Spontaninis pneumotoraksas

Apibrėžimas. Spontaninis pneumotoraksas (graikiškai pneumo + thorax – oras + krūtinės ląsta) – tai oras pleuros ertmėje, susikaupęs spontaniškai (be traumos). Pirminis spontaninis pneumotoraksas (SP) per vienerius metus ištinka 7–28 vyrus iš 100 000 ir 1–6 moteris iš 100 000 iki tol sveikais save laikiusių asmenų. Antrinis SP (atsiradęs kaip kitos plaučių ligos išdava) būna maždaug 26 ligoniams iš 100 000 asmenų, sergančių lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), ir 2–6 proc. ligonių, užsikrėtusių žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV). Kai plyštant plaučio pūslei į pleuros ertmę patenka ir kraujo, liga vadinama spontaniniu hemopneumotoraksu.

Klasifikacija. Pirminiu vadinamas spontaninis pneumotoraksas, kuris ištinka iki tol plaučių liga nesirgusį žmogų, antriniu – spontaninis pneumotoraksas, atsiradęs asmeniui, sergančiam kita plaučių liga. Atskirai išskiriamas su mėnesinėmis susijęs spontaninis pneumotoraksas, dar kitaip vadinamas katamenialiniu pneumotoraksu. Katamenialinis pneumotoraksas paprastai išsivysto praėjus 24–72 val. nuo menstruacijų pradžios. Jis sudaro 3–6 proc. visų SP ir 25–33 proc. visų reproduktyvaus amžiaus moterų spontaninio pneumotorakso atvejų.

Etiologija ir patogenezė. Pirminio SP etiologija nežinoma. Antrinis SP dažniausiai atsiranda sergant LOPL, absceduojančia pneumonija, tuberkulioze, cistine fibroze, limfangiolejomiomatoze, Langerhanso ląstelių histiocitoze, granulomatoze su poliangitu, užsikrėtus ŽIV (ypač sergant pneumocistine pneumonija), ištikus sunkiam bronchinės astmos priepuoliui, rečiau – sergant idiopatine plaučių fibroze, sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, sarkoidoze, plaučių vėžiu, sarkoma. Dažnos spontaninio hemopneumotorakso priežastys – plaučių neoplazinės, infekcinės ir kraujagyslių ligos. Pirminio spontaninio pneumotorakso etiologija ir patogenezė tiksliai nežinoma. Manoma, kad svarbiausias pirminio SP rizikos veiksnys yra rūkymas ir jo sukeltas smulkiųjų kvėpavimo takų uždegimas bei obstrukcija – bronchiolitas. Distalinių kvėpavimo takų obstrukcija sukelia emfizeminius plaučių pokyčius – subpleurines plaučių audinio pūsleles ir plaučių-pleuros poras, kurioms plyšus ištinka pneumotoraksas. Pirminis SP per gyvenimą ištinka maždaug 12 proc. rūkančių ir tik 0,1 proc. nerūkančių vyrų. Sunkus fizinis darbas nėra pirminio SP rizikos veiksnys. Su mėnesinėmis susijusio SP morfologinis pagrindas yra ektopinių endometriozės židinių atsiradimas visceralinėje pleuroje ar diafragmoje. Mėnesinių ciklo pradžioje jiems pradėjus irti, atsiranda defektų diafragmoje ar (ir) visceralinėje pleuroje. Oras iš plaučio ar pilvaplėvės ertmės, kur jis patenka per moters lytinius takus, įsiurbiamas į pleuros ertmę (nes slėgis pleuros ertmėje yra neigiamas). Paprastai katamenialinio pneumotorakso apimtis būna nedidelė, tačiau jam būdingi recidyvai.

Klinikiniai simptomai. Pirminis spontaninis pneumotoraksas dažniausiai ištinka žmogų, esantį ramybės būsenos arba po ką tik buvusio fizinio krūvio. Paprastai serga jauni aukšti asteninio kūno sudėjimo asmenys. Įprasti klinikiniai simptomai (krūtinės skausmas ir dusulys) yra nestiprūs, savaime praeina per 24 valandas. Antrinio spontaninio pneumotorakso klinikiniai simptomai dažniausiai esti labiau akivaizdūs, nes jau sergama lėtine plaučių liga. Įvykus antrinio SP recidyvui, ligonių būklė dažniausiai būna labai sunki. Jei oro pleuros ertmėje susikaupia nedaug, krūtinės ląstos apžiūros, perkusijos ir palpacijos duomenys gali būti normalūs. Pleuros ertmėje susikaupus daugiau oro, nustatoma tachipnėja, tachikardija, matyti sumažėjęs pažeistos krūtinės ląstos pusės slankumas, sustiprėjęs perkusinis garsas („dėžės garsas“), negirdimas pažeisto plaučio alsavimas. Kai, susidarius ventiliniam mechanizmui, ištinka spaudžiantis (įtampos) pneumotoraksas, ligonio būklė blogėja labai greitai. Jam būdinga hipotenzija, tachipnėja, tachikardija, greitai pereinanti į bradikardiją, cianozė, prakaitavimas. Negydomas įtampos pneumotoraksas greitai baigiasi ligonio mirtimi.

Diagnostika. Pneumotoraksas įtariamas remiantis klinikiniais simptomais, o patvirtinamas atlikus krūtinės ląstos rentgenografiją ar kompiuterinę tomografiją: rentgenologiškai nustatomas pleuros ertmėje susikaupęs oras ir plaučio kolapsas. Nesutariama dėl terminų „mažai“ ir „daug“ oro pleuros ertmėje. Įvairių autorių duomenimis, „daug“ oro pleuros ertmėje („didelės apimties pneumotoraksas“) yra tada, kai oro esti didesniu kaip 3 cm atstumu nuo plaučio viršūnės ir (ar) „oro juosta“ yra platesnė kaip 2 cm (visceralinė pleura per 2 cm nutolusi nuo parietalinės) arba oras apgaubia visą plautį (plautis neliečia krūtinės ląstos sienos). „Mažos apimties pneumotoraksas“ yra tada, kai „oro juosta“ plautį nuo krūtinės ląstos sienos atskiria neištisai. Kai yra hemopneumotoraksas, atliekant rentgeninį tyrimą pleuros ertmėje matyti oro ir horizontalus skysčio paviršius. Prisimintina, kad apie 10 proc. visų hemopneumotorakso atvejų pirmosiose krūtinės ląstos rentgenogramose matyti tik oro pleuros ertmėje, o skysčio (kraujo) susikaupia vėliau.

Gydymas. Spontaninio pneumotorakso gydymo esmė – oro iš pleuros ertmės pašalinimas ir sąlygų plaučio išsiskleidimui sudarymas bei recidyvų profilaktika (priemonių, užkertančių kelią pakartotiniam plaučio kolapsui, panaudojimas). Pirminio ir antrinio pneumotorakso gydymas skiriasi. Pirmasis pirminio SP epizodas gali būti sėkmingai išgydomas atliekant pleuros ertmės punkciją (specialiu punkcijos rinkiniu, kuriame yra plonas aspiracinis kateteris), kai oras iš pleuros ertmės yra aspiruojamas. Jei oro pleuros ertmėje yra daug ar aspiracija buvo nesėkminga, indikuotinas plauros ertmės drenavimas. Kai oro pleuros ertmėje nedaug, o ligonio būklė nėra sunki, pleuros ertmės punkcija ar drenavimas neatliekami. Ligonio kvėpavimas ir hemodinamika reguliairiai stebima, o po 12–24 val. pakartojamas krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas. Jei oro pleuros ertmėje nepadaugėjo, pleuros ertmė nedrenuojama. Oras iš pleuros ertmės rezorbuojasi savaime – po 1,25–1,8 proc. hemitorakso tūrio per parą, skriant papildomai deguonies – dar greičiau. Pleuros ertmėje susikaupus daug oro, tarpuplautis pasislenka ir (ar) ligonis jaučia oro stygių, pleuros ertmė drenuojama. Įvykus pirmajam SP epizodui, gydymo recidyvams išvengti rekomenduojama neskirti, nes daugiau kaip pusei nerūkančių asmenų recidyvo nebūna. To- kiu atveju apsiribojama tik pleuros ertmės punkcija, drenavimu arba vien konservatyviuoju gydymu. Kai yra spaudžiantis pneumotoraksas, pleuros ertmė turi būti nedelsiant drenuojama Bülau metodu (panaudojant povandeninio pleuros ertmės drenavimo sistemą) ir skiriama deguonies. Nesant galimybių skubiai drenuoti pleuros ertmę, spaudžiantį pneumotoraksą būtina paversti atviru. Antrame arba trečiame tarpšonkauliniame tarpe, ties vidurine raktikaulio linija, į pleuros ertmę įdurti didelio skersmens adatą. Po to, tik atsiradus galimybei, pleuros ertmė būtinai turi būti drenuojama. Spontaninis hemopneumotoraksas pašalinamas drenuojant pleuros ertmę Bülau metodu. Pleuros ertmėje esant krešulių, tenka atlikti vaizdo torakoskopiją arba torakotomiją. Įvykus antrajam SP epizodui (t. y. pirmajam recidyvui), rekomenduojama iš karto atlikti pleurektomiją arba pleurodezę. Jei hospitalizacijos momentu yra kvėpavimo nepakankamumo požymių, pleuros ertmę (prieš operaciją) būtina drenuoti. Pleurodezė yra pleuros ertmės obliteravimas, sukėlus parietalinės ir visceralinės pleuros uždegimą. Pleurodezę galima sukelti torakoskopijos metu įpurškiant sklerozuojančios (uždegimą sukeliančios) medžiagos (dažniausiai – talko) į pleuros ertmę, per ją drenuojantį dreną įpilant sklerozuojančios medžiagos ar atliekant mechaninę pleuros abraziją operacijos metu. Jauniems žmonėms (kurie sudaro daugumą spontaniniu pneumotoraksu sergančių ligonių) geriausias gydymo metodas yra torakoskopija ir parietalinė pleurektomija, nes išvengiama galimo nepalankaus talko poveikio organizmui. Operacijos metu taip pat pašalinamos plaučio cistos. Tačiau vien jų pašalinimas, jei neatliekama pleurektomija ar pleurodezė, nuo ligos recidyvo neapsaugo. Esant su menstruacijomis susijusiam pneumotoraksui, efektyvus tik operacinis gydymas, kurio metu rezekuojama endometriozės pažeista diafragmos ir plaučio sritis ir padaroma parietalinė pleurektomija.

Prognozė. Pleurektomija ar pleurodeze negydytas pirminis spontaninis pneumotoraksas dažniausiai pasikartoja. Po kiekvieno SP epizodo recidyvo tikimybė dar labiau padidėja. Pirmą kartą pirminis SP recidyvuoja maždaug 30 proc. atvejų, antrą kartą – apie 60 proc., o trečią kartą – apie 80 proc. atvejų. Recidyvas paprastai pasireiškia per pirmuosius dvejus metus po pirmojo pneumotorakso epizodo. Pleurodeze negydytas antrinis SP recidyvuoja maždaug 40 proc. ligonių, sergančių LOPL, ir 60 proc. – sergančių cistine fibroze. 

 

Klinikinė pulmonologija, ketvirtasis papildytas leidimas / parengta vadovaujant Edvardui Danilai

Vilnius: UAB „Vaistų žinios“, 2015 m. – 989 p.

Mūsų draugai