Stabligė (A 35)

Apibrėžimas. Ūminė infekcinė liga, kurią sukelia stabligės sukėlėjo Clostridium tetani egzotoksinas, pažeidžiantis centrinę nervų sistemą ir sukeliantis skersaruožių raumenų traukulius.

Epidemiologija.  Liga diagnozuojama visame pasaulyje, ypač besivystančiose šalyse, kur iš 100 000 gyventojų serga 10–50. Europoje, JAV serga pagyvenę, vyresni kaip 70 metų nevakcinuoti asmenys, ypač jei esama negyjančių galūnių opų. Maždaug 80 % užsikrėtimo atvejų sudaro naujagimių stabligė, kai užsikrečiama per po gimimo tvarkomą bambutę. Žmogus nuo žmogaus neužsikrečia, jei sukėlėjų patenka per burną. Užsikrečiama per pažeistą odą, nes stabligės sporų yra paplitę gamtoje, ypač gyvulių išmatomis užterštame dirvožemyje. Todėl stablige dažnai serga kaimo žmonės, dirbantys žemės ūkio darbus. Kartais stablige susergama po galūnių nušalimo, pragulų, gipso tvarsčių. Stablige dažnai užsikrečiama kare, kai žaizdos užteršiamos žeme.

Etiologija ir patogenezė.  Stabligės sukėlėjas yra Clostridium tetani, judri, gramteigiama, sporas sudaranti lazdelė, kurią 1889 m. atrado A. Nikolajer. Sporos yra labai atsparios išdžiūvimui, dezinfekcijai ir karščiui (virinant žūsta tik po 1–3 val.). Stabligės lazdelės anaerobinėmis sąlygomis gamina egzotoksiną, susidedantį iš neurotropinio tetanospazmino, hemolizuojančio eritrocitus tetanolizino ir baltymo, aktyvinančio acetilcholino sintezę. Stabligės sukėlėjas gyvena gyvulių ir žmogaus žarnose, bet ligos nesukelia, nes fermentai inaktyvina toksiną. Stabligės sporos, patekusios į žaizdą, kur būna anaerobinės sąlygos, virsta vegetacinėmis formomis, kurios gamina neurotropiškai veikiantį egzotoksiną. Stabligės lazdelių lieka žaizdoje, o į kraują patenka egzotoksinas. Tetanospazminas plinta krauju, limfa bei perineuriniais tarpais ir fiksuojasi nervų audiniuose. Toksinai slopina nervinio impulso perdavimą į motoneuronus, sutrinka eferentinių refleksų lankų koordinacija. Motoneuronuose savaime kilę impulsai be kliūčių patenka į skersaruožius raumenis ir priverčia juos susitraukti. Dėl ilgalaikio raumenų susitraukimo pasireiškia hipertermija, o dėl šios – metabolinė acidozė. Pastaroji slopina kvėpavimą. Nustatyta, kad toksinai pažeidžia tinklinį darinį, formatio reticularis, sutrikdo jo tarpinių neuronų funkciją pailgosiose bei nugaros smegenyse ir sustiprina aplinkos dirgiklių sukeliamus raumenų refleksus bei jų tonusą. Mirusiesiems nuo stabligės nenustatoma specifinių makroskopinių ar mikroskopinių nervų sistemos pokyčių. Dažniausiai būna organų venostazė, taškinių kraujosruvų, kartais plyšta raumenys, išnyra sąnariai ir susidaro hematomų.

Klinika.  Inkubacijos periodas trunka nuo 1 iki 21 dienos, dažniausiai 6–14 dienų. Kartais per tą laiką žaizda, pro kurią pateko sukėlėjų, suspėja užgyti. Nustatyta, kad kuo trumpesnis inkubacijos periodas, tuo sunkesnė ligos eiga. Liga gali prasidėti staiga arba po prodrominių astenovegetacinių simptomų. Dažniausiai pirmasis ligos požymis yra kramtomųjų raumenų spazmas – trizmas, kai ligonis nebegali išsižioti. Vėliau atsiranda kitų ligos simptomų, kuriuos kai kurie autoriai priskiria klasikinės triados sindromui. Tai „sardoniška“ šypsena (sustingusi sardoniška šypsena arba susigraudinusio žmogaus išraiška – kakta suraukta, akys primerktos, antakiai pakelti, dantys sukąsti, o lūpos sučiauptos) bei disfagija dėl ryklės raumenų spazmo. Sąstingis plinta descendentiškai, t. y. išplinta į kaklo, sprando, nugaros, liemens ir kojų raumenis. Ligonis nugara neliečia lovos, guli pakėlęs liemenį ir atlošęs galvą (opistotonus). Pilvo raumenys įsitempę, o krūtinė iškilusi, pilvas palpuojant įsitempęs, kietas. Visi išoriniai dirgikliai (lietimo, garso, šviesos) sukelia raumenų susitraukimą, trunkantį nuo kelių sekundžių iki kelių minučių. Traukulių metu sustoja kvėpavimas, veidas pamėlynuoja, kūnas išsilenkia lanku, veide atsispindi siaubas ir skausmas. Tokie traukulių priepuoliai gali kartotis kas 5–10 minučių. Paprastai ligonis labai prakaituoja, karščiuoja, temperatūra būna iki 38 °C ir aukštesnė. Temperatūra prieš mirtį dėl asfiksijos pakyla iki 40–41 °C. Mirties priežastis gali būti ir tiesioginis smegenų kamieno pažeidimas, kai sustoja širdies ir kvėpavimo sistemų veikla. Pažymėtina, kad ligonio sąmonė išlieka nesutrikusi. Skiriama generalizuota ir vietinė stabligės forma.

Generalizuota stabligė. Ji skirstoma į lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkią. Lengva forma reta, ja serga asmenys, turintys dalinį imunitetą. Visi ligos simptomai būna silpni, priepuoliai reti, kelis kartus per parą, arba jų nebūna, trunka iki 2 savaičių. Vidutinio sunkumo stabligei būdingas karščiavimas, dažnas pulsas, raumenų traukulių priepuoliai, trumpalaikiai (iki 30 sek.), kartojasi vieną arba du kartus per valandą. Liga trunka iki 3 savaičių. Sunkiai ligos eigai būdinga aukšta temperatūra (iki 40– 41 °C), kartotiniai 2–3 min. trunkantys traukulių priepuoliai kas 5–15 min. Būna sunki hipoksija, tachikardija. Kartais, ypač ginekologinės (po aborto) ar gimdyvių (A 34), stabligės eiga gali būti žaibinė, kai ligos reiškiniai labai greitai progresuoja ir mirštama nuo asfiksijos ir labai dažnai pasikartojančių traukulių.

Vietinė stabligė. Ji pasireiškia lokaliu pažeistos galūnės raumenų spazmu ir tos vietos fibriliniais raumenų traukuliais arba bulbariniais simptomais su veido, ryklės ir gerklės raumenų pažeidimu bei kvėpavimo ir kraujagyslių centrų dirginimo reiškiniais. Negydoma vietinė stabligė gali pereiti į generalizuotą.

Naujagimių stabligė (A 33).  Tai ypatinga stabligės forma. Jos požymių atsiranda vidutiniškai po 12 dienų nuo gimimo. Pirmasis požymis – naujagimis labai sunkiai ima žįsti krūtį. Vėliau klinika primena suaugusiųjų stabligės vaizdą. Reta stabligės forma yra periferinio n. facialis vienpusis ar abipusis paralyžius bei oftalmoplegija, kurie pasireiškia toje pusėje, kur buvo stabligės įėjimo vartai. Užsitęsusi (poūmė) ligos forma trunka iki kelių mėnesių, dažniausiai be raumenų traukulių ir praeina su remisijos fazėmis. Jei ligos eiga palanki, traukuliai vis retėja ir 3–4-ą savaitę visai išnyksta. Tokie ligoniai visiškai pasveiksta. Ligos baigtis labai priklauso nuo inkubacijos periodo trukmės. Jei inkubacijos periodas ilgesnis kaip dvi savaitės, prognozė dažniausiai būna gera. Paprastai generalizuotos naujagimių arba vyresnių kaip 70 metų asmenų stabligės baigtis bloga. Daugiausia ligonių miršta iki 5-os ligos dienos nuo asfiksijos. Dažniausios ligos komplikacijos: pneumonija, sąnarių išnirimas, laringospazmas, raumenų plyšimas priepuolio metu, galūnių kaulų ir stuburo slankstelių kompresiniai lūžiai, taip pat širdies paralyžius. Dėl ilgalaikio raumenų įtempimo gali susidaryti raumenų kontraktūrų.

Diagnostika.  Stabligė diagnozuojama remiantis klinikiniais ligos požymiais: trizmu, sardoniška veido išraiška, padidėjusiu raumenų tonusu, traukuliais. Kai trizmas neaiškus, kramtomųjų raumenų refleksas sukeliamas sudavus pirštu į mentelę, kurios galas atremtas į apatinius dantis. Būtina labai tiksliai surinkti epidemiologinę anamnezę (buvusi trauma, nudegimas, nušalimas, operacija, gimdymas, abortas). Svarbu, ar prodrominiu ligos periodu buvo žaizdos vietos skausmas ir raumenų traukuliai. Paprastai nenustatoma jokių vidaus organų pažeidimo požymių. Laboratoriniai tyrimai paprastai neatliekami, nors kartais imami tepinėliai iš žaizdos, kai norima išsiaiškinti infekcijos patekimo vartus. Antitoksinių antikūnų nustatymas nėra svarbus, jų gali būti dėl ankstesnės vakcinacijos.

Diferencinė diagnostika.  Stabligė skirtina nuo pasiutligės, spazmofilijos, apsinuodijimo strichninu. Jeigu yra prieskydinių liaukų hipofunkcija, būna visų raumenų (skersaruožių ir lygiųjų) pažeidimas. Neretai ligos pradžioje dėl trizmo ligoniai patenka pas stomatologus, kurie turi įsitikinti, kad nėra periostito, periodontito, žandikaulio artrito. Svarbu prisiminti, kad stabligė skirtina ir nuo meningito, meningoencefalito, isterijos bei epilepsijos priepuolių, galvos traumos.

Gydymas.  Ligonis, sergantis stablige, gydytinas intensyviosios terapijos (reanimacijos) skyriuje. Jį reikia guldyti į atskirą palatą, izoliuotą nuo triukšmo, ryškios šviesos. Kartu tenka skirti parenterinį maitinimą per zondą. Neretai, trinkant kvėpavimui, būtina dirbtinė plaučių ventiliacija, galinti trukti kelias savaites. Todėl labai svarbi ligonio slauga, kad nesusidarytų pragulų, taip pat komplikacijų profilaktika. Būtina gerai chirurgiškai išvalyti žaizdą, praplėsti jos angą arba revizuoti jau užgijusią pašalinant svetimkūnius, nekrozavusius audinius, kad toksino nebepatektų į kraują. Ši procedūra atliekama taikant narkozę. Cirkuliuojantiems stabligės toksinams surišti rekomenduojama sušvirkšti 50 000–100 000 AV antitetaninio serumo. Taip pat rekomenduojama pradėti gydyti stabligės anatoksinu (0,5 ml po oda), kurį patariama sušvirkšti 30 min. prieš serumą. Galima vartoti ir specifinį imunoglobuliną, pagamintą iš žmogaus kraujo serumo. Jo dozė – 500–900 vienetų. Tačiau, daugumos autorių nuomone, specifinė terapija neapsaugo nuo sunkios ligos eigos. Skiriama antibiotikų – penicilino po 12–16 mln. VV per parą arba pusiau sintetinių penicilinų (karbenicilino 4 g per parą), II–III kartos cefalosporinų – cefuroksimo 3 g per parą, cefotaksimo 2–4 g per parą), kurie profilaktiškai saugo nuo sunkios pneumonijos. Vartojama ir kitų plataus veikimo spektro antibiotikų (chinolonų). Skiriama detoksikacinė terapija įvairiais intraveniniais tirpalais. Labai svarbu ligonį apsaugoti nuo traukulių. Jų galima išvengti į veną ar raumenis švirkščiant neuroleptikų – droperidolio iki 10 mg per parą, chlorpromazino iki 100 mg per parą. Patartina šiuos vaistus derinti su narkotiniais analgetikais, barbitūratais (natrio oksibutiratu – 60 mg/kg lėtai į veną, tiopentaliu – 100–150 mg per 10–15 sek. į veną), antihistamininiais vaistais: difenhidraminu, prometazinu. Šių kokteilių skiriama 3–4 kartus per parą. Labai sunkios stabligės atveju traukulių priepuoliams slopinti skiriama miorelaksantų: pipekuronijaus 0,005– 0,02 mg/kg atsižvelgiant į atsaką, atrakurijaus 0,4–0,6 mg/kg per valandą. Pastarieji paralyžiuoja motorinių nervų galūnes ir neleidžia nerviniam impulsui plisti į raumenis. Jeigu įvyksta staigi spazminė asfiksija, būtina skubiai pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Prognozė.  Ligos prognozė nėra gera. Negydomi miršta 70–90 % ligonių. Taikant šiuolaikinius gydymo metodus letalumas būna per 10 %. Rekonvalescencijos periodas trunka ilgai, dėl kaulų lūžių galimas neįgalumas.

Profilaktika.  Stabligės profilaktika yra visuotinė visame pasaulyje. Ji pradedama pirmine vakcinacija kūdikiams nuo 2 mėnesių. Stabligės toksoidas įeina į difterijos, stabligės ir kokliušo (DTP) vakcinos sudėtį. Skiepas kartojamas 4 ir 6 mėnesių. Revakcinacija – 18 mėnesių, vėliau kartotinai skiepijama 6–7 metų DT vakcina ir 16 metų Td vakcina. Suaugusiesiems skiriama revakcinacija kas 10 metų. Suplakta vakcina švirkščiama į raumenis ar giliai po oda. Būtina turėti omenyje, kad nėščiąsias ir žindyves skiepyti reikia labai atsargiai. Būtina pasiklausti, ar anksčiau nebuvo anafilaksinės reakcijos į vakciną, ar nėra padidėjusio jautrumo kuriai nors vakcinos daliai. Nepatariama skiepyti karščiuojančių asmenų. Apsauginė pakankama antikūnų koncentracija 85–99 % paskiepytų asmenų susidaro jau po 10–14 dienų ir po trečiosios vakcinos dozės išlieka 10–15 metų. Kiekvieno žmogaus imuninis atsakas yra skirtingas, be to, yra daug nepaskiepytų žmonių, todėl po traumų, kai žaizdos suterštos žeme, patariama skubi profilaktika. Lietuvoje, jei žaizda negili ir po paskutiniojo skiepo praėjo daugiau kaip 10 metų, švirkščiama viena vakcinos dozė. Jeigu žaizda gili, įtariama anaerobinė infekcija, skiriama 1 vakcinos dozė ir antitetaninio heterogeninio arklio serumo 3 000 TV. Vakarų Europos šalyse ir Lietuvoje taip pat vartojamas žmogaus specifinis imunoglobulinas (Immunoglobulinum humanum antitetanicum), kurio skiriama po 250 TV injekcijomis į raumenis vieną kartą. Daug sveriančiam pacientui gali būti skiriama 500 TV. Nepageidaujamos reakcijos – dūrio vietos skausmas, karščiavimas, šaltkrėtis. Serumą ir vakciną reikia švirkšti į skirtingas kūno dalis. Tokia pasyvi imunizacija ne visada gali užkirsti kelią ligai, todėl patariama aktyvi imunizacija stabligės anatoksinu. Jo dozė – 10–20 TV.

 

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas/ Budrys V. – Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2009. - 990 p.

Skaitomiausi straipsniai

Naujausi gydytojų atsakymai

Mūsų draugai