarpas juosmens srityje, jei 7–10 parų – operuojama (uždaroma likvorinė fistulė). Įspaustiniai kaukolės lūžiai operuojami, jei kaulas įspaustas daugiau kaip 1 cm ar daugiau už kaulo storį. Pašalinami lūžgaliai, atliekama rezekcinė kraniotomija. Ar atlikti sudėtingą operaciją, svarstoma tik tada, kai kaulas įspaustas virš didžiojo veninio ančio. Jei ligonio būklė gera ir žaizda neužteršta, galima laukti porą savaičių, kol apie ančio sužalojimo vietą susidarys randas. Tuomet lūžgalius šalinti mažiau pavojinga, nes sumažėja gausaus kraujavimo galimybė operuojant. Jei hematoma spaudžia ir dislokuoja smegenis, būtina operuoti: atliekama kraniotomija ir pašalinama hematoma. Net ir anksti pašalinus ūmines subdurines hematomas, mirštamumas siekia iki 30 %. Nelabai didelių matmenų hematomos, taip pat vidutinės hematomos, nesukeliančios nei aiškių bendrinių, nei židininių simptomų, gali būti gydomos konservatyviai, jei pacientas guli neurochirurgijos arba neurologijos stacionare ir gali būti stebimas kartotinai atliekant KT hematomos dydžio dinamikai įvertinti. Dalis hematomų rezorbuojasi pačios, operacijos neprireikia. Dalies hematomų turinys suskystėja ir jos išleidžiamos pro frezinę angą neatliekant didelės kraniotomijos. Intracerebrinės hematomos operuojamos. Mirštamumas didelis, mažesnis esant poūmei intracerebrinės hematomos stadijai. Minimalia chirurgine intervencija gydoma lėtinė hematoma – ji išleidžiama ir išplaunama pro padarytą angą. Jei hematoma nesubliūkšta ir recidyvuoja, tenka atlikti kraniotomiją ir pašalinti bent dalį kapsulės.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Mūsų draugai